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抢救有机磷农药中毒108例临床体会

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[摘要] 目的 探讨有机磷中毒抢救过程中时机的把握及用药注意事项问题。方法 108例有机磷中毒病人均按抢救的时机及用药注意事项进行治疗。结果 108例病人痊愈92例,转院10例,死亡6例,死亡率5.6%。结论 在抢救有机磷农药中毒的过程,只要把握住了时机,掌握了用药的相关注意事项,可以明显提高抢救效率。
[关键词] 有机磷农药; 中毒抢救; 临床体会
[] B[文章编号] 1005-0515(2012)-02-141-01
农村基层医院常年可见有机磷农药中毒患者,是临床较常见的急症之一。病情危重,并发症多,死亡率较高。从1994年10月至2010年6月笔者亲自抢救或参与抢救口服或皮肤吸收中毒108例,笔者认为在抢救有机磷农药中毒的过程中,只要把握住了时机,掌握了用药的相关注意事项,可以明显提高抢救效率,现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 108例患者中男性63例,女性45例。中毒程度分级:轻度35例,中度51例,重度22例。毒物种类:甲胺磷35例,氧化乐果22例,内吸磷20例,乐果19例,对硫磷9例,敌百虫3例。
1.2 临床表现 呕吐、腹痛50例,乏力、面色苍白、皮肤潮湿或大汗65例,口吐白沫、流延49例,青紫30例,双侧瞳孔缩小78例,肌肉震颤21例,双肺水泡音47例,抽搐29例,昏迷21例。
1.3 胆碱酯酶活力测定 入院救治的108例患者全血胆碱酯酶活力均降低,其中35例降至70%-50%,51例降至50%-30%,22例降至30%以下。
1.4 治疗方法 皮肤黏膜接触中毒者立刻脱去污染的衣裤,用清水或肥皂水反复清洗至干净,口服者均彻底的洗胃和导泻,同时给与阿托品和氯解磷定注射液。阿托品用法:轻度中毒,开始2-4mg,皮下或肌肉注射,每1-2小时一次,阿托品化后0.5mg,皮下或肌肉注射,每4-6小时一次,中度中毒:开始5-10mg,静脉注射,然后2-4mg每15分-30分一次,静脉注射,阿托品花后0.5mg-1mg,皮下或肌肉注射,每4-6小时一次,重度中毒:开始10mg-20mg,静脉注射,然后3-5mg,静脉注射每10-30分钟一次,阿托品花后0.5-1mg,皮下或肌肉注射,每2-4小时一次。氯磷定注射液:轻度中毒,首剂0.5-0.75g,稀释后缓慢静脉注射,以后需要时2小时后,重复注射一次。中度中毒:首剂0.75-1.5g,稀释后缓慢静脉注射,以后0.5g,每2小时一次,共3次。重度中毒:首剂1.5-2g,稀释后缓慢静脉注射,30分钟-60分钟以后根据病情重复首次剂量的一半,以后0.5g,每半小时一次,6小时后如病情明显好转,可停药观察。其他治疗措施包括:吸氧,支持,对症,应用糖皮质激素,抗生素,维持水电解质及酸碱平衡。保护重要脏器功能等。
2 结果 痊愈92例,转院10例,死亡6例,死亡率

5.6%,平均住院11天。直接死因:呼吸衰竭4例,恢复期猝死2例。

3 体会 中毒抢救的关键在于“洗、导、排”,解毒,防治并发症。有机磷农药排泄快,24小时内通过肾脏由肾内排出,在体内并无蓄积,因此必须狠抓以下几点:
3.1 体表清洗要干净,洗胃要早、彻底、反复 将体表污染处,眼睛污染处用温水或生理盐水清洗干净,洗胃要早、彻底、反复,不宜口服洗胃,必须留置胃管,不主张催吐,洗胃液用20℃-28℃的温水,灌进300-500ml/次,按先出后入,快出快入,出入量大致相近的原则,进行电动吸入,还需一边洗一边轻揉上腹部,以便将胃黏膜的毒素清洗彻底,洗胃至洗胃液澄清无味为止。必要时可剖腹胃造瘘术洗胃。刘元发的研究结果表明一次反复洗胃后,胃液中有机磷对外加血液胆碱酯酶(AchE)的抑制率仍可达100%,并持续阳性12-180h后才转阴,故应保留胃管12-24h,每3-4h以少量洗胃液(约3000ml)洗胃一次到症状减轻、治疗有效为止。同时须防并发症:如误入气管及吸入性肺炎。上消化道出血:洗胃所致机械性损伤,毒物所致胃粘膜损伤,剧烈呕吐至食管粘膜撕裂。急性胃扩张,胃穿孔,水电解质紊乱,急性肺水肿等。
3.2 导泻 洗胃完毕还可酌情选用导泻剂,此举可彻底清除消化道残余毒素。彻底洗胃后可用导泻方法加快已进入肠道的有机磷的排泄,减少吸收。常用50%硫酸镁30-50ml。由于Mg2+对中枢神经的抑制作用,对昏迷者可使用硫酸钠,其间不可进饮牛奶和酒类,禁用油性导泻剂,因为这类物质可促进有机磷的吸收。
3.3 排毒 (1)利尿;(2)活性炭血液灌流降低有机磷浓度;(3)尽早输鲜血或换血可减少死亡及后遗症(指征:中重度患者、体质差者、服毒量大者或时间长者)。

3.4 用药注意事项

3.4.1 使用胆碱酯酶复能剂注意事项 早期、适量、联合应用疗效较好。复能剂首量不足、用法不当、未能给予负荷量、不能达到有效血药浓度治疗及维持时间短,常是急性有机磷农药中毒(AOPP)病死率高的原因之一。有资料表明,足量使用可干扰延长有机磷与AchE的初期可逆过程,部分患者在48h内无反应,但50h后仍显示明显的重活化效应,提示复能剂应延长使用时间,不应以48h为准。临床症状消失,AchE活性稳定在50%-60%以上,可停用复能剂,中间型综合征(IMS)除外。解磷定因为剂量过大时本身也可引起神经肌肉传导阻断和抑制AchE的作用,会加重有机磷的中毒程度,且副作用多,并需静脉给药,且冬季寒冷天气药物溶化慢,紧急抢救时耽误时机,目前已渐为解磷注射液及氯磷定所替代。
3.4.2 阿托品的使用问题 迅速建立静脉通道,早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功率的关键。临床上在使用阿托品时要注意:在早期、足量及反复

摘自:本科毕业论文评语www.udooo.com

给药原则下严密观察病情变化,及时发现是否阿托品化。当患者出现阿托品化后立即减量,或延长给药间隔时间,一般每4-6h给药1次,以维持阿托品化。同时还要严密观察病情变化,严防阿托品过量引起中毒。阿托品中毒表现为高热、意识模糊、躁动、谵妄、抽搐、心动过速、瞳孔散大、颜面潮红、尿潴留等,此时应及时减少药量,必要时应用毛果芸香碱进行拮抗。总之要做到既达到阿托品化,又要防止阿托品中毒。因为不能迅速阿托品化,就很难有较高的抢救成功率;而阿托品过量引起中毒,又极大地增加抢救难度。对此笔者的体会是阿托品的使用需细心观察、少量增减、缩短间隔、逐步撤药。阿托品维持时间及停药指征主要依据阿托品化后患者症状和体征好转情况以及在维持用药期间内所给的维持量是否能持续保持阿托品化,通常至少维持到患者清醒后1-2天,一般用药疗程5-10天,不能把血液胆碱酯酶(AchE)活性恢复正常作为停药指征。
3.4.3 654-2与东莨菪碱的运用问题 654-2对肺水肿疗效较好,但兴奋呼吸中枢的作用较弱。东莨菪碱对呼吸中枢有较强的兴奋作用,抑制腺体分泌的作用较阿托品强,但对大脑皮层有普遍抑制作用。
3.4.4 碳酸氢钠的应用问题 对于有机磷农药中毒,早期反复小剂量运用碱性药物(敌百虫除外)可使有机磷分解为无毒的醛酮而失去毒性,可以缩短阿托品化的时间,减少阿托品的用量,降低病死率,尤其是阿托品化前病死率。
3.4.5 甘露醇在重度有机磷中毒的运用 (1)运用方法:常规洗胃完毕后由胃管注入20%甘露醇导泻,在应用阿托品及胆碱酯酶复能剂的基础上常规运用甘露醇250ml静滴,每6小时一次,待病人出现阿托品化后逐渐减量停用;(2)优点:①可促进阿托品化,并可缩短病程和阿托品化时间,从而减少阿托品用量;②防治脑水肿,重度有机磷中毒病人几乎全部有脑水肿存在,应用甘露醇后可迅速提高血浆渗透压;③利尿,中毒病人应用甘露醇后可加快毒物排泄,从而避免有机磷毒物在体内长时间潴留所造成的多脏器功能损害;④防治血管内溶血:重度有机磷中毒病人由于静脉推注大量阿托品低渗液,使血浆渗透压下降,水分渗入的红细胞内,使红细胞肿胀破裂。20%甘露醇溶液的渗透压为正常渗透压的3.66倍,故可提高血浆渗透压,避免造成红细胞肿胀破裂溶血;⑤防治肾功能衰竭,静滴甘露醇后可增加血容量,减低血液粘稠度,改善肾缺血,并能降低肾小动脉阻力,提高肾小球滤过率,减轻肾间质水肿,有利于肾功能的恢复。
3.4.6 其他用药应注意的问题 (1)早期一般不用糖水、胞二磷胆碱、辅酶A、氨基糖甙类药,避免加重病情;(2)导泻尽量不用硫酸镁,避免有机磷与硫酸镁所致中枢神经症状相混淆,不利于观察;(3)抽搐躁动不安宜用对呼吸抑制较轻的镇静药;(4)碳酸氢钠不宜与复能剂同时使用,二者须间隔45分钟以上。
有机磷农药是毒性强的化学药物之一,可通过皮肤黏膜、消化道、呼吸道侵入人体,其中毒机制是抑制了胆碱酯酶的活性,造成组织中乙酰胆碱积聚,而产生中毒症状,患者常因即刻症状轻未及时洗胃,就医路途远,使毒物吸收增多,中毒程度加重,服有机磷同时饮酒者,能促进毒物吸收,使中毒病情加重,抢救不及时而死亡。因此只有把握住时机,掌握用药的相关注意事项,才可以明显提高抢救效率。同时要对各乡、村卫生所医生进行急救知识的培训,提高医生急诊急救水平,这也是降低有机磷中毒死亡率的重要举措之一。
参考文献
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