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摘要：胆管癌是起源于胆管系统上皮细胞的恶性肿瘤，近二十余年，胆管癌的发病率有显著的升高走势。胆管癌男性患者死亡率已由1972年的3．3/10万升至1992年的5．3/10万，女性由3．5/10万升至5．3/10万[1]。胆管癌预后不良,目前的实验室检查对胆道系统恶性肿瘤早期诊断帮助不大。胆汁细胞学或肿瘤组织学检查可明确病变的性质，但阳性率不高；影像学检查也难以发现早期肿瘤，但可帮助明确病变的部位、大小、浸润范围及有无淋巴结和远处转移。手术是其唯一的根治策略，目前胆管癌手术策略有：①肝门部胆管、胆总管及胆囊切除、胆肠吻合。适用于未侵及肝实质之肝总管癌。②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于肝总管癌或汇合部胆管癌。③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管，肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于左肝管及肝总管癌。④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于右肝管及肝总管癌。⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管、肝外胆管、部分尾状叶切除、胆肠吻合。适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管。⑥姑息性切除。肝方叶及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合，并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁。⑦门静脉主干、汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建，术后辅以腔内放疗。⑧肝门部胆管癌故息性手术：胆肠内引流术是首选的姑息手术策略[2]。根据手术部位的不同，胆管癌的手术切除率以32%到51%不等[3]，根治性手术后3年存活率为40%-60%[4]，5年存活率低于20%[5]。绝大多数胆管癌手术切除后易于复发，肝门区转移者临床切除后1年复发率73.9%，3年复发率100%，平均复发时间术后9.6个月，未见转移者切除术后1年复发率13.3%，3年复发率71.4%，平均复发时间术后17.5个月[6-10]，复发的主要理由为肝及肝门区转移。扩大手术切除和淋巴结清扫范围的治疗作用尚未能确定。未经切除者，只能通过PTCD或经内镜置管引流等手段缓解其临床症状，存活期在6-12个月之间[11]。胆管癌对放疗、化疗不敏感，目前尚未有标准的治疗案例。随着分子生物学的进展，如果可以了解神经细胞粘附分子(NCAM)和神经生长因子(NGF)与胆管癌周围神经浸润的相关机制，以机制入手，干预其周围神经浸润，将为胆管癌靶向治疗带来突破性进展，可以提升对胆管癌的认识，帮助改善治疗有效的预防措施，以而改善胆管癌的预后。目的：通过检测神经细胞粘附分子(neural cell adhesion molecule, NCAM)和神经生长因子(Nerve Growth Factor，NGF)与胆管癌神经浸润转移的联系，探讨NCAM和NGF在胆管癌神经浸润中的作用及其可能机制，为胆管癌的神经浸润倾向及预后浅析提供有价值的参考指标。策略：选取河北大学附属医院普通外科及保定第一中心医院。恶性组（实验组）：30例均接受手术治疗且有病理诊断的胆管癌癌患者。良性组(对照组)：20例胆管良性病变患者。所有病例均经手术和病理诊断证实，术前均未经过放化疗，病例资料记录完整。运用全切片扫描技术观察肿瘤局部生长和浸润神经的方式；对30例胆管癌病例的组织切片进行免疫组织化学NCAM和NGF染色，分别与良性组胆管组织病理切片比较，显示肿瘤浸润神经与NCAM和NGF的联系。所有数据用SPSS13.0软件包进行统计浅析，组间比较运用卡方检验。结果：1. NGF与NCAM阳性表达位于细胞膜、细胞浆，呈棕或黄褐色颗粒。NGF与NCAM在胆管癌中高表达，而在良性疾病胆管组织中低表达，NGF与NCAM在良性疾病胆管组织中阳性率百分比小于20%。在胆管癌组的阳性表达率大于83%，其显著高于良性组，有显著差别（P＜0.05﹚。此实验表明，NGF与NCAM在胆管癌组织中的表达显著高于良性疾病胆道组织，术后可通过免疫组化检验NGF与NCAM的指标对诊断胆管癌有较大作用。2. NGF与NCAM在胆管癌组织中的表达与肿瘤的神经浸润程度呈正相关，NGF与NCAM阳性表达位于细胞膜、细胞浆，呈棕或黄褐色颗粒。NGF与NCAM在胆管癌中高表达，浸润神经率亦升高，在神经浸润阳性细胞百分比分别大于92.3%、96.15%，高于无浸润组中的25%、50%阳性表达（P＜0.05﹚。此实验表明，术后免疫组化检验NGF与NCAM阳性值越高，对诊断胆管癌有无神经浸润有显著作用。为术后靶向治疗提供有力依据。3.Biuth-Corlette分期标准临床分期中：Ⅰ、Ⅱ期NGF与NCAM在胆管癌中表达阳性率分别为47.6%、42.8%，，Ⅲ、Ⅳ期NGF与NCAM在胆管癌中表达阳性率均为88.8%，各期之间有显著的差别（P＜0.05﹚。此实验表明，胆管癌分期越高，NGF与NCAM在胆管癌中阳性表达越高，这对诊断胆管癌的进展情况提供论述依据。4.高分化胆管癌中NGF与NCAM表达阳性率分别为50%、66.6%，中、低分化胆管癌中NGF与NCAM表达阳性率分别大于88.8%、94.4%，各级分化程度之间有显著的差别（P＜0.05﹚。此实验表明，胆管癌分化程度越低，恶性程度越高神经浸润越快。5.高分化胆管癌：在胆管癌中最多，可占2／3以上，可见于任何部位。癌组织均在管壁内浸润生长，环绕整个管壁。浸润的癌组织呈大小不等，形状不规则的腺体结构，有的可扩大呈囊腔。中、低分化胆管癌：即分化差的腺癌，癌组织部分呈腺体结构，部分为不规则的实性片块，亦在管壁内弥漫浸润生长。NGF与NCAM在胆管癌组织中的表达与胆管癌患者性别、病理分型无关，没有显著性差别（P＞0.05﹚。NGF与NCAM在各种类型胆管癌中表达基本相同，其与患者类型无显著联系，无显著作用。此实验说明，通过检测胆管癌中的NGF与NCAM指标不能明确表明其与患者性别、病理类型的联系。结论：1. NCAM与NGF在胆管癌组中表达的阳性率显著高于良性组，并且与患者的分化程度、神经浸润程度、临床分期有关，与患者的性别、病理分型无关；NCAM与NGF随着胆管癌病情的进展，神经浸润程度越高，表达越强烈。我们以中可以推断胆管癌的浸润和转移情况，为临床靶向治疗提供论述依据。2.本探讨发现NGF与NCAM表达之间可能呈正相关，有待进一步探讨。关键词：胆管癌论文周围神经浸润论文神经细胞粘附分子论文神经生长因子论文
英汉缩略语名词对照5-6
摘要6-9
Abstract9-15
第1章 前言15-19
1.1 材料与策略16-17
1.2 实验分组17
1.3 主要仪器17
1.4 主要试剂17-19
第2章 实验策略与步骤19-22
2.1 HE 染色19-20
2.2 病理判断20
2.3 NGF、NCAM 免疫组织化学染色20-22
2.3.1 玻片防脱处理20
2.3.2 免疫组织化学染色20-21
2.3.3 免疫组化染色结果判断21
2.3.4 统计学浅析21-22
第3章 结果22-24
3.1 NCAM、NGF 表达与胆管癌、胆道良性疾病阳性率的联系22
3.2 NCAM、NGF 表达与神经浸润阳性率的联系22
3.3 NCAM、NGF 表达与胆管癌患者性别、病理分型之间的联系22
3.4 NCAM、NGF 表达与胆管癌临床分期的联系22-23
3.5 NCAM、NGF 表达与胆管癌分化程度的联系23-24
第4章 讨论24-29
4.1 NCAM、NGF 表达与胆管癌、胆道良性疾病阳性率的联系26-27
4.2 NCAM、NGF 表达与神经浸润阳性率的联系27
4.3 NCAM、NGF 表达与胆管癌临床分期的联系27
4.4 NCAM、NGF 表达与胆管癌分化程度的联系27
4.5 NCAM、NGF 表达与胆管癌患者性别、病理分型之间的联系27-29
结论29-30