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[摘要] 目的 探讨中西医结合分阶段治疗Pilon骨折的临床效果。方法 回顾性分析57例闭合pilon骨折患者的临床资料和随访结果，按是否接受中药治疗将其分为治疗组28例和对照组29例，两组患者入院后均给予跟骨牵引，择期行分期手术治疗。治疗组在治疗过程中加用中药治疗，对照组无中药治疗，比较两组的疗效。结果 治疗组和对照组两次手术间隔时间分别为（10.5±3.6） d、（13.2±2.8） d，骨折愈合时间分别为（22.8±3.5） d、（25.4±9.9） d，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 中西医结合分阶段治疗Pilon骨折疗效确切，较之单纯西医治疗有优势。
[关键词] 中西医结合；分阶段治疗；Pilon骨折
[] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0135-03
Pilon骨折由于波及胫骨远端关节面，是踝关节骨折中比较难处理的骨折。在AO分型的B3及C型骨折中，胫骨远端的负重关节面多为粉碎性骨折，且多可波及胫骨的干骺端。关节面的损伤要求骨折的解剖复位及早期活动，且理想的手术是在术前即预先考虑并避免术后骨折不愈合、畸形愈合及踝关节的创伤性关节炎，但是由于Pilon骨折为高能量损伤，多合并骨量丢失、皮肤肿胀、感染或坏死，故难以进行预想的修复手术，甚至手术会失败。
治疗Pilon骨折的治疗方法多种多样，目前多主张手术治疗。若采取内固定治疗，术后多会出现局部的骨坏死及周围软组织的进一步恶化，故部分学者引入了外固定架治疗Pilon骨折以避免内固定的相关并发症，但针道感染并无法完全避免，且会引发其他并发症，如治疗周期长，不愈合、畸形愈合的发生率提高等，但研究结果报道并不一致[2-3]，其原因可能是混合纳入了开放及闭合的Pilon骨折患者。
虽然国内外均有分阶段治疗Pilon骨折的报道[4-5]，但尚无中西医结合分阶段治疗的研究，故本院在治疗过程中加入中医治疗，充分利用祖国医药对骨折愈合的优势，缩短骨折愈合时间，提高临床疗效。本研究对本院57例闭合Pilon骨折患者进行回顾性分析，现报道如下。
1.4.1 治疗组 一期手术行腓骨切开复位内固定，胫骨行闭合复位外固定架治疗。①腓骨骨折采用动力加压钢板或1/3管型钢板固定，注意切口位置，按7 cm原则预留胫骨切口皮肤间隙。原则上骨折端两侧各不要超过3枚螺钉，若远端骨折块较小或较粉碎，两侧各不要超过2枚螺钉。②胫骨骨折采用Orthofix单边外固定架于胫骨内侧固定，首先利用位置模板确定距骨顶，在C臂机下，确定模板臂与胫骨平行时打入克氏针固定。通过模板两侧孔向跟骨及距骨打入克氏针，下确定位置。套筒更换克氏针及胫骨近端打入2枚Schanz钉后，安装外固定架。通过撑开外固定架来恢复胫骨长度，保证外固定架的活动轴心与踝关节的旋转轴心一致。③在一期手术后，患者即出院观察软组织消肿情况，门诊随访，一般为7～14 d，期间采用自拟骨科1号方以活血化瘀，消肿止痛。一旦肿胀消退，皮肤出现皱纹，即可进行二期手术。方剂组成：桃仁9 g，红花9 g，当归15 g，白芍10 g，川芎8 g，大黄10 g，乳香6 g，没药6 g，川楝子15 g，透骨草15 g，1剂/d，水煎分早晚2次服。7剂为1个疗程，连续1～2个疗程。 ④胫骨二期行切开复位内固定术，采用锁定加压钢板（lock compression plate， LCP）固定。入路采用胫前内侧切口，进入关节后遵循R■edi[6]提出的经典手术方法，先按照距骨关节面为模板重建胫骨关节面，以克氏针做临时固定，恢复关节面平整，避免出现台阶。然后以松质骨填充关节面复位后遗留的空腔，必要时采用自体髂骨植骨。最后在维持复位条件下，以LCP进行固定。⑤术后常规换药，抗生素治疗3～5 d，同时采用中药治疗，采用自拟骨科2号方以理气活血，补益肝肾。方剂组成：当归尾12 g，赤芍10 g，白芍10 g，红花6 g，地鳖虫6 g，骨碎补12 g，续断12 g，熟地黄 15 g，牛膝12 g，1剂/d，水煎分早晚2次服。7剂为1个疗程，连续1～2个疗程。
1.5.1 X线片 以复查X线片观察骨折愈合情况，并记录愈合时间。延迟愈合和不愈合的时间定义为术后8个月和11个月骨折端仍未愈合[7]。
[10] Dunbar RP，Barei DP，Kubiak EN，et al.Early limited internal fixation of diaphyseal extensions in select Pilon fractures：upgrading AO/OTA type C fractures to AO/OTA type B[J].J Orthop Trauma，2008，22（6）：426-429.
[11] Tang X，Tang PF，Wang MY，et al.Pilon fractures：a new classification and therapeutic strategies[J].Chin Med J（Engl），2012，125（14）：2487-2492.
[12] Sirkin M，Sanders R，DiPasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2004，18（8 suppl）：S32-S38.
[13] 王寿春，相元明，于旺吉.消肿止痛汤治疗骨折的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2004，13（6）：786-787.
[14] 王功国，尹世昌，汉吉健，等.消肿止痛纱治疗胫腓骨骨折所致肿胀疼痛的临床研究[J].2013，8（2）：168-170.
[15] 周重建，王绪辉，朱显华，等.益气化瘀剂在骨折愈合中的生化和病理观察[J].中国中医骨伤科杂志，1989，5（3）：7-10.
[16] 林燕萍，王和鸣，陈奕权.煅狗骨对实验性骨折愈合作用的组织学和组织化学研究[J].中国中医骨伤科杂志，1991，17（6）：4-9.
[17] 李秀梅，任长胜.中药促进骨折愈合机制的研究进展[J].内蒙古中医药，2012，31（1）：102-104.
[18] 赖建章.补阳还五汤对兔骨折骨痂成分和生物力学性能的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2011，9（4）：32-33.
（收稿日期：2013-05-16 本文编辑：许俊琴）
[关键词] 中西医结合；分阶段治疗；Pilon骨折
[] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0135-03
Pilon骨折由于波及胫骨远端关节面，是踝关节骨折中比较难处理的骨折。在AO分型的B3及C型骨折中，胫骨远端的负重关节面多为粉碎性骨折，且多可波及胫骨的干骺端。关节面的损伤要求骨折的解剖复位及早期活动，且理想的手术是在术前即预先考虑并避免术后骨折不愈合、畸形愈合及踝关节的创伤性关节炎，但是由于Pilon骨折为高能量损伤，多合并骨量丢失、皮肤肿胀、感染或坏死，故难以进行预想的修复手术，甚至手术会失败。
治疗Pilon骨折的治疗方法多种多样，目前多主张手术治疗。若采取内固定治疗，术后多会出现局部的骨坏死及周围软组织的进一步恶化，故部分学者引入了外固定架治疗Pilon骨折以避免内固定的相关并发症，但针道感染并无法完全避免，且会引发其他并发症，如治疗周期长，不愈合、畸形愈合的发生率提高等，但研究结果报道并不一致[2-3]，其原因可能是混合纳入了开放及闭合的Pilon骨折患者。
虽然国内外均有分阶段治疗Pilon骨折的报道[4-5]，但尚无中西医结合分阶段治疗的研究，故本院在治疗过程中加入中医治疗，充分利用祖国医药对骨折愈合的优势，缩短骨折愈合时间，提高临床疗效。本研究对本院57例闭合Pilon骨折患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2000年7月～2010年7月共诊治92例Pilon骨折，将符合标准的为57例分为两组，治疗组28例在治疗过程中加入中药治疗，对照组29例无中药治疗。两组患者在年龄、性别、体重指数、吸烟人数、骨折分型及AO软组织分度方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。1.2纳入标准
①年龄>18岁；②闭合性B3及C型Pilon骨折（AO分型）；③无筋膜间室综合征；④新鲜骨折；⑤合并腓骨骨折。1.3 排除标准
①全身多发伤；②患侧肢体有周围血管疾病或骨性关节炎；③AO软组织分度≥4；④病理性骨折；⑤合并糖尿病。1.4 治疗方法
两组患者入院后均给予跟骨牵引，重量为7～8 kg，择期行一期手术治疗。1.4.1 治疗组 一期手术行腓骨切开复位内固定，胫骨行闭合复位外固定架治疗。①腓骨骨折采用动力加压钢板或1/3管型钢板固定，注意切口位置，按7 cm原则预留胫骨切口皮肤间隙。原则上骨折端两侧各不要超过3枚螺钉，若远端骨折块较小或较粉碎，两侧各不要超过2枚螺钉。②胫骨骨折采用Orthofix单边外固定架于胫骨内侧固定，首先利用位置模板确定距骨顶，在C臂机下，确定模板臂与胫骨平行时打入克氏针固定。通过模板两侧孔向跟骨及距骨打入克氏针，下确定位置。套筒更换克氏针及胫骨近端打入2枚Schanz钉后，安装外固定架。通过撑开外固定架来恢复胫骨长度，保证外固定架的活动轴心与踝关节的旋转轴心一致。③在一期手术后，患者即出院观察软组织消肿情况，门诊随访，一般为7～14 d，期间采用自拟骨科1号方以活血化瘀，消肿止痛。一旦肿胀消退，皮肤出现皱纹，即可进行二期手术。方剂组成：桃仁9 g，红花9 g，当归15 g，白芍10 g，川芎8 g，大黄10 g，乳香6 g，没药6 g，川楝子15 g，透骨草15 g，1剂/d，水煎分早晚2次服。7剂为1个疗程，连续1～2个疗程。 ④胫骨二期行切开复位内固定术，采用锁定加压钢板（lock compression plate， LCP）固定。入路采用胫前内侧切口，进入关节后遵循R■edi[6]提出的经典手术方法，先按照距骨关节面为模板重建胫骨关节面，以克氏针做临时固定，恢复关节面平整，避免出现台阶。然后以松质骨填充关节面复位后遗留的空腔，必要时采用自体髂骨植骨。最后在维持复位条件下，以LCP进行固定。⑤术后常规换药，抗生素治疗3～5 d，同时采用中药治疗，采用自拟骨科2号方以理气活血，补益肝肾。方剂组成：当归尾12 g，赤芍10 g，白芍10 g，红花6 g，地鳖虫6 g，骨碎补12 g，续断12 g，熟地黄 15 g，牛膝12 g，1剂/d，水煎分早晚2次服。7剂为1个疗程，连续1～2个疗程。
1.4.2 对照组 分期手术方法与治疗组相同，无中药治疗。
1.5 评价标准
所有患者均随访至术后24个月，术后每个月均行X线片检查，观察骨折愈合情况，出现骨痂愈合后即开始部分负重及功能锻炼，骨折愈合后完全负重。骨折愈合后每隔3个月复查1次X线片，至术后24个月。1.5.1 X线片 以复查X线片观察骨折愈合情况，并记录愈合时间。延迟愈合和不愈合的时间定义为术后8个月和11个月骨折端仍未愈合[7]。
1.5.2 伤口感染 伤口周围出现红肿、脓性渗液等感染迹象。
1.5.3 踝关节功能 采用改良的Mazur踝关节评分系统[8]，100分为满分，>87分即评为优秀疗效。摘自：毕业论文标准格式www.udooo.com
[9] Chen SH，Wu PH，Lee YS.Long-term results of Pilon fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2011，127（1）：55-60.[10] Dunbar RP，Barei DP，Kubiak EN，et al.Early limited internal fixation of diaphyseal extensions in select Pilon fractures：upgrading AO/OTA type C fractures to AO/OTA type B[J].J Orthop Trauma，2008，22（6）：426-429.
[11] Tang X，Tang PF，Wang MY，et al.Pilon fractures：a new classification and therapeutic strategies[J].Chin Med J（Engl），2012，125（14）：2487-2492.
[12] Sirkin M，Sanders R，DiPasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2004，18（8 suppl）：S32-S38.
[13] 王寿春，相元明，于旺吉.消肿止痛汤治疗骨折的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2004，13（6）：786-787.
[14] 王功国，尹世昌，汉吉健，等.消肿止痛纱治疗胫腓骨骨折所致肿胀疼痛的临床研究[J].2013，8（2）：168-170.
[15] 周重建，王绪辉，朱显华，等.益气化瘀剂在骨折愈合中的生化和病理观察[J].中国中医骨伤科杂志，1989，5（3）：7-10.
[16] 林燕萍，王和鸣，陈奕权.煅狗骨对实验性骨折愈合作用的组织学和组织化学研究[J].中国中医骨伤科杂志，1991，17（6）：4-9.
[17] 李秀梅，任长胜.中药促进骨折愈合机制的研究进展[J].内蒙古中医药，2012，31（1）：102-104.
[18] 赖建章.补阳还五汤对兔骨折骨痂成分和生物力学性能的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2011，9（4）：32-33.
（收稿日期：2013-05-16 本文编辑：许俊琴）