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外科急腹症临床诊治电大

收藏本文 2024-01-09 点赞:25384 浏览:118037 作者:网友投稿原创标记本站原创


人患外科急腹症多较凶险,因其全身各系统功能低,对疾病的反应性差。易造成临床误诊误治,又因其往往伴有心,肾,肺等重要器官疾病,更增加了手术治疗的危险性。人往往就诊时间晚,诊断不及时,疗效不够满意。因此,只有充分认识人的生理病理和临床表现特点,才能正确诊断,及时处理,提高疗效。术前应详细收集病史,不遗漏,体检需全面系统,时刻想到人的外科常见病和好发病,也要注意常见的伴随病。常规检查应包括胸透和心电图,生化全套及空腹血糖采用无损伤性检查,对繁杂或损伤性检查应慎重选择,手术应力求时间短,简单有效,作者本科自1992—2006年共收治外科急腹症228例,就临床诊治特点介绍如下:

1 临床资料

1.1 一般资料本组男性153例,女性75例,年龄最大82岁。发病至入院时间最短10小时,最长达10天。痊愈183例,好转26例,死亡19例,死亡率为8.33%。

1.2 病因与年龄分布关系,见附表。

附表病因与年龄分布

2 诊治体会

急腹症的特点是:(1)细胞免疫,体液免疫对外源性抗原产生抗体能力相减低,又容易产生自身抗体削弱了人抗病和耐受手术能力。(2)人对疼痛反应迟钝,症状轻隐蔽不典型,甚至发生穿孔。(3)人常伴有一种或多种慢性疾病,如慢性支气管炎,肺气肿,心血管病,糖尿病,贫血等。(4)修复能力差,(5)年龄越大,就诊率约低,发病至就诊时间越长,死亡率越高。
急性阑尾炎,由于阑尾组织呈生理老化,管腔狭窄,粘膜层菲薄血管为终末血管,一旦发炎极易引起穿孔。阑尾炎症状不典型,腹痛较轻,起始缓,往往仅有腹部不适,转移性腹痛不显著,全身症状也较轻,局限性右下腹痛,腹肌紧张及反跳痛较轻,甚至穿孔后也仅有1/3~1/2病人有较明显的腹肌紧张和反跳痛。阑尾炎发病到就诊晚,就诊到入院晚,入院到手术晚,造成发生穿孔者多。因此,早期入院,早期确诊,早期手术是治疗性阑尾炎的关键。不论属于哪一病理类型,诊断一旦明确,均应采取手术。本组68例均经手术切除阑尾,穿孔者需放引流,疗效满意,无1例死亡。
人溃疡病多有长期的溃疡病史,穿孔前往往有溃疡病加重的临床表现。一旦穿孔直径往往在0.5CM以上,腹腔污染严重,加之,人多有动脉硬化,高血压,穿孔如并发出血很难自行止血,穿孔也不易自行愈合。人腹腔肌肉薄弱,皮下脂肪较多,机体反应迟钝,溃疡穿孔后腹痛,腹肌紧张,触痛等腹膜刺激征不突出,所表现的范围、程度也往往与实际病变不完全一致,所以需要借助其他手段来帮助诊断。(1)耐心的腹部听诊是简单可靠的方法之一,连续腹部听诊1分钟以上而无肠鸣音,说明腹膜炎症明显。(2)腹腔穿刺尤其重要,操作者应注意穿刺角度、深度及方向,应多个象限重复穿刺或改变体位来提高阳性率,多次腹刺阴性也不能否认溃疡病穿孔的诊断,必须进行综合分析判断,以免漏诊。(3)70%~80%腹透或拍片膈下有游离气体,但不要让腹腔有无游离气体干扰了及时的诊断。溃疡病穿孔是手术治疗的绝对适应症,必须早期诊断,早期手术,术式选择根据情况而定。作者认为:(1)病程已多年。一般情况好,无明显腹膜炎,可做修补

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后胃大部分切除。(2)腹腔污染严重,一般情况差,病史短的穿孔,可采取穿孔修补术。(3)巨大溃疡穿孔,修补有张力或同时伴有大出血者,应做胃大部分切除。本组53例均行手术,其中十二指肠溃疡穿孔27例,窦部穿孔5例,胃小弯穿孔7例,溃疡恶变或癌性穿孔13例。穿孔修补18例,胃大部分切除35例,死亡4例,主要是就诊时间太晚,手术离穿孔时太长,腹腔感染严重有关。
急性胆囊炎是一种严重疾病,手术时间及术式选择与治疗效果有密切关系。应争取在休克发生前,积极早期手术。因为(1)反应差疼痛较轻,临床表现与病理改变往往不平行。(2)急性胆囊炎大多数属溃疡或蜂窝组织炎型,易穿孔,导致胆汁性腹膜炎。(3)本身不是手术禁忌证,大多数能耐受胆囊手术。(4)早期手术操作较为容易,易分离,出血少。(5)早期手术避免穿孔,如病人已发生休克,尤其是已合并AOSC时,更应积极的抗休克,不论休克是否好转,均应当机立断的进行急诊手术。胆囊切除术是首选术式,胆囊造瘘术仅适合于:病情十分严重,不能继续耐受手术者。(2)胆道解剖不清,有引起出血或胆总管损伤者。(3)不能耐受全麻者。急性胆囊炎大多数并发胆总管和肝内外胆管结石,及时有效的做胆囊切除+胆总管引流术,效果比较满意。本组43例中单纯做胆囊造瘘术5例,单纯做胆囊切除术14例,胆囊切除+胆总管引流术18例,胆囊造瘘+胆总管引流术6例。本组死亡8例,主要是发病至就诊时间太长,并发AOSC所致。
人长因消化功能紊乱导致腹胀、便秘、腹部不适,加之人对疼痛的敏感性差,以致发生肠梗阻而不被注意,因而就诊时间较迟,有时接诊医师也易忽略,延误诊断。消化道肿瘤是肠梗阻的常见原因之一,例如结肠或直肠肿瘤,早期的粘液血便常被忽略,以致内科治疗多时之后,逐渐出现慢性肠梗阻或完全性肠梗阻,剖腹术时才被发现。因此,对肠梗阻不要忘记直肠指诊。机体反应低,有时自觉症状及局部体征很不典型,病情轻重常与临床表现不符合,完全性肠梗阻可以没有明显的腹痛,呕吐及肠蠕动增强,有时较窄性肠梗阻,肠坏死,穿孔引起腹膜炎而没有明显的腹膜刺激证。因此对肠梗阻的诊断,首先要提高警惕,仔细询问病史,重视局部表现的特点,有腹部手术史,即要考虑为粘连性肠梗阻,又要注意是否为较窄性肠梗阻。局部症状,全身表现及腹部的X线摄片三者综合分析对诊断有重大意义。掌握手术探查指证,凡是明确诊断为较窄性肠梗阻,不管有无肠坏死,必须立刻手术,疑为较窄性者也应偏重于早期积极手术,以免延误。只要明确诊断为肠梗阻,应在治疗中密切观察,做好充分的术前准备,腹腔穿刺如获得血性液体,不宜等待。本组28例中,粘连性肠梗阻8例,肠套叠2例,死亡4例,主要是就诊时间太迟,发生较窄性肠梗阻,肠坏死,感染性休克所致。
嵌顿疝诊断不难确定,但人外环弹性差,疝囊颈纤维缩窄环及腹肌老化,血管弹性差,产生肠坏死者多见。故早期就诊,早期手术是关键。手术中,先切开疝囊,吸尽渗液,防止流入腹腔引起感染,然后向外上方切开疝环,用手固定肠内容物,解除压迫,防止肠襻缩回腹腔,判断肠管生肌后回纳入腹腔,剥离疝囊至颈部,4号丝线荷包缝合,用7号丝线修补腹横筋膜,重建内环口,整个过程不需游离精索,损伤小、修补可靠、无复发。本组36例中,有12例发生肠坏死,行肠切除吻合术,3例死亡,主要是嵌顿时间太长,肠坏死并发感染性休克所致。
总之,我们应当努力提高就诊时间,提高确诊率,正确处理,及时手术,这是预防急腹症死亡的关键。

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