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摘要：探讨背景大面积脑梗死是神经内科重症监护病房(neuro-intensive care unite, NICU)常见疾病,约占我院NICU收治病人总数的19.5%(168/861),内科保守治疗下,死亡率高达78%。由此对大面积脑梗死预后的准确判断,可指导下一步治疗决策,如去骨瓣减压、亚低温等。目前利用的评估策略主要包括临床、神经影像学、神经电生理及生物标记物等。临床评估属主观性评估,受医生的临床经验限制,神经影像学虽然可准确反映病变部位及范围,但不易于在床边展开,且昂贵,生物标记物的评估特异度低。神经电生理评估因其无创性且易于在床边进行即时评估,在NICU得到了广泛运用。常用神经电生理评估包括脑电图和诱发电位等。脑电图可评估全脑功能,但对预后评估的灵敏度和特异度较低,易受镇静和麻醉药物影响。多方式诱发电位对预后评估的探讨主要集中于短潜伏期体感诱发电位(short-latence somatosensory evoked potentials, SSEPs)和脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials, BAEP),受麻醉和镇静药物影响小,但易受干扰,且判读较为复杂,需要专业人员进行判读。40-Hz听觉稳态反应(40-Hz auditory steady-state response,40-Hz ASSR)为给予40次/秒的声刺激诱发的4个间隔25ms的准正弦成分构成的一组电位,起源广泛,包括广泛大脑皮层、脑干和小脑等,可用于全脑功能的评估,40-Hz ASSR以成年后即较为稳定的出现,波幅除受麻醉深度影响外,还与认知功能障碍如阿尔兹海默病和精神分裂症,睡眠以及酒精摄入有关,波形简单,易于判断,目前广泛运用于耳鼻咽喉科电测听和外科手术麻醉深度的监测。探讨发现40-Hz ASSR可用于脑外伤预后评估及脑死亡判定,但在脑血管病方面探讨较少,我们的预实验探讨发现40-Hz ASSR对大面积脑梗死的预后评估具有重要价值,本实验通过前瞻性探讨浅析了78例大面积脑梗死患者记录的40-Hz ASSR、BAEP和SSEPs,比较40-Hz ASSR的评估效能。对象和策略本探讨采取前瞻性盲法探讨,探讨对象包括两组,1)正常健康受试者,既往无听力障碍及认知功能障碍等病史,且BAEP正常。得出人群的40-Hz ASSR的正常值数据,制定40-Hz ASSR的分级标准。2)以南方医院NICU2008年3月至2011年8月收治的大面积脑梗死患者为探讨对象。1名诱发电位检测医师在患者入院后72小时内对患者进行至少一次的40-Hz ASSR、BAEP和SSEPs检查,同时1名临床检查医师进行NIHSS评分,诱发电位医师不知晓NIHSS评分,住院医师记录人口统计学资料,包括年龄、性别、既往是否有高血压病史、糖尿病病史、卒中病史和心房纤颤等基本资料。BAEP分级参考Cant分级标准分为3级：：至少1次双侧BAEP正常,并且双侧均无V波缺失；2级：无任何1次双侧BAEP正常,但双侧均无V波缺失,3级,单侧有V波,但波形分化差,或双侧V波缺失。SSEPs分级：为双侧P40正常；2级含下列任一种：病灶侧P40潜伏期延长和健侧正常、双侧P40潜伏期延长、病灶侧P40消失和健侧P40潜伏期延长；3级为双侧波形消失。NIHSS评分分级：：0-5分；2级：6-14分；3级：大于15分。入院30天预后利用存活和死亡为标准,90天预后利用改良Rankin量表(mRS)评估大面积脑梗死患者神经功能恢复情况。mRS：0分为完全没有症状,1分：尽管有症状,但未见显著残障；能完成所有经常以事的职责和活动；2分：轻度残障；3分：中度残障；4分：重度残障；5分：严重残障；6分：死亡分为预后良好组(mRS评分为0,1,2,3,4)和预后不良组(mRS评分为5,6分)。诱发电位检测采取美国Nicolet公司Viking Quest型诱发电位仪进行检测,具体操作如下：40-HzASSR:电极安放按10-20国际电极安放法,记录电极置于(Cz)点,参考电极置于声刺激同侧的耳垂,接地电极置于前额(FPz)点。利用插入式耳机,39.1Hz短纯音(pip)刺激,刺激强度95dB,叠加次数为500-1000次,对侧耳以75dB白噪声遮蔽,带通150～3000Hz,灵敏度25μV或50μV,平均叠加500-1000次,浅析时间100ms。每耳每次至少检查两次。BAEP:电极安放同40-HzASSR,一侧耳输入11.1Hz短声(cpck)刺激,刺激强度90dB,叠加次数为1024-2048次,浅析时间为10ms,余同40-HzASSR。SSEPS:刺激电极置于胫后神经,以脚趾抽动范围为1cm为宜,记录电极置于Cz、PF(胭窝)点。参考电极置于(FPz)、膝前(K)点,地线置于刺激侧小腿。刺激频率3Hz,带通20-3000Hz,放大器灵敏度100μV,显示器灵敏度1μv,每次平均叠加250次,至少重复2次,以保证次曲线重复良好。采取SPSS13.0软件包进行统计学处理,正常人双侧的Pl波幅比范围采取单侧95%医学参考值范围。对计量资料采取均数±标准差计算,两独立样本t检验,计数资料采取Pearsonχ2检验等进行均衡性检验,等级资料的比较采取两独立样本的Wilcoxon秩和检验。以a=0.05为检验水准,P0.05认为差别有统计学作用。结果正常对照组共36例符合入选标准的健康受试者(男性19例,女性17例,年龄分布：25-74岁),在正常人中,P1波的潜伏期为8.67+2.35(ms),Nl的潜伏期为19.40+3.14(ms),P1波的波幅为1.84±0.67,以每个受试者波幅较小的一侧与波幅较大一侧相比,波幅比的单侧95%医学参考值范围为大于41%。结合正常组数据和之前预实验的分级标准的探讨,制定出40-Hz ASSR的分级标准：：两侧均能引出在100ms内波峰间期约为25ms的4个正弦波,波形规则而分化良好；2级：病侧波形未能引出,或虽然可引出但波幅小于健侧41%,且分化不良；3级：双侧波形均未能引出。大面积脑梗死患者的预后评估30天预后判断最终纳入78例,其中,存活43例(55.13%),死亡35例(44.87%),男性47例(60.26%),女性31例(39.74%)。平均年龄为(63.96+14.59)岁,最大90岁,最小24岁,存活和死亡两组年龄无疆著性差别(t=0.408,P=0.68)。NIHSS评分在存活和死亡两组间无显著性差别。经两独立样本的Wilcoxon秩和检验,存活和死亡两组患者的40Hz ASSR有显著性差别(Z=-2.626,P=0.009)。SSEPs分级在存活和死亡两组之间有显著性差别(Z=-2.781,P=0.005)。BAEP不同分级在存活和死亡两组之间无显著差别。以死亡为阳性事件,40-Hz ASSR3级对死亡的灵敏度为34%,特异度为98%,准确度为71%。SSEPs3级对死亡的灵敏度为24%,特异度为95%,准确度为59%。90天预后判断以30天为时间点进行评估时,死亡35例,43例进行电话随访或门诊随访,1例失访。77例进入90天预后判断,经两独立样本的t检验,年龄在预后良好和预后不良两组之间无显著性差别(t=-1.325,P=0.189),预后良好、预后不良两组性别分布经Fisher确切概率法检验无显著性差别(P=1.00),NIHSS评分在预后良好和预后不良两组间有显著性差别。40-Hz ASSR不同分级在预后良好、预后不良两组之间有显著性差别(Z=-2.296,P=0.022)。40-Hz ASSR3级对不良预后预测的特异度为100%,灵敏度为23%。BAEP不同分级与远期预后不同分组间无显著性差别。SSEPs分级在预后良好和预后不良两组间有显著性差别(Z=-2.874,P=0.004)。SSEPs3级对不良预后的特异度为93%,灵敏度为16%。NIHSS3级对不良预后预测的灵敏度为72%,特异度为65%,准确度为70%。结论40-Hz ASSR对于大面积脑梗死患者的30天及90天预后具有重要的评估价值。多方式诱发电位中SSEPs对大面积脑梗死的预后的评估价值显著优于BAEP。40-Hz ASSR对于近期及远期预后的预测价值均优于SSEPs。40-Hz ASSR对于近期预后死亡的判断的特异度为98%,准确度为71%。40-Hz ASSR对于远期不良预后判断的特异度高达100%,由此,40-Hz ASSR对于远期预后的评估价值更高,提示40-Hz ASSR3级的大面积脑梗死患者100%会出现严重残障或死亡。BAEP与大面积脑梗死患者的近期和远期预后不相关。SSEPs3级对死亡的特异度为95%,准确度为59%。SSEPs3级对远期不良预后的特异度为93%。由此40-Hz ASSR对近期死亡及远期不良预后的特异度和准确度均高于SSEPs,40-Hz ASSR具有较高的评估效能,所以,本探讨得出40-Hz ASSR可作为一种崭新的、可靠的、易于推广的神经电生理评估手段,可以结合多方式诱发电位运用于临床。关键词：听觉稳态诱发电位论文大脑中动脉事件论文预后评估论文特异度论文下肢体感诱发电位论文
摘要3-8
ABSTRACT8-17
第一章 前言17-26
1.1 40-HzASSR的发生原理和卢页内起源18-20
1.2 40-Hz ASSR的影响因素20-23
1.3 40-Hz ASSR临床运用23-24
1.4 本探讨的目的和作用24-26
第二章 对象与策略26-30
2.1 测试对象26
2.2 探讨策略26-28
2.3 统计学浅析28-30
第三章 结果30-38
3.1 正常受试者30-32
3.2 30天预后判断32-34
3.3 90天预后判断34-38
第四章 讨论38-46
4.1 大面积脑梗死患者预后的判断的重要作用38-40
4.2 40-Hz ASSR不同分级与多方式诱发电位对30天预后的评估40-42
4.3 40-Hz ASSR与多方式诱发电位对90天预后的评估及分级标准的探讨42-43
4.4 40-Hz ASSR与多方式诱发电位对大面积脑梗死患者预后评估价值的比较43-44
4.5 局限性与展望44-46
第五章 结论46-47