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【摘要】目的探讨大肠癌梗阻外科治疗方法。方法总结分析21例大肠梗阻的外科手术处理。结果21例均治愈出院出院，17例患者行一期吻合术，无1例吻合口瘘发生。结论大肠癌急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术安全可行。正确选择适应证，术中彻底结肠灌洗，术后营养支持以及有效抗生素应用是成功关键。
【关键词】大肠肿瘤/并发症；肠梗阻/病因学
作者单位：265200山东省莱阳市第二人民医院外科近几年来，大肠癌发生率逐渐增多，大肠癌引起肠梗阻也成为成年人急性肠梗阻主要原因之一［1］肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。但在临床上肿瘤性急性肠梗阻并非是因肿瘤增生完全阻塞肠腔所致，在很多情况下是在肿瘤造成严重狭窄的基础上，局部发生炎性水肿、食物堵塞或肠道准备给予甘露醇等诱发。我院外科自2005年6月至2008年6月共收治大肠癌梗阻患者21例，取得了较满意的效果，现报告如下。
1临床资料
11一般资料男性13例，女性8例，年龄40～72岁(平均56岁)。完全肠梗阻14例，不完全肠梗阻7例。所有患者均有腹胀、腹痛，伴肛门停止排气排便，以急性肠梗阻收入院，所有患者均行腹部X片检查报告肠袢扩张以及液气平面(提示低位结肠梗阻)。其中肿瘤位于右半结肠8例，肿瘤位于左半结肠13例。术后病理检查均为腺癌，其中低分化癌5例，中分化癌9例，高分化癌5例，粘液腺癌2例。Dukes分期B期7例，C期13例，D期1例。
12治疗方法所有患者入院后均行胃肠减压，纠正电解质紊乱酸碱失衡，适当营养支持，做好充分术前准备情况下行手术治疗。8例右半结肠肿瘤患者均行一期切除吻合。9例肿瘤位于左半结肠也行一期吻合术。其余4例行分期手术，先近端结肠造口，再二期手术。对9例左半结肠一期切除患者术中采用结肠顺行减压灌洗术方法如下，切除阑尾，(若阑尾已切除，在盲肠末端切小口插入18号Foley导尿管，结扎荷包线)，从阑尾腔插入18号Foley导尿管导尿管入末端回肠，吸尽小肠积气和积液后将导尿管引入升结肠，在水囊导尿管注水20 ml，逆向轻轻回拉，使水堵住回盲瓣。游离需切除的肠段，严密保护防止腹腔和切口污染。在肿瘤下方5 cm切断结肠，将游离好包含肿瘤的近端结肠移出腹腔外，在肿瘤上方结肠开口以利于结肠内容物流入污盆内。从Foley导尿管注入含庆大霉素的温生理盐水灌洗，注意保护，并防污染腹腔和腹部切口。同时用双手由近到远，由小肠到大肠，轻挤压肠管，以助肠腔内容物顺利排出，直至流出的灌洗液体清亮，灌洗的生理盐水用量平均为5000～6000 ml。然后再注入100～200 ml碘伏溶液，保留5 min吸尽;再注入05%甲硝唑200 ml留置肠腔内，以杀灭细菌，清洁肠道。灌洗时间20～30 min。拔除导尿管，结扎、缝合、包埋灌洗创口。按根治术标准行左半结肠切除，断端用碘伏棉球消毒，行端端吻合术。如果口径相差太大，则行端侧吻合。吻合口周围置引流管引流并保持引流通畅。术后即充分扩肛。所有患者术后均行营养支持，纠正水电解质平衡，应用足量有效抗生素。
2结果
所有患者均无手术死亡，无吻合口瘘发生，均痊愈出院，切口感染2例，切口部分裂开1例，均换药二期缝合后治愈。
3讨论
大肠癌在早期时由于症状不典型，等发展到肠梗阻时多伴有营养不良，贫血，酸碱失衡电解质紊乱情况，而且大肠癌并发急性肠梗阻均为机械性、闭袢性肠梗阻，如不及时手术，必然导致结肠坏死穿孔和粪便性腹膜炎而危及患者生命，因此一旦确诊，应尽早手术。目前对于右半结肠癌引起肠梗阻术中在充分减压基础上常规行右半结肠切除回肠横结肠一期吻合是经典术式［2］。而对左半结肠癌引起梗阻治疗方法仍有一定争议。传统观点认为一期手术术后吻合口漏可能性大，主张作分期手术，其理由是：①结肠癌致梗阻患者一般情况较差，常有电解质平衡紊乱酸碱失衡，贫血及低蛋白血症。②梗阻近端肠管扩张严重，肠壁水肿，愈合能力差。③左半结肠血供差，梗阻时易发生肠缺血。④结肠内含有较多粪便及气体，大量的细菌生长繁殖，常引起吻合口感染，导致吻合口瘘的发生；同时梗阻近端结肠扩张水肿，与远端口径不一致，也易发生吻合口瘘。有报道说明如发生结肠吻合口瘘，则死亡率可高达25%～45%。分期手术应先考虑到肿瘤的一期切除和近段的结肠造口术或Hartmann手术。如果肿瘤无法切除，则行永久性的造瘘或者捷径手术。但分期手术亦存在以下缺点如需多次手术住院时间长，痛苦大，费用高，手术探查挤压，肿瘤易扩散种植，部分患者二次手术时失去根治机会；而且分期手术累计5年生存率不比一期手术高［3］。近年来，随着围手术期营养支持有效抗生素应用以及术中全结肠灌洗术的应用，使术中肠道的准备基本达到吻合要求。对左半结肠癌肠梗阻行一期手术越来越多，并取得令人满意效果。避免患者二次手术痛苦。我们认为对大肠癌肠梗阻一期吻合术注意以下几个方面:①选择梗阻时间较短，肠壁水肿轻血运良好，腹腔无严重感染无严重并存病患者。②急性完全性肠梗阻患者病情重，手术前无法作充分的胃肠道准备。全身情况较差，常常伴有贫血及低蛋白血症。且由于回盲瓣的抗流作用，肠内容物瘀积，肠内细菌大量繁殖。术中采用上述方法行充分肠道减压灌洗并留置抗生素灌洗后，梗阻近端肠管应血运良好浆膜基本完整，无大块浆膜撕裂，蠕动正常，肠壁水肿明显消退，近端和远端肠管口径基本一致。③吻合时一定遵循“上要空，口要正，下要通”原则［4］。吻合口要无张力，必要时可松解横结肠及脾曲。还要注意吻合口的血液循环因，结肠的血供特点为末梢血管，边缘动脉分支行于脂肪垂的基底，过度牵拉脂肪垂将伤及此分支，有引起肠壁
参考文献
［1］孙以开,马向涛,顾晋,等成年人急性肠梗阻150例病因分析.中华普通外科杂志,2001,15(3)：150152.
［2］汪建平大肠癌并急性结肠梗阻的处理中国实用外科杂志，2001，20(7)：459.
［3］喻德洪肛肠外科疾病问答，第2版上海:上海科学技术出版社，1998:324325.
［4］夏穗生论低位结肠梗阻与急诊一期切除术实用外科杂志，1988，8(1):13.
【关键词】大肠肿瘤/并发症；肠梗阻/病因学
作者单位：265200山东省莱阳市第二人民医院外科近几年来，大肠癌发生率逐渐增多，大肠癌引起肠梗阻也成为成年人急性肠梗阻主要原因之一［1］肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。但在临床上肿瘤性急性肠梗阻并非是因肿瘤增生完全阻塞肠腔所致，在很多情况下是在肿瘤造成严重狭窄的基础上，局部发生炎性水肿、食物堵塞或肠道准备给予甘露醇等诱发。我院外科自2005年6月至2008年6月共收治大肠癌梗阻患者21例，取得了较满意的效果，现报告如下。
1临床资料
11一般资料男性13例，女性8例，年龄40～72岁(平均56岁)。完全肠梗阻14例，不完全肠梗阻7例。所有患者均有腹胀、腹痛，伴肛门停止排气排便，以急性肠梗阻收入院，所有患者均行腹部X片检查报告肠袢扩张以及液气平面(提示低位结肠梗阻)。其中肿瘤位于右半结肠8例，肿瘤位于左半结肠13例。术后病理检查均为腺癌，其中低分化癌5例，中分化癌9例，高分化癌5例，粘液腺癌2例。Dukes分期B期7例，C期13例，D期1例。
12治疗方法所有患者入院后均行胃肠减压，纠正电解质紊乱酸碱失衡，适当营养支持，做好充分术前准备情况下行手术治疗。8例右半结肠肿瘤患者均行一期切除吻合。9例肿瘤位于左半结肠也行一期吻合术。其余4例行分期手术，先近端结肠造口，再二期手术。对9例左半结肠一期切除患者术中采用结肠顺行减压灌洗术方法如下，切除阑尾，(若阑尾已切除，在盲肠末端切小口插入18号Foley导尿管，结扎荷包线)，从阑尾腔插入18号Foley导尿管导尿管入末端回肠，吸尽小肠积气和积液后将导尿管引入升结肠，在水囊导尿管注水20 ml，逆向轻轻回拉，使水堵住回盲瓣。游离需切除的肠段，严密保护防止腹腔和切口污染。在肿瘤下方5 cm切断结肠，将游离好包含肿瘤的近端结肠移出腹腔外，在肿瘤上方结肠开口以利于结肠内容物流入污盆内。从Foley导尿管注入含庆大霉素的温生理盐水灌洗，注意保护，并防污染腹腔和腹部切口。同时用双手由近到远，由小肠到大肠，轻挤压肠管，以助肠腔内容物顺利排出，直至流出的灌洗液体清亮，灌洗的生理盐水用量平均为5000～6000 ml。然后再注入100～200 ml碘伏溶液，保留5 min吸尽;再注入05%甲硝唑200 ml留置肠腔内，以杀灭细菌，清洁肠道。灌洗时间20～30 min。拔除导尿管，结扎、缝合、包埋灌洗创口。按根治术标准行左半结肠切除，断端用碘伏棉球消毒，行端端吻合术。如果口径相差太大，则行端侧吻合。吻合口周围置引流管引流并保持引流通畅。术后即充分扩肛。所有患者术后均行营养支持，纠正水电解质平衡，应用足量有效抗生素。
2结果
所有患者均无手术死亡，无吻合口瘘发生，均痊愈出院，切口感染2例，切口部分裂开1例，均换药二期缝合后治愈。
3讨论
大肠癌在早期时由于症状不典型，等发展到肠梗阻时多伴有营养不良，贫血，酸碱失衡电解质紊乱情况，而且大肠癌并发急性肠梗阻均为机械性、闭袢性肠梗阻，如不及时手术，必然导致结肠坏死穿孔和粪便性腹膜炎而危及患者生命，因此一旦确诊，应尽早手术。目前对于右半结肠癌引起肠梗阻术中在充分减压基础上常规行右半结肠切除回肠横结肠一期吻合是经典术式［2］。而对左半结肠癌引起梗阻治疗方法仍有一定争议。传统观点认为一期手术术后吻合口漏可能性大，主张作分期手术，其理由是：①结肠癌致梗阻患者一般情况较差，常有电解质平衡紊乱酸碱失衡，贫血及低蛋白血症。②梗阻近端肠管扩张严重，肠壁水肿，愈合能力差。③左半结肠血供差，梗阻时易发生肠缺血。④结肠内含有较多粪便及气体，大量的细菌生长繁殖，常引起吻合口感染，导致吻合口瘘的发生；同时梗阻近端结肠扩张水肿，与远端口径不一致，也易发生吻合口瘘。有报道说明如发生结肠吻合口瘘，则死亡率可高达25%～45%。分期手术应先考虑到肿瘤的一期切除和近段的结肠造口术或Hartmann手术。如果肿瘤无法切除，则行永久性的造瘘或者捷径手术。但分期手术亦存在以下缺点如需多次手术住院时间长，痛苦大，费用高，手术探查挤压，肿瘤易扩散种植，部分患者二次手术时失去根治机会；而且分期手术累计5年生存率不比一期手术高［3］。近年来，随着围手术期营养支持有效抗生素应用以及术中全结肠灌洗术的应用，使术中肠道的准备基本达到吻合要求。对左半结肠癌肠梗阻行一期手术越来越多，并取得令人满意效果。避免患者二次手术痛苦。我们认为对大肠癌肠梗阻一期吻合术注意以下几个方面:①选择梗阻时间较短，肠壁水肿轻血运良好，腹腔无严重感染无严重并存病患者。②急性完全性肠梗阻患者病情重，手术前无法作充分的胃肠道准备。全身情况较差，常常伴有贫血及低蛋白血症。且由于回盲瓣的抗流作用，肠内容物瘀积，肠内细菌大量繁殖。术中采用上述方法行充分肠道减压灌洗并留置抗生素灌洗后，梗阻近端肠管应血运良好浆膜基本完整，无大块浆膜撕裂，蠕动正常，肠壁水肿明显消退，近端和远端肠管口径基本一致。③吻合时一定遵循“上要空，口要正，下要通”原则［4］。吻合口要无张力，必要时可松解横结肠及脾曲。还要注意吻合口的血液循环因，结肠的血供特点为末梢血管，边缘动脉分支行于脂肪垂的基底，过度牵拉脂肪垂将伤及此分支，有引起肠壁
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血运障碍的危险。因吻合口漏多发生在对系膜缘，肠管的切断面应与肠管的长轴成60°角，吻合时务必注意肠壁断端要有血管搏动，要有鲜血流出，方可吻合。④吻合口周围置腹腔双套引流管，并且放置时间要度过危险期，并保持引流通畅。⑤术后扩肛因大多数患者术后肛管痉挛导致肠腔内压力升高，尤其在开始进食时肠管蠕动增加，大量粪便就会淤积于吻合口，影响吻合口愈合。术后扩肛可有效降低肠腔内压力，保证吻合口的顺利愈合，减轻吻合口压力，促进肠蠕动，利于排气排便。⑥术前术后加强营养支持，纠正电解质紊乱酸碱失衡以及有效抗生素应用。所以我们认为因其与分期手术相比有诸多优点，对大肠癌引起肠梗阻只要严格掌握手术适应证，应用正确手术方法，加强围手术期处理行一期切除吻合是安全可行的。参考文献
［1］孙以开,马向涛,顾晋,等成年人急性肠梗阻150例病因分析.中华普通外科杂志,2001,15(3)：150152.
［2］汪建平大肠癌并急性结肠梗阻的处理中国实用外科杂志，2001，20(7)：459.
［3］喻德洪肛肠外科疾病问答，第2版上海:上海科学技术出版社，1998:324325.
［4］夏穗生论低位结肠梗阻与急诊一期切除术实用外科杂志，1988，8(1):13.