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腹主动脉瘤破裂是血管外科最凶险的疾病之一，早期诊断困难，具有典型症状的患者只有50%，初诊误诊率达25%。围手术期病死率始终居高不下，平均约54%，包括不治而亡者， 总病死率达80%～90%［1-2］，Mureebe等［3］报告开腹手术治疗1个月内病死率34.7%～50.5%，腔内治疗病死率也达29.9%。笔者检索万方数据网，自1998年至2010年国内文献共报告腹主动脉瘤破裂急诊行开腹手术治疗288例，急诊腔内治疗9例，围手术期死亡100例，病死率33.7%。厦门大学附属第一医院自2003年2月至2012年4月收治的腹主动脉瘤破裂患者16例，现分析报道如下。
2 结果
16例患者，拒绝手术4例均于24 h内死亡。紧急手术12例，存活9例，存活者最高年龄为90岁。术中打开腹腔时因大出血死亡1例，术后出现多器官功能衰竭死亡2例，术后出现肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 3例，出现急性肾衰竭1例，经应用呼吸机辅助、床边连续肾脏替代疗法（CRRT）等治疗后痊愈出院。
3 讨论
3.
腹主动脉瘤的腔内治疗越来越广泛，随着技术和支架材料改进，应用腔内技术成功治疗腹主动脉瘤破裂的报道越来越多，腔内治疗能降低患者病死率和缩短住院时间，近期疗效优于开腹手术［6-7］。但对人员与设备的要求条件高，且受动脉瘤瘤颈长度、角度因素影响，而腹主动脉瘤破裂患者病情危急、进展快，这些因素制约了腔内治疗的广泛开展。
紧急的外科手术治疗是最常用和有效的治疗方法。确诊腹主动脉瘤破裂的患者，应快速建立静脉通道，行中心静脉穿刺置管，快速输液、输血、进行液体复苏，以维持患者循环稳定，保证重要器官灌注，但不宜过量补液，以免加重心肺负担；要防止过度输液致血压过高使腹主动脉瘤破入腹腔加重出血，一般要求维持收缩压约90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术前还应充足备血，并争取能行自体血回输。术中快速阻断动脉瘤瘤颈以控制出血是手术成功的关键。根据术中情况，选用不同的阻断主动脉的方法：（1）经肾动脉下腹主动脉阻断。（2）经小网膜膈肌下腹主动脉阻断。本法易引起急性肾衰竭等并发症，应尽快分离肾动脉下瘤颈，把阻断钳移到肾动脉下。（3）经胸降主动脉阻断。（4）对于腹主动脉瘤破裂严重者，经破裂口或切开瘤腔逆行向上插入Fogarty导管或Foley导管，送至瘤颈上方，球囊内注入生理盐水来阻断近端血流是一种简单有效的方法。也可术前经股动脉、肱动脉插入球囊行主动脉阻断，同法可控制髂动脉的返流血［8-10］。瘤颈得到控制后，其他手术步骤同择期手术。
本组治疗体会如下：（1）争取早期快速诊断，尽可能缩短术前时间。近年来我科自备的彩超机为患者检查提供的更安全、快捷的条件。（2）适当的术前急救，积极补充血容量，维持患者循环稳定，但要防止过度输液。（3）全麻时应注意麻醉药物有扩张血管的作用，可先消毒铺巾再行麻醉诱导。（4） 采用自剑突到耻骨联合正中切口有利于快速进腹、显露和控制瘤颈。（5） 术中采用适当的方法快速阻断瘤颈，减少出血量，缩短低血压时间。绝大多数腹主动脉瘤破裂口在肾动脉开口以下，进腹后快速打开瘤颈处后腹膜，把左肾静脉和下腔静脉牵拉开，可在肾动脉下方分离出瘤颈并直接钳夹阻断。（6）术中注意保温，熟练的手术技巧和手术配合，并尽可能采用直型人工血管，以减少手术时间。（7）围手术期严密监测，及时发现并处理包括急性肾衰竭、ARDS、多器官功能不全等严重手术并发症。腹主动脉瘤破裂患者争取早期确诊，争分夺秒行紧急外科手术和术中快速阻断瘤颈控制出血是抢救成功的关键；但手术病死率仍高，而腹主动脉瘤择期手术病死率仅约为3%。所以，对无症状，但有破裂风险、有手术适应证者，应及时积极行腔内治疗或手术治疗，以避免发生破裂导致高病死率。
参考文献
［1］Frego M， Bianchera G， Angriman I， et al.Ruptured aneurys of the abdominal aortic：from the First Aid to the Operating Room［J］. Ann Ital Chir，2007，78（4）：277-281.
［2］ 徐斌，周颖奇，何天霖，等. 多学科联合治疗破裂性腹主动脉瘤［J］. 中华急诊医学杂志，2003，7（8）：533-534.
［3］ Mureebe L， Egorova N， Giacovelli JK， et al. National trend in the repair of ruptured abdominal aortic aneurys［J］. J Vasc Surg， 2008，48（5）：1101-1107.
［4］ Maier A， Gee MW， Reeps C， et al. A comparision of diameter， wall stress， and rupture potentail index for abdominal aortic aneury rupture risk prediction［J］. Ann Biomed Eng，2010，38（10）：3124-3134.
［5］ Hope TA，Markl M， Wigstom L， et al.Fluid structure interaction in abdominal aortic aneurys and volunteers using four dimensional magnetic resonance velocity mapping［J］. J Magn Reson Imaging， 2007， 26（6）：1471-1479.
［6］ Azizzadeh A， Villa MA， Miller CC 3rd， et al. Endovascular aorticrepair of ruptured abdominal aortic aneurys：systematic literature review［J］. Cascular， 2008， 16（4）： 219-224.
［7］ Verhoeven EL，Kapma MR，Bos WT，et al.Mortality of ruptured abdominal aortic aneury with selective use of edovascular repair［J］. J Cardiovasc Surg（Torino），2009， 50（5）：587-593.
［8］ 杨轶，赵纪春，黄斌. 破裂性腹主动脉瘤的外科诊治及死因分析［J］. 现代预防医学，2008，35（9）：1953-1955.
［9］ 高菊，杜兴. 腹主动脉瘤破裂95例的抢救与手术配合［J］. 中国误诊学杂志， 2011，28（11）：7042-7043.
［10］种振岳，王默，高斌斌，等. 腹主动脉瘤破裂的外科急救：
（收稿日期：2012-09-23）
（本文编辑：邵菊芳）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-028
通信作者：苏旭，Email：suxu@sina.com
中华急诊医学杂志2013年3月第22卷第3期Chin J Emerg Med，March 2013，Vol.22，No.3
P308-P309
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，男13例，女3例；年龄52～90岁，平均65.6岁；病程2～48 h；11例合并高血压病；入院时全组患者神志清楚，均有腹痛或腰背部疼痛，13例可触及腹部搏动性肿物，12例有低血压，3例已出现明显休克表现，彩超或SCT提示腹主动脉瘤、伴破裂征象，瘤体直径5.5～9 cm；入院至手术开始时间1～6 h。1.2 治疗方法
4例患者拒绝手术行非手术治疗。12例患者入院后即行中心静脉穿刺置管、快速补液扩容、备血、输血、抗休克治疗，同时行紧急抢救手术。手术采用全麻，取剑突至耻骨联合正中切口，术中证实12例手术患者均为肾下型腹主动脉瘤破裂，均有腹膜后巨大血肿；3例伴有腹腔内大量游离积血，瘤颈长度1.0～3.0 cm，进腹后快速分离， 10例患者顺利游离出瘤颈，直接钳夹瘤颈行肾动脉下腹主动脉阻断。有2例患者因腹膜后血肿特别巨大，切开后腹膜分离瘤颈时出血明显，先行膈肌下腹主动脉阻断控制出血，待瘤颈分离毕，再把阻断钳移至肾动脉下方。阻断瘤颈后阻断双髂动脉，然后按择期手术方法行腹主动脉瘤切除+直型或Y型人工血管移植术。2 结果
16例患者，拒绝手术4例均于24 h内死亡。紧急手术12例，存活9例，存活者最高年龄为90岁。术中打开腹腔时因大出血死亡1例，术后出现多器官功能衰竭死亡2例，术后出现肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 3例，出现急性肾衰竭1例，经应用呼吸机辅助、床边连续肾脏替代疗法（CRRT）等治疗后痊愈出院。
3 讨论
3.1 腹主动脉瘤破裂的高危因素
腹主动脉瘤破裂主要危险因素包括瘤体最大直径、膨胀率、舒张压、非对称性、瘤内血栓、瘤壁硬度等，瘤体最大径与瘤体长度比值、最大瘤体截面积，是腹主动脉瘤破裂的重要指标，与破裂风险正相关。但最高瘤壁应力是腹主动脉瘤破裂的最佳预测指标，腹主动脉瘤体积增大时瘤壁应力增加，瘤壁强度降低，当瘤壁应力大于瘤壁强度时就会发生破裂［4-5］。目前普遍认为有下列情况时需要积极治疗：腹主动脉瘤直径＞5 cm时；瘤体直径增大，每半年增大＞0.5 cm；不论瘤体大小，有腹痛等症状。3.2 腹主动脉瘤破裂早期快速诊断
腹主动脉瘤破裂的早期快速诊断是抢救成功的先决条件，典型表现者具有突发剧烈的腹痛或腰背部疼痛、休克、腹部搏动性包块三联征，不需要再行其他辅助检查即可确诊，应及时行外科治疗；但有典型三联征患者仅约50%，且常因肥胖、腹壁紧张和低血压等因素存在，导致腹部搏动性包块不典型，初期误诊率高。可误诊为消化道穿孔、消化道出血、肠梗阻、胆囊炎、胰腺炎、肾绞痛，急性心梗等。临床上对血流动力学相对平稳的疑似病例，有必要行SCT、腹部彩超、心电图等检查，尤其SCT对选择腔内治疗是必须的。但应注意辅助检查仅能适应于全身状态稳定者，对状态不稳定的患者，不能为明确诊断而延误手术，应立即送入手术室抢救治疗。3.
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3 腔内治疗与手术治疗腹主动脉瘤的腔内治疗越来越广泛，随着技术和支架材料改进，应用腔内技术成功治疗腹主动脉瘤破裂的报道越来越多，腔内治疗能降低患者病死率和缩短住院时间，近期疗效优于开腹手术［6-7］。但对人员与设备的要求条件高，且受动脉瘤瘤颈长度、角度因素影响，而腹主动脉瘤破裂患者病情危急、进展快，这些因素制约了腔内治疗的广泛开展。
紧急的外科手术治疗是最常用和有效的治疗方法。确诊腹主动脉瘤破裂的患者，应快速建立静脉通道，行中心静脉穿刺置管，快速输液、输血、进行液体复苏，以维持患者循环稳定，保证重要器官灌注，但不宜过量补液，以免加重心肺负担；要防止过度输液致血压过高使腹主动脉瘤破入腹腔加重出血，一般要求维持收缩压约90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术前还应充足备血，并争取能行自体血回输。术中快速阻断动脉瘤瘤颈以控制出血是手术成功的关键。根据术中情况，选用不同的阻断主动脉的方法：（1）经肾动脉下腹主动脉阻断。（2）经小网膜膈肌下腹主动脉阻断。本法易引起急性肾衰竭等并发症，应尽快分离肾动脉下瘤颈，把阻断钳移到肾动脉下。（3）经胸降主动脉阻断。（4）对于腹主动脉瘤破裂严重者，经破裂口或切开瘤腔逆行向上插入Fogarty导管或Foley导管，送至瘤颈上方，球囊内注入生理盐水来阻断近端血流是一种简单有效的方法。也可术前经股动脉、肱动脉插入球囊行主动脉阻断，同法可控制髂动脉的返流血［8-10］。瘤颈得到控制后，其他手术步骤同择期手术。
本组治疗体会如下：（1）争取早期快速诊断，尽可能缩短术前时间。近年来我科自备的彩超机为患者检查提供的更安全、快捷的条件。（2）适当的术前急救，积极补充血容量，维持患者循环稳定，但要防止过度输液。（3）全麻时应注意麻醉药物有扩张血管的作用，可先消毒铺巾再行麻醉诱导。（4） 采用自剑突到耻骨联合正中切口有利于快速进腹、显露和控制瘤颈。（5） 术中采用适当的方法快速阻断瘤颈，减少出血量，缩短低血压时间。绝大多数腹主动脉瘤破裂口在肾动脉开口以下，进腹后快速打开瘤颈处后腹膜，把左肾静脉和下腔静脉牵拉开，可在肾动脉下方分离出瘤颈并直接钳夹阻断。（6）术中注意保温，熟练的手术技巧和手术配合，并尽可能采用直型人工血管，以减少手术时间。（7）围手术期严密监测，及时发现并处理包括急性肾衰竭、ARDS、多器官功能不全等严重手术并发症。腹主动脉瘤破裂患者争取早期确诊，争分夺秒行紧急外科手术和术中快速阻断瘤颈控制出血是抢救成功的关键；但手术病死率仍高，而腹主动脉瘤择期手术病死率仅约为3%。所以，对无症状，但有破裂风险、有手术适应证者，应及时积极行腔内治疗或手术治疗，以避免发生破裂导致高病死率。
参考文献
［1］Frego M， Bianchera G， Angriman I， et al.Ruptured aneurys of the abdominal aortic：from the First Aid to the Operating Room［J］. Ann Ital Chir，2007，78（4）：277-281.
［2］ 徐斌，周颖奇，何天霖，等. 多学科联合治疗破裂性腹主动脉瘤［J］. 中华急诊医学杂志，2003，7（8）：533-534.
［3］ Mureebe L， Egorova N， Giacovelli JK， et al. National trend in the repair of ruptured abdominal aortic aneurys［J］. J Vasc Surg， 2008，48（5）：1101-1107.
［4］ Maier A， Gee MW， Reeps C， et al. A comparision of diameter， wall stress， and rupture potentail index for abdominal aortic aneury rupture risk prediction［J］. Ann Biomed Eng，2010，38（10）：3124-3134.
［5］ Hope TA，Markl M， Wigstom L， et al.Fluid structure interaction in abdominal aortic aneurys and volunteers using four dimensional magnetic resonance velocity mapping［J］. J Magn Reson Imaging， 2007， 26（6）：1471-1479.
［6］ Azizzadeh A， Villa MA， Miller CC 3rd， et al. Endovascular aorticrepair of ruptured abdominal aortic aneurys：systematic literature review［J］. Cascular， 2008， 16（4）： 219-224.
［7］ Verhoeven EL，Kapma MR，Bos WT，et al.Mortality of ruptured abdominal aortic aneury with selective use of edovascular repair［J］. J Cardiovasc Surg（Torino），2009， 50（5）：587-593.
［8］ 杨轶，赵纪春，黄斌. 破裂性腹主动脉瘤的外科诊治及死因分析［J］. 现代预防医学，2008，35（9）：1953-1955.
［9］ 高菊，杜兴. 腹主动脉瘤破裂95例的抢救与手术配合［J］. 中国误诊学杂志， 2011，28（11）：7042-7043.
［10］种振岳，王默，高斌斌，等. 腹主动脉瘤破裂的外科急救：
摘自：毕业论文结论怎么写www.udooo.com
附19例报告 ［J］. 山东大学学报：医学版，2010，48（8）：111-116.（收稿日期：2012-09-23）
（本文编辑：邵菊芳）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-028
2.2013.03.020
作者单位：361003 福建省厦门，厦门大学附属第一医院血管肝胆胰外科通信作者：苏旭，Email：suxu@sina.com
中华急诊医学杂志2013年3月第22卷第3期Chin J Emerg Med，March 2013，Vol.22，No.3
P308-P309