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1008-1879（2012）10-0083-02
20%甘露醇注射液作为中国药典收录的国家基本药物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗青光眼等疾病的常用药、首选用药，在临床广泛应用。因其适用范围广泛，低廉，在基层医院应用很多，在其临床应用中存在一些误区，现将其在临床应用中的体会及误区总结如下。
1临床应用体会
1.1甘露醇的用量。使用20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10～20min内颅内压开始下降，0.5h可降到最低水平，可使颅内压降低50%-90%，约1h后颅内压开始回升，约4-8h回升到用药前水平。作为脱水剂其一般用量：125ml/次，每日3-4次。静滴速度以10-15ml/min为宜。
1.2甘露醇应用注意事项。静脉滴注过快，短时间内血容量剧增，可造成循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人尤应注意。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰、肺水肿者慎用，老年及心衰者可联合速尿应用，应用中注意水电解质的平衡。
1.3甘露醇静脉滴注要求。静脉滴注时，护士必须随时巡视，严密观察滴注速度和病情变化，对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用，若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。
1.4甘露醇静脉滴注应注意颅内压及临床颅内压简易判断方法。在甘露醇静脉滴注应注意颅内压的变化，临床颅内压简易判断方法：①急性颅内高压可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视水肿，视水肿一般在急性颅内高压3-4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现；②甘露醇应用后10-15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预；③下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理；④患者头痛等症状用药前后变化不明显，应考虑其他原因所致；⑤血管性头痛静脉滴注甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。
2甘露醇的应用误区
2.1考虑颅内病变首选甘露醇。就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇静脉滴注。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明：颅内活动性出血者禁用（开颅手术除外）。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿、脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8h内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8h以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeek等临床研究及动物实验证明，甘露醇治疗急性脑梗死确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。
2.2不了解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kPa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时，也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果1。
2.3甘露醇用时过长。甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96h内即可见到肾脏损害，大量快速静脉滴注时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等2。
2.4甘露醇静脉滴注越快越好。甘露醇的输入速度以10～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。甘露醇不升高血糖，甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖
3甘露醇静脉滴注时的护理问题及措施
3.1神经科患者甘露醇使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可减轻和控制静脉炎症状，必要时更换部位进行静脉穿刺。
3.2输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可用普鲁卡因局部注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤；如处理不及时，超过24h多不能恢复；对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高、代谢加快、氧耗增加，可加重组织坏死。
3.3甘露醇引起急性肾功能衰竭发生率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规、肾功能，能及时发现肾功能损害。经维持水电解质平衡、联合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功能损害，可予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透析治疗，可改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。
参考文献
梁屹.甘露醇致肾损害74例分析.河北医药，2004，26：15
张鸿斌.甘露醇的临床应用进展.护理研究，2004，18：286
20%甘露醇注射液作为中国药典收录的国家基本药物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗青光眼等疾病的常用药、首选用药，在临床广泛应用。因其适用范围广泛，低廉，在基层医院应用很多，在其临床应用中存在一些误区，现将其在临床应用中的体会及误区总结如下。
1临床应用体会
1.1甘露醇的用量。使用20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10～20min内颅内压开始下降，0.5h可降到最低水平，可使颅内压降低50%-90%，约1h后颅内压开始回升，约4-8h回升到用药前水平。作为脱水剂其一般用量：125ml/次，每日3-4次。静滴速度以10-15ml/min为宜。
1.2甘露醇应用注意事项。静脉滴注过快，短时间内血容量剧增，可造成循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人尤应注意。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰、肺水肿者慎用，老年及心衰者可联合速尿应用，应用中注意水电解质的平衡。
1.3甘露醇静脉滴注要求。静脉滴注时，护士必须随时巡视，严密观察滴注速度和病情变化，对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用，若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。
1.4甘露醇静脉滴注应注意颅内压及临床颅内压简易判断方法。在甘露醇静脉滴注应注意颅内压的变化，临床颅内压简易判断方法：①急性颅内高压可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视水肿，视水肿一般在急性颅内高压3-4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现；②甘露醇应用后10-15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预；③下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理；④患者头痛等症状用药前后变化不明显，应考虑其他原因所致；⑤血管性头痛静脉滴注甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。
2甘露醇的应用误区
2.1考虑颅内病变首选甘露醇。就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇静脉滴注。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明：颅内活动性出血者禁用（开颅手术除外）。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿、脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8h内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8h以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeek等临床研究及动物实验证明，甘露醇治疗急性脑梗死确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。
2.2不了解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kPa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时，也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果1。
2.3甘露醇用时过长。甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96h内即可见到肾脏损害，大量快速静脉滴注时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等2。
2.4甘露醇静脉滴注越快越好。甘露醇的输入速度以10～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。甘露醇不升高血糖，甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖
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增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。3甘露醇静脉滴注时的护理问题及措施
3.1神经科患者甘露醇使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可减轻和控制静脉炎症状，必要时更换部位进行静脉穿刺。
3.2输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可用普鲁卡因局部注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤；如处理不及时，超过24h多不能恢复；对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高、代谢加快、氧耗增加，可加重组织坏死。
3.3甘露醇引起急性肾功能衰竭发生率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规、肾功能，能及时发现肾功能损害。经维持水电解质平衡、联合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功能损害，可予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透析治疗，可改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。
参考文献
梁屹.甘露醇致肾损害74例分析.河北医药，2004，26：15
张鸿斌.甘露醇的临床应用进展.护理研究，2004，18：286