重症护理记录用药记录常见缺陷原因与解决对策站

1672－3783(2012)07－0400－01
【摘要】：目的：对重症护理用药记录常见缺陷的原因及解决办法进行讨论。方法：结合从我院2010年1月～2012年1月随机选择的400份护理记录，对常见缺陷及产生原因进行分析。结果：护理记录缺陷问题大多由护理人员的主观原因所导致，很少涉及护理技能因素。结论：应注意加强对护理人员的教育培训，帮助她们树立牢固的责任心，以便在提

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高重症护理记录质量的同时，为随后治疗与护理工作的高水平开展提供更多的保障。
【关键词】：护理记录；用药记录；常见缺陷；原因及应对
重症护理记录对于那些病情危重或刚刚经历大手术需要严密监测的患者具有重要的意义，护理记录中的内容主要包括病情变化情况、所采取的治疗和护理措施、药物的使用情况等。不过在病例抽查中我们经常可以发现，因危重患者病情变化较快，所使用的药物种类繁多，重症护理记录中的药物使用情况大多存在着一些缺陷，给患者治疗工作的有效开展带来了一定程度的隐患，必须要采取措施加以改进和解决。
1资料与方法
采用随机抽查的方式，从我院2010年1月～2012年1月的重症护理记录中选择400份，从给药时间、液体输入、滴速记录、配伍禁忌、实际用量、不良反应等方面对其内容的完整性、真实性和客观性进行检查和统计。
2结果

2.1给药时间

因药物的半衰期、药理作用存在差异，所以护理人员必须要遵循医嘱给药，以便为疗效提供保障。但是在检查过程中我们发现，医嘱与记录之间却存在着冲突现象，例如甘露醇250ml Q8h静点，仅记录为“6:00AM给药一次，13:00PM给药一次”，并没有对提前给药的原因进行说明；在某医嘱中，抗生素为Q12h，但是护理人员为了避免再次穿刺，在输完其它液体后给予抗生素组，此时尚未到给药时间；某妊高症患者，心痛定10mg每日三次口服，夜班护理记录中为“患者血压稳定，暂不给予心痛定”，并没有对此举是否经过医生批准进行说明。

2.2液体输入

护理人员在进行静脉输液的过程中，应在设定滴速后进行随时观察，以做到及时调节。不过在实际操作的过程中，很多护士对于滴速的控制仅凭经验进行，巡视检查也比较随意，输液管路打折、受压问题时有发生，最终导致护理记录中的滴速与实际滴速存在差异。例如某患者于11:00AM采用静脉滴注的方式输入复方氨基酸500ml，输入速度为每分钟40滴，所使用的输液器规格为20滴=1±0.1ml，但是在护理记录中，下一组液体的更换时间竟然为17:00PM。

2.3滴速记录

滴速直接决定着药物在单位时间内进入患者体内的计量，对药物的疗效有着至关重要的影响，另外，部分药物如果滴入速度过快，还会产生不良反应。根据本次调查的结果，护理记录中涉及呼吸兴奋剂、多巴胺、垂体后叶素等药物时，仅对名称、用法、剂量、更换时间进行了记录，并未涉及滴速问题。

2.4配伍禁忌

在实际工作中，患者所使用的药物种类与方式是由医生决定，由护士执行，用药计划中的各组药物间几乎不会出现配伍禁忌问题，但是因为护士对用药计划的执行是连续的，因此存在着出现配伍禁忌的可能性。例如，在对冠心病患者输入复方丹参液的过程中，碱10mg Q8h入壶，这两种药物间存在配伍禁忌，所以入壶前必须要使用葡萄糖溶液对输液管进行冲洗，以免产生沉淀、浑浊问题，但是在护理记录中并没有体现相关内容。

2.5实际用量

在患者的临床治疗中，有时需要建立两个液路，例如在对休克患者进行抢救时，除了要维持血管活性药物的静点外，还必须同时采取抗炎、扩容治疗，不过在护理记录中，仅对这两路液体的药物名称、时间、用法、剂量进行了记录，没有涉及穿刺部位，若出现外渗现象或药物调整需求，则无法从护理记录中获取所需信息。另外，在进行液体更换时，护理人员仅对更换原因、药物名称、时间、用法、剂量进行了记录，没有涉及实际用量问题。

2.6不良反应

在患者的疾病因药物的使用而得到改善时，往往需要承受一定的副作用，由于重症患者病情复杂，合并用药次数相对较多，进而导致药物不良反应的发生几率显著上升。所以，护理人员在患者的用药过程中应注意加强对患者的观察和监测，不过在护理记录中，我们发现大部分护士仅记录了药物名称、时间、方法和剂量，并没有对疗效尤其是副作用进行连续性的观察和记录。
3讨论
上述问题的存在不仅降低了重症护理工作的规范性，同时也影响了下一步治疗工作的有效开展，必须要采取措施加以解决。

3.1进行护理记录书写培训

院方应定期组织护理人员参与护理文件书写规范的培训、讲座，并对学习结果进行考核，使每一位护理工作者都能够清楚的了解和掌握护理文件的书写标准，严格按照相关要求完成此项操作。同时，院方也应构建院内制度，对护理记录的真实性、准确性、客观性、完整性和及时性提出明确要求，并将护理记录质量纳入个人考核的范畴内，以提升护理人员对此项工作的重视程度。

3.2采取PDCA循环质量管理措施

所谓PDCA循环质量管理，就是一种通过计划、实施、检查、处理四个步骤来实现质量全面管理的方法，应用到护理记录的管理工作中，就是医院的护理部每季度对出院病案进行抽查，每个月对科室运行病历进行抽查，随后将检查过程中发现的问题以实名制的方式反馈给科室，要求其加以改进；护理部负责对改进工作质量进行检查；护士长在每日工作开始前对上一日的护理记录质量进行检查并签字确认；护理人员进行自我检查，协助护士长完成护理记录出科前的质量检查。

3.3向护理人员讲解必需的药理学知识

院方首先要鼓励护理人员掌握常用药物的用法、作用及副作用、配伍禁忌与注意事项等问题，使她们能够通过病例讨论和医护查房提高自身的临床思维能力，而非一味的被动执行医嘱。在晨会交班时，应将患者的用药情况作为一项重要内容，主管医师负责讲解观察重点及用药原因等问题，护理人员负责说明不良反应、滴速等内容。

3.4树立牢固的责任意识

护理人员应在内心中树立牢固的责任意识，及时完成病房巡查任务，掌握药物的实时滴速、输入剂量、疗效及不良反应等情况，并将其全面反映在护理记录当中。在危重患者床头交班时，护理人员应重点注意以上内容的交接，以便为下一步护理工作的高水平开展提供保障。