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[摘要] 目的 探讨宫腔镜联合腹腔镜对子宫切口妊娠的诊治价值，并分析影响治疗的因素。 方法 回顾性分析2009年1月～2012年12月经宫腹腔镜联合诊治的子宫切口妊娠患者40例，分析患者手术及术后情况以及影响手术效果的因素。 结果 一次性治疗成功36例，失败4例。患者平均手术时间（60±14.2）min，术中平均出血量（114±41.7）mL，单因素分析显示患者年龄、对手术影响无意义（P > 0.05）。停经天数，血β-HCG水平及包块最大径是影响手术效果的关键因素（P < 0.05）。 结论 宫腹腔镜联合治疗子宫切口妊娠，显示出手术创伤小、术后恢复快、治疗成功率高、依从性好的优点，值得临床广泛开展。
[关键词] 宫腔镜；腹腔镜；子宫切口妊娠
[] B [文章编号] 1673-9701（2013）20-0149-02
子宫切口妊娠即子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后的远期并发症之一，是指受精卵于剖宫产瘢痕处着床，并生长发育；是异位妊娠的一种，临床并不常见。但是近年来却发现其发病率有明显的升高趋势，原因可能为临床剖宫产率的升高。如瘢痕妊娠位置位于子宫的下段，也就是子宫峡部，而得不到早期的诊断和处理，则后果将十分危险。因病例比较少见，现收集我院2009年1月～2012年12月经宫腹腔镜联合诊治的子宫切口妊娠患者40例，对其临床资料进行回顾性分析，供临床参考。
表1 影响宫腹腔镜联合手术效果的因素分析
3 讨论
子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的病因和发病机制至今仍不十分的清楚，业界主要倾向于认为患者剖宫术后，子宫内膜修复尚不完全，切口没有得到很好的愈合，且切口瘢痕组织的薄弱，而胚胎因此在此部位着床。子宫瘢痕妊娠主要有两种形式，一种是内生型，即胚胎种植在瘢痕部位，向峡部或宫腔方向生长，患者有大出血的风险；另一种是外生型，即胚胎组织向膀胱和腹腔生长，患者有早期子宫破裂的危险[4]。
子宫瘢痕妊娠在临床常常被误诊为先兆流产。目前子宫瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声检查，灵敏度约为百分之八十。超声发现宫内及宫颈管内未发现妊娠囊；而妊娠囊被发现生长在子宫峡部的前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁非常之薄[5]。
子宫瘢痕妊娠的治疗方法有子宫动脉栓塞、药物以及手术治疗。而主要的治疗目的就是杀死胚胎，尽量保留患者的生育功能。分析常用的几种治疗方法，发现子宫动脉栓塞能够迅速地有效地控制患者的出血症状，降低大出血的发生，但治疗的费用较高，而且受到技术以及相关设备的限制[6]。药物保守治疗的方案很多，但是患者在治疗过程中可能发生大出血或者子宫破裂以及再发子宫瘢痕妊娠；如果药物治疗失败，则需要进一步给予手术治疗。因此探讨诊治子宫瘢痕妊娠的有效方法，改善患者预后是目前首先要解决的问题。
临床已有的研究[7-9]分析出宫腹腔镜联合治疗具有明显的治疗优势：腹腔镜下观察可将实物放大2～4倍，利用气腹更可以将盆腔视野清晰地展现出来，以对盆腔进行全面观察，准确地评估盆腔脏器形态结构、病变以制定合理的治疗方案。利用腹腔镜可以进行峡部平复及监视宫腔镜下清宫治疗，也可以及时地发现子宫破裂或大出血并立即给予处理[10]。宫腔镜更加直观清楚地发现子宫下段的妊娠组织，具有不必开腹、无切口、痛苦小的优点，但有时也有可能由患者子宫腔的形态结构比较复杂而造成手术操作的困难，且操作鲁莽粗暴则可能导致子宫穿孔、肠道损伤、出血等并发症的发生[11]。宫腹腔镜联合治疗则实现了两种微创手术的优势互补，增加了手术成功率的同时进一步降低了手术的风险。 本研究采用宫腹腔镜联合的方法，对子宫瘢痕妊娠40例患者进行治疗，显示出手术时间短、手术创伤小、术后恢复快、治疗成功率高、依从性好的优点，值得临床广泛地开展。笔者对于影响手术效果的因素进行分析，结果显示患者年龄、对手术影响无意义，而停经天数、血β-HCG水平及包块最大径是影响手术效果的关键因素。因此在临床制定治疗方案时，要充分评估手术风险，个体化地进行治疗。但是本研究笔者收集病例资料较少，尚需临床大样本研究以进一步分析其治疗效果及风险。
[参考文献]
周明，郭蓉，周芸，等. 剖宫产瘢痕妊娠42例临床分析[J]. 中国现代手术学杂志，2012，16（2）：148-150.
陈桂兰，肖黎明，沈建平. 剖宫产切口瘢痕妊娠5例并文献复习[J]. 徐州医学院学报，2011，31（8）：568-570.
[3] 赵维楠. 宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕处早期妊娠13例临床观察[J]. 中国中医药咨讯，2011，3（22）：169-170.
[4] 陈秀慧，王德莹，张丽，等. 腹腔镜手术治疗大病灶剖宫产瘢痕妊娠2例报告[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（120）：1139-1140，1144.
[5] 孙静. 宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疗效分析[J]. 临床合理用药杂志，2012，5（13）：78.
[6] 崔艳梅，梅松原，孙晓波，等. 宫腔镜手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠14例临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，16（8）：579，59
[7] 范红霞. 宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠54例临床分析[J]. 中外医疗，2012，31（11）：66.
[8] 罗蒙. 腹腔镜治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床分析[J]. 临床和实验医学杂志，2012，11（4）：308-309.
[9] 陈莺. 子宫疤痕妊娠3种治疗方案疗效对比[J]. 中国卫生产业，2012，10（20）：164-165.
[10] 刘永红，高凌雪，刘振红. 子宫瘢痕妊娠治疗进展[J]. 现代妇产科进展，2012，24（6）：78-79.
[11] 郭久柏，张琦. 不同类型子宫瘢痕妊娠手术治疗方法回顾性研究[J]. 中国现代医学杂志，2012，22（34）：52-53.
（收稿日期：2013-04-02）
[关键词] 宫腔镜；腹腔镜；子宫切口妊娠
[] B [文章编号] 1673-9701（2013）20-0149-02
子宫切口妊娠即子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后的远期并发症之一，是指受精卵于剖宫产瘢痕处着床，并生长发育；是异位妊娠的一种，临床并不常见。但是近年来却发现其发病率有明显的升高趋势，原因可能为临床剖宫产率的升高。如瘢痕妊娠位置位于子宫的下段，也就是子宫峡部，而得不到早期的诊断和处理，则后果将十分危险。因病例比较少见，现收集我院2009年1月～2012年12月经宫腹腔镜联合诊治的子宫切口妊娠患者40例，对其临床资料进行回顾性分析，供临床参考。
1 资
源于：论文网站www.udooo.com
料与方法1.1 一般资料
回顾性分析我院2009年1月～2012年12月经宫腹腔镜联合诊治的子宫切口妊娠患者40例，年龄26～42岁，平均（31.5±8.5）岁，所有患者既往均有剖宫产史，均为子宫下段横位剖宫产，距离上次剖宫产8个月～7年。所有患者均有停经史，停经时间44～75天，均有不同程度的流血症状，查血清β-HCG （13 51.9～54 175） mIU/mL。超声检查无宫腔内妊娠证据，胚胎组织位于子宫颈峡部瘢痕处。1.2 方法
术前给予米非司酮（国药准字H20000648，浙江仙琚制药股份有限公司，10 mg/片）每天2次，每次50 mg口服，3 d后行宫腹腔镜联合子宫切口妊娠病灶切除。患者取截石位，给予气管插管全身麻醉，人工气腹建立后，行脐部穿刺，置入腹腔镜探查盆腔，分离子宫切口周围粘连，子宫切口局部注射垂体后叶素6 U，切开妊娠病灶，取出孕囊，腹腔镜下缝合，即进行峡部平复，减少子宫切口憩室再次发生及再发生切口妊娠可能。再予以宫腔镜检查子宫切口周围是否有妊娠物残留并予以清除。取出的组织送病理检查。1.3 观察指标
详细记录并分析患者手术及术后情况，并探讨影响宫腹腔镜联合对于子宫切口妊娠效果的影响因素，探讨其临床价值。1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析，单因素分析采用χ2检验，检验标准为α=0.05。
2 结果2.1 手术结局
本组40例患者，一次性治疗成功36例，失败4例。4例失败患者因子宫切口周围粘连严重而中转开腹，其中22例为外生型，18例为内生型。36例成功患者平均手术时间（60±14.2） min，术中平均出血量（114.5±41.7）mL，血β-HCG转阴时间（19.1±6.4）d。
2.2 手术效果的影响因素分析
参考相关文献设立影响因素[2，3]，并经单因素分析结果显示患者年龄对手术影响无意义（P > 0.05）。停经天数、血β-HCG水平低及包块最大径是影响手术效果的关键因素（P < 0.05）。见表1。表1 影响宫腹腔镜联合手术效果的因素分析
2.3 治疗并发症及不良反应
2例术后出现下腹痛，给予预防感染等治疗后症状缓解，3例术后主诉月经量减少。3 讨论
子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的病因和发病机制至今仍不十分的清楚，业界主要倾向于认为患者剖宫术后，子宫内膜修复尚不完全，切口没有得到很好的愈合，且切口瘢痕组织的薄弱，而胚胎因此在此部位着床。子宫瘢痕妊娠主要有两种形式，一种是内生型，即胚胎种植在瘢痕部位，向峡部或宫腔方向生长，患者有大出血的风险；另一种是外生型，即胚胎组织向膀胱和腹腔生长，患者有早期子宫破裂的危险[4]。
子宫瘢痕妊娠在临床常常被误诊为先兆流产。目前子宫瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声检查，灵敏度约为百分之八十。超声发现宫内及宫颈管内未发现妊娠囊；而妊娠囊被发现生长在子宫峡部的前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁非常之薄[5]。
子宫瘢痕妊娠的治疗方法有子宫动脉栓塞、药物以及手术治疗。而主要的治疗目的就是杀死胚胎，尽量保留患者的生育功能。分析常用的几种治疗方法，发现子宫动脉栓塞能够迅速地有效地控制患者的出血症状，降低大出血的发生，但治疗的费用较高，而且受到技术以及相关设备的限制[6]。药物保守治疗的方案很多，但是患者在治疗过程中可能发生大出血或者子宫破裂以及再发子宫瘢痕妊娠；如果药物治疗失败，则需要进一步给予手术治疗。因此探讨诊治子宫瘢痕妊娠的有效方法，改善患者预后是目前首先要解决的问题。
临床已有的研究[7-9]分析出宫腹腔镜联合治疗具有明显的治疗优势：腹腔镜下观察可将实物放大2～4倍，利用气腹更可以将盆腔视野清晰地展现出来，以对盆腔进行全面观察，准确地评估盆腔脏器形态结构、病变以制定合理的治疗方案。利用腹腔镜可以进行峡部平复及监视宫腔镜下清宫治疗，也可以及时地发现子宫破裂或大出血并立即给予处理[10]。宫腔镜更加直观清楚地发现子宫下段的妊娠组织，具有不必开腹、无切口、痛苦小的优点，但有时也有可能由患者子宫腔的形态结构比较复杂而造成手术操作的困难，且操作鲁莽粗暴则可能导致子宫穿孔、肠道损伤、出血等并发症的发生[11]。宫腹腔镜联合治疗则实现了两种微创手术的优势互补，增加了手术成功率的同时进一步降低了手术的风险。 本研究采用宫腹腔镜联合的方法，对子宫瘢痕妊娠40例患者进行治疗，显示出手术时间短、手术创伤小、术后恢复快、治疗成功率高、依从性好的优点，值得临床广泛地开展。笔者对于影响手术效果的因素进行分析，结果显示患者年龄、对手术影响无意义，而停经天数、血β-HCG水平及包块最大径是影响手术效果的关键因素。因此在临床制定治疗方案时，要充分评估手术风险，个体化地进行治疗。但是本研究笔者收集病例资料较少，尚需临床大样本研究以进一步分析其治疗效果及风险。
[参考文献]
周明，郭蓉，周芸，等. 剖宫产瘢痕妊娠42例临床分析[J]. 中国现代手术学杂志，2012，16（2）：148-150.
陈桂兰，肖黎明，沈建平. 剖宫产切口瘢痕妊娠5例并文献复习[J]. 徐州医学院学报，2011，31（8）：568-570.
[3] 赵维楠. 宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕处早期妊娠13例临床观察[J]. 中国中医药咨讯，2011，3（22）：169-170.
[4] 陈秀慧，王德莹，张丽，等. 腹腔镜手术治疗大病灶剖宫产瘢痕妊娠2例报告[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（120）：1139-1140，1144.
[5] 孙静. 宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疗效分析[J]. 临床合理用药杂志，2012，5（13）：78.
[6] 崔艳梅，梅松原，孙晓波，等. 宫腔镜手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠14例临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，16（8）：579，59
摘自：写毕业论文经典网站www.udooo.com
8.[7] 范红霞. 宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠54例临床分析[J]. 中外医疗，2012，31（11）：66.
[8] 罗蒙. 腹腔镜治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床分析[J]. 临床和实验医学杂志，2012，11（4）：308-309.
[9] 陈莺. 子宫疤痕妊娠3种治疗方案疗效对比[J]. 中国卫生产业，2012，10（20）：164-165.
[10] 刘永红，高凌雪，刘振红. 子宫瘢痕妊娠治疗进展[J]. 现代妇产科进展，2012，24（6）：78-79.
[11] 郭久柏，张琦. 不同类型子宫瘢痕妊娠手术治疗方法回顾性研究[J]. 中国现代医学杂志，2012，22（34）：52-53.
（收稿日期：2013-04-02）