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1672－3783(2012)07－0322－01
【关键词】手术室；风险管理; 防范措施
【Key words】 Operating rooms; Risk management ,precautionary measure
随着医疗环境的改变,外科无疑是医疗行业中最具“高科技、高风险、高难度”特征的专业。手术室作为外科手术的主要场所，风险无处不在，且后果严重［1］ ；因此，手术室风险管理是外科风险管理的重要组成部分。如何避免和及时发现、有效处理手术室护理过程中各类风险，已成为保证和提高护理质量管理，甚至是医院质量管理面临的重要课题［2］。下面就手术室护理风险的现状和风险管理进展进行综述。
以上3种因素中，人员因素、管理因素是最重要的因素，人员素质提高和规范化管理是风险管理的根本。
2.1 建立风险管理组织：成立手术室风险管理小组，由护士长、高级职称护师、高年资护士组成，成员必须精通业务、掌握专科护理质量标准和评价、熟悉护理风险管理组织流程。工作重点在制定工作程序、流程和质量标准，发现护理缺陷和漏洞，建立相关预案。如手术病人接送流程、特殊病人防护、意外事故应急、批量伤员救治、麻醉突发事件抢救等，提高护士风险预控能力。护理部建立质量跟踪系统，组织各种检查或留言本、征询医生意见、召开手术协调会等，实施全程（网络）监控，保证渠道畅通及信息反馈的及时。
2.2 健全科室护理风险管理制度：实时上报风险事件建立护理零缺陷管理制度，制定年度风险管理计划、专科培训考核计划；制定专科操作程序／流程及评价标准、常见风险防护预案和公众意见汇集制度等;如制定《关于器械物品清点有误的处理程序》《手术室停水停电的应急预案》《关于骨科内固定材料的管理规定》等,提升护士应急操作能力。落实“手术风险事件”上报制。
除常规对发生的差错、事故必须呈报外，更强调对护理缺点、问题、意外事件、投诉或纠纷等的实时呈报,其目的：一是得到职能部门技术帮助，制定更缜密的补救措施；二是为风险管理组织进行全院性的风险评估提供依据，寻找对策，杜绝类似事件。这起到了一个非常好的预警作用.
2.3 落实护理风险教育计划，提高风险意识：要制定切实可行的风险教育计划，定内容、定人员、定时间、定效果。教育护士不仅要正确认识当前工作中面临的风险，还要会预测随着时怎么发表展可能出现的新的风险，严谨慎独；工作中认真准确执行各项规章制度和操作规程，技术操作若无把握，切不可盲目行事，使护士从思想上提高风险意识，树立正确风险观。
2.4 强化护士素质教育，提高防风险“免疫力”临床实践表明，护士的素质和能力与护理差错、事故的发生率成正相关。抓好护士的素质教育，可以从根本上提高护士防范风险的“免疫力”。素质教育，要延续终身。要鼓励在职教育、自学为主，在自学过程中提倡自学内容与工作目标相结合、实践技能与岗位要求相结合、个人习惯与规范制度相结合；开展专业化培训，不断提高专科理论水平和临床工作能力；根据护士责任心、年资、能力、悟性与岗位要求实施分级培训；针对不同的专科，将人员进行分组，定期轮换，提高护士配合手术的能力；开展新项目，要预先组织学习有关新知识，制定有关管理制度或规定，保证新项目安全实施；结合风险苗头或案例，开展警示教育，防患于未然。
3 手术室的风险防范措施 ：由于手术室工作存在高风险，且随着医疗环境的不断改变,笔者结合自身临床工作实践，感觉需补充以下几项新的措施.
3.1 预防手术错误：为预防手术错误，我科在手术室总门前派一护士对病人进行“三问”“三查”，即“问人名、问病名、问手术名”“查病历、查身体、查［21］携物”，把好手术第一关。落实术前四级查对［7］（接送员、手术护士、麻醉医生和术者查对），在手术切皮前再由术者、麻醉医生、护士共同核对病人姓名和手术部位，把好手术安全关，近年来我院还推行了术前手术部位划线制和手术病人带手腕条制，这都有利的确保了手术安全进行。3.2 防止用错药物．所有手术前用药均由病房护士备好随同病人和病例一并带入,由两位手术医务人员仔细核对病例的医嘱后方可使用，确保万无一失.可给病人使用.
3.3 防止输错血: 从血库取血后，护士应立即回到指定手术间与麻醉医生严格按“三查八对”再次核对，不可拿着血液又兼顾其他工作或随手放下，这样既容易导致血袋污染又易造成血液破坏，甚至输错病人。血液加温，宜在手术间进行，不同输注对象的血液应分开加温，血液加温至34C左右为宜。
3.4 防止跌撞伤：接送车用前检查滑轮、卡钩、护栏等性能，定期清除车轮线头；运送途中推车人员站在病人头侧，有利于观察病情和保护肢体；遇路面障碍、坡、坎，应扶稳车身、减速；婴幼儿、语言不通、躁动或意识不清者，让亲属在手术等候厅陪护待麻醉医生就位后方送入手术间。接台手术病人要避免在走廊等待或麻醉，必要时应交代注意事项、使用保护床栏，并在看护视线范围。
3.5防止体位压伤 为全麻插管俯卧位病人翻身，头颈、胸腰部及下肢与脊柱同步移动，保持功能位，避免脊髓损伤。侧卧位手术时固定髂棘，避免约束髋部致股骨头移位，造成股骨头无菌性坏死［8］。在摆放俯卧位时可采用马蹄形头托（啫喱垫），预防面部压伤，摆放截石位时以小腿腓肠肌承重，避免神经损伤；若固定膝部、腕踝部时，则缝制套筒状约束带，不可环行缠绕膝部，以免腓总神经损伤。
3.6 防止皮肤损伤 电刀负极板尽量靠近手术区，与身体纵轴垂直，避免高频电流集中、产生密集热引起灼伤；电流回路应避开金属（如监护电极、心脏起博器或金属植入物）的部位，以免造成电流旁路烧伤；金属负极板不易与皮肤紧密接触不宜使用，也不重复使用一次性负极板［9］；调整体位、仪器报警或切割效果差时，应及时检查，不可随意增大切割功率；经颈、胸部手术电刀笔与面罩近距离时，可改鼻导管给氧或调整流量；切割过程笔头不要碰触纱布，以免助燃。婴幼儿皮肤稚嫩，皮肤消毒后，床单多被浸湿，要更换床单或加铺布垫，防止术中残留消毒液渗透皮肤诱发损伤；小儿使用驱血带，其袖带应用绒面束缚，以防加压后造成点式压伤；同时在袖带边缘内衬纱条，阻挡因抬手导致的消毒液返流，消毒完毕取去。
3.7 防止标本遗失术中取下的标本需经医生确认是否留取，不可自行处理或丢弃；体积较小的标本要作标记（如丝线结扎或钳夹）；小块标本术中将其放入小瓶内，防止丢失；若有多组标本巡回护士必须认真填写名称和序号；送检标本做到留取人、值班护士、送检人、接收人4人逐级核对、登记并签名（我科同一病理送检病人信息分别登在不同的两本本子上：一本是家属看完标本后的签字本，留数年备查；而另外一本是与病理科交接签收本）如填写项目有
3.8 规范术中物品清点和使用： 建立手术室物品使用登记本（含体内置人物、术中意外事件记录、护士交接班情况等），手术中取出的植入物放回到指定的地方并登记，任何个人不可随意更改物品清点内容，登记本保存3-5年备查。术中原则上不更换器械护士，否则以书面形式重点交接液体、负极板位置、驱血带、特殊器械、敷料、标本等内容，交接者共同签名，确保物品清点无误。术中添加物品（尤其是小件物品），由巡回护士亲自递交。纱布、器械掉地（尤其是缝针）及时拣起。零散物品（如套管、显微夹、螺钉），应放入固定容器内。厂家器械必须通过医院验证准入，并在手术室备案，凭卡进入。厂家器械应在本院手术室灭菌后使用。尽量使用可X线显影敷料、带线棉片。手术切皮前，常规清理手术间垃圾1次（含随病人带入的敷料、器械）。手术室各种设备繁多，落实设备用前培训制度，做到定位放置、专人管理、定期检查，防患于未然。
参考文献
［1］ Drew C Improving patient safety how can［J］.AORN,2004，80（2）：295
【关键词】手术室；风险管理; 防范措施
【Key words】 Operating rooms; Risk management ,precautionary measure
随着医疗环境的改变,外科无疑是医疗行业中最具“高科技、高风险、高难度”特征的专业。手术室作为外科手术的主要场所，风险无处不在，且后果严重［1］ ；因此，手术室风险管理是外科风险管理的重要组成部分。如何避免和及时发现、有效处理手术室护理过程中各类风险，已成为保证和提高护理质量管理，甚至是医院质量管理面临的重要课题［2］。下面就手术室护理风险的现状和风险管理进展进行综述。
1 手术室的风险因素识别与评估
资料统计显示，发生“手术不正确”（包括手术对象、方式、部位、侧向错误）是手术室的最高风险［3-4］。分析手术室的各类风险因素是防范与处理风险的前提。1.1 人员因素
①责任心不强或违规操作导致工作失误。如：手术物品准备不足：-术中器械物品缺失，操作不规范，或手术室物品挪作他用等，有的还造成严重后果。②护士源于：论文的格式www.udooo.com
经验不足导致执行不力．如：如麻醉苏醒期间病人意外坠床;体位摆放损伤组织或神经，插气囊导尿管损伤尿道，棉片裁剪过小造成点数不清等。接受手术的病人中高龄、年幼、危重、体弱比例增加，有的甚至同时接受多器官手术［5］。手术室护士若专业理论学习和专业技能培训不足或滞后，也致风险增加。1.2 管理因素
①医院人事制度改革，导致人员流动性增加。如：聘用制护士比例日益增加，护士年轻化、流动性大，造成手术室人员经验不足或技能不高［6］; ②制度建立后不严格执行或以经验代替制度，导致制度形同虚设。对婴幼儿、躁动者，没有针对性约束措施，易发生意外伤害。(3)培训制度落实不力，导致操作失误，造成严重后果。带教失控造成未经灭菌器械用于手术等。④物品和设备管理、使用不当，严重影响手术质量。如：特殊器械、手术物品（如人工韧带、瓣膜、关节或固定器材）准备不完善等等，造成手术延误；设备性能掌握不好，导致手术风险;手术器械核对和管理不规范,导致异物残留体腔；标本管理不善［16］，责任心不强导致标本丢失等。1.3 环境因素
手术间空气洁净度不达标，造成手术感染。如：湿式清扫措施未落实、参观手术人员太多、在手术间折叠或抖动敷料、空调净化系统未定时清洁、检修等等。以上3种因素中，人员因素、管理因素是最重要的因素，人员素质提高和规范化管理是风险管理的根本。
2 手术室的风险管理原则
手术室护士作为病人手术的参与者、配合者、执行者和监督者，在预防和处理护理风险以及规避或阻止手术病人风险中起到核心和关键作用。2.1 建立风险管理组织：成立手术室风险管理小组，由护士长、高级职称护师、高年资护士组成，成员必须精通业务、掌握专科护理质量标准和评价、熟悉护理风险管理组织流程。工作重点在制定工作程序、流程和质量标准，发现护理缺陷和漏洞，建立相关预案。如手术病人接送流程、特殊病人防护、意外事故应急、批量伤员救治、麻醉突发事件抢救等，提高护士风险预控能力。护理部建立质量跟踪系统，组织各种检查或留言本、征询医生意见、召开手术协调会等，实施全程（网络）监控，保证渠道畅通及信息反馈的及时。
2.2 健全科室护理风险管理制度：实时上报风险事件建立护理零缺陷管理制度，制定年度风险管理计划、专科培训考核计划；制定专科操作程序／流程及评价标准、常见风险防护预案和公众意见汇集制度等;如制定《关于器械物品清点有误的处理程序》《手术室停水停电的应急预案》《关于骨科内固定材料的管理规定》等,提升护士应急操作能力。落实“手术风险事件”上报制。
除常规对发生的差错、事故必须呈报外，更强调对护理缺点、问题、意外事件、投诉或纠纷等的实时呈报,其目的：一是得到职能部门技术帮助，制定更缜密的补救措施；二是为风险管理组织进行全院性的风险评估提供依据，寻找对策，杜绝类似事件。这起到了一个非常好的预警作用.
2.3 落实护理风险教育计划，提高风险意识：要制定切实可行的风险教育计划，定内容、定人员、定时间、定效果。教育护士不仅要正确认识当前工作中面临的风险，还要会预测随着时怎么发表展可能出现的新的风险，严谨慎独；工作中认真准确执行各项规章制度和操作规程，技术操作若无把握，切不可盲目行事，使护士从思想上提高风险意识，树立正确风险观。
2.4 强化护士素质教育，提高防风险“免疫力”临床实践表明，护士的素质和能力与护理差错、事故的发生率成正相关。抓好护士的素质教育，可以从根本上提高护士防范风险的“免疫力”。素质教育，要延续终身。要鼓励在职教育、自学为主，在自学过程中提倡自学内容与工作目标相结合、实践技能与岗位要求相结合、个人习惯与规范制度相结合；开展专业化培训，不断提高专科理论水平和临床工作能力；根据护士责任心、年资、能力、悟性与岗位要求实施分级培训；针对不同的专科，将人员进行分组，定期轮换，提高护士配合手术的能力；开展新项目，要预先组织学习有关新知识，制定有关管理制度或规定，保证新项目安全实施；结合风险苗头或案例，开展警示教育，防患于未然。
3 手术室的风险防范措施 ：由于手术室工作存在高风险，且随着医疗环境的不断改变,笔者结合自身临床工作实践，感觉需补充以下几项新的措施.
3.1 预防手术错误：为预防手术错误，我科在手术室总门前派一护士对病人进行“三问”“三查”，即“问人名、问病名、问手术名”“查病历、查身体、查［21］携物”，把好手术第一关。落实术前四级查对［7］（接送员、手术护士、麻醉医生和术者查对），在手术切皮前再由术者、麻醉医生、护士共同核对病人姓名和手术部位，把好手术安全关，近年来我院还推行了术前手术部位划线制和手术病人带手腕条制，这都有利的确保了手术安全进行。3.2 防止用错药物．所有手术前用药均由病房护士备好随同病人和病例一并带入,由两位手术医务人员仔细核对病例的医嘱后方可使用，确保万无一失.可给病人使用.
3.3 防止输错血: 从血库取血后，护士应立即回到指定手术间与麻醉医生严格按“三查八对”再次核对，不可拿着血液又兼顾其他工作或随手放下，这样既容易导致血袋污染又易造成血液破坏，甚至输错病人。血液加温，宜在手术间进行，不同输注对象的血液应分开加温，血液加温至34C左右为宜。
3.4 防止跌撞伤：接送车用前检查滑轮、卡钩、护栏等性能，定期清除车轮线头；运送途中推车人员站在病人头侧，有利于观察病情和保护肢体；遇路面障碍、坡、坎，应扶稳车身、减速；婴幼儿、语言不通、躁动或意识不清者，让亲属在手术等候厅陪护待麻醉医生就位后方送入手术间。接台手术病人要避免在走廊等待或麻醉，必要时应交代注意事项、使用保护床栏，并在看护视线范围。
3.5防止体位压伤 为全麻插管俯卧位病人翻身，头颈、胸腰部及下肢与脊柱同步移动，保持功能位，避免脊髓损伤。侧卧位手术时固定髂棘，避免约束髋部致股骨头移位，造成股骨头无菌性坏死［8］。在摆放俯卧位时可采用马蹄形头托（啫喱垫），预防面部压伤，摆放截石位时以小腿腓肠肌承重，避免神经损伤；若固定膝部、腕踝部时，则缝制套筒状约束带，不可环行缠绕膝部，以免腓总神经损伤。
3.6 防止皮肤损伤 电刀负极板尽量靠近手术区，与身体纵轴垂直，避免高频电流集中、产生密集热引起灼伤；电流回路应避开金属（如监护电极、心脏起博器或金属植入物）的部位，以免造成电流旁路烧伤；金属负极板不易与皮肤紧密接触不宜使用，也不重复使用一次性负极板［9］；调整体位、仪器报警或切割效果差时，应及时检查，不可随意增大切割功率；经颈、胸部手术电刀笔与面罩近距离时，可改鼻导管给氧或调整流量；切割过程笔头不要碰触纱布，以免助燃。婴幼儿皮肤稚嫩，皮肤消毒后，床单多被浸湿，要更换床单或加铺布垫，防止术中残留消毒液渗透皮肤诱发损伤；小儿使用驱血带，其袖带应用绒面束缚，以防加压后造成点式压伤；同时在袖带边缘内衬纱条，阻挡因抬手导致的消毒液返流，消毒完毕取去。
3.7 防止标本遗失术中取下的标本需经医生确认是否留取，不可自行处理或丢弃；体积较小的标本要作标记（如丝线结扎或钳夹）；小块标本术中将其放入小瓶内，防止丢失；若有多组标本巡回护士必须认真填写名称和序号；送检标本做到留取人、值班护士、送检人、接收人4人逐级核对、登记并签名（我科同一病理送检病人信息分别登在不同的两本本子上：一本是家属看完标本后的签字本，留数年备查；而另外一本是与病理科交接签收本）如填写项目有
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误，应通知当事人亲自修改，不可他人替代，以免造成人为填写错误。书中有冰冻切片的标本，必须见书面报告确认后方可决定病人的去留，切不可使用电话通知。3.8 规范术中物品清点和使用： 建立手术室物品使用登记本（含体内置人物、术中意外事件记录、护士交接班情况等），手术中取出的植入物放回到指定的地方并登记，任何个人不可随意更改物品清点内容，登记本保存3-5年备查。术中原则上不更换器械护士，否则以书面形式重点交接液体、负极板位置、驱血带、特殊器械、敷料、标本等内容，交接者共同签名，确保物品清点无误。术中添加物品（尤其是小件物品），由巡回护士亲自递交。纱布、器械掉地（尤其是缝针）及时拣起。零散物品（如套管、显微夹、螺钉），应放入固定容器内。厂家器械必须通过医院验证准入，并在手术室备案，凭卡进入。厂家器械应在本院手术室灭菌后使用。尽量使用可X线显影敷料、带线棉片。手术切皮前，常规清理手术间垃圾1次（含随病人带入的敷料、器械）。手术室各种设备繁多，落实设备用前培训制度，做到定位放置、专人管理、定期检查，防患于未然。
3.9 切实关心护士生活，了解她们的思想动态，科学合理弹性的安排好班次。
综上所述，手术室的风险管理是医院质量管理的重要课题，是外科风险管理的重要组成部分。要抓好手术室风险管理，必须抓好这一系统管理工程中的每一个环节。本文中主要从手术室风险因素的识别、管理原则建立和健全、防范措施的制定和监控等3个方面进行了综述和探讨。希望引起同道们对手术室风险管理的重视，并积极参与到风险管理的实践中，群策群力，做好手术室风险管理工作，以杜绝或减少手术室风险，确保病人手术。参考文献
［1］ Drew C Improving patient safety how can［J］.AORN,2004，80（2）：295