本站原创
摘要：目的：尽管脓毒症是危重病患者I最为常见的理由，CRRT技术的运用也越来越普及，但是，脓毒症所致I危重病患者的死亡率并未由此得到显著改善。CRRT治疗虽然有其独到的优势，但对于脓毒症患者来说，常规剂量的CRRT治疗并未实现期待中的立竿见影的效果。于是，人们开始探讨通过增加血浆清除率的策略来提升脓毒症相关炎性介质的清除效率，也就是增加超滤率。尽管如此，前稀释1～2L/h的超滤率作为标准的血液滤过治疗剂量持续了15年之久。直到2000年以后，Ronco进行的一项探讨发现超滤率增加至35ml/kg/h可使I患者临床获益。之后，又有多项针对脓毒症I患者CRRT治疗剂量进行的探讨，包括2008年ATN Study及2009年Renal Study进行的两项大样本多中心的随机对照探讨，发现不同CRRT治疗剂量组的I患者其存活率并无显著差别。CRRT治疗剂量标准仍难以达成共识，之所以产生如此众说纷纭的现象，与各个探讨之间对CRRT治疗方式的选择及实际治疗剂量的把握有着差别不无相关。本探讨为单中心随机对照探讨，将入选的脓毒症并I危重病患者随机分为两组，分别为CVVH组及CVVHDF组，均采取相同的废液流速50ml/kg/h，比较两组患者的28天死亡率、CRRT治疗天数、住ICU期间肾功能恢复率、机械通气天数、ICU住院天数、总住院天数，以及对尿素氮、肌酐及β2-微球蛋白的清除效果，进一步阐述废液量与治疗剂量的联系，为脓毒症并I危重病患者的CRRT治疗剂量提供依据，以指导临床。策略：选取河北医科大学第四医院ICU2011年5月至2012年2月收住的CRRT治疗的脓毒症并I危重病患者，随机分为CVVH及CVVHDF两组。采取100%前稀释，其中CVVHDF组置换液与透析液流速为1:1，两组处方废液流速均为50ml/kg/h，两组患者分别于CRRT治疗前（T0）及CRRT治疗后6h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、48h（T4）、72h（T5）观察并记录患者的体温（T）、心率（heart rate，HR）、中心静脉压（central venouspressure，CVP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）等生命体征的变化，检测血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血气浅析并计算氧合指数，留取外周静脉血、废液各3ml，以3000r/min转速离心10min后取上清液于-80℃超低温保存箱冻存待检，采取化学法及液相平衡竞争放射免疫浅析法（RIA）对标本进行检测。并行床旁胸片、床旁B超、CT等辅助检查。记录两组患者废液量、并计算实际废液剂量及交付比例，随机分组前ICU住院天数，以及CRRT治疗天数、机械通气天数、ICU住院天数、总住院天数、滤器寿命。主要探讨终点为随机分组治疗后28天死亡率。次要探讨终点包括CRRT治疗天数，住ICU期间肾功能恢复率，机械通气天数，ICU住院天数，总住院天数及溶质清除效率。结果：1入选患者临床特点共选取脓毒症并I危重病患者25例，有1例患者因入ICU前已进行CRRT治疗排除，1例患者因患者家属退出排除。入选病例共23例，随机分为两组，CVVH组14例，CVVHDF组9例。两组患者性别、年龄无显著差别（P＞0.05）。随机分组前CVVH组APACHE II评分为27.8±3.6，CVVHDF组为23.4±3.6（P＜0.05），CVVH组评分较CVVHDF组评分高。两组患者中发生器官功能障碍数目于2-6个不等。原发感染灶部位分别为肺部、腹腔和胸腔，病原微生物以革兰阴性菌为多见。两组患者随机分组前ICU住院天数无显著差别（P＞0.05）。2两组患者治疗前后各项检测指标的变化两组患者随机分组前血尿素氮、肌酐及β2-微球蛋白水平没有显著差别（P＞0.05）。两组患者不同时相血尿素氮、肌酐及β2-微球蛋白水平没有显著差别（P＞0.05）。两组患者不同时相废液、肌酐水平没有显著差别（P＞0.05），不同时相废液β2-微球蛋白水平CVVH组高于CVVHDF组（P＜0.05）。3治疗剂量及溶质清除率两组实际废液量、交付比例及实际治疗剂量没有显著差别（P＞0.05）。两组患者6小时尿素氮、肌酐清除率没有显著差别（P＞0.05），6小时β2-微球蛋白清除率CVVH组显著性高于CVVHDF组（P＜0.001）。4抗凝方式及滤器寿命两组采取肝素盐水预冲、肝素抗凝及全程无肝素抗凝方式无显著差别（P＞0.05）。两组滤器寿命无显著差别（P＞0.05）。5治疗转归随机分组后28天两组患者死亡率CVVH组（57.1%）较CVVHDF组（66.7%）无显著差别（P＞0.05）。两组患者接受CRRT治疗天数、机械通气天数、ICU住院天数、总住院天数无显著差别（P＞0.05）。ICU住院期间肾功能部分恢复患者比例两组无显著差别（P＞0.05）。随机分组治疗28天后，仍需CRRT治疗的患者比例两组无显著差别（P＞0.05）。6治疗并发症因运用肝素抗凝导致血小板下降患者比例CVVH组较CVVHDF组无显著差别（P＞0.05），两组均未发生因血小板严重减低致CRRT中断事件。两组均无出血并发症及血液净化导管相关感染事件发生。结论：150ml/kg/h废液流速时CVVH较CVVHDF对脓毒症并I危重病患者的28天死亡率无显著差别。同时，患者的CRRT治疗天数、住ICU期间肾功能恢复率、机械通气天数、ICU住院天数、总住院天数亦无显著差别。2废液量并不能准确反映实际治疗剂量，若要达到理想的治疗剂量（根据前后稀释比例校正），应进一步增加废液流速。3相同废液流速时CVVH对小分子溶质清除效果与CVVHDF相比较并无差别，而CVVH对中大分子溶质清除效果优于CVVHDF。4对于脓毒症并I的危重病患者来说，当以清除炎性介质、制约炎症反应为目标时，以对流清除方式为主的CVVH应优先考虑。关键词：脓毒症论文急性肾损伤论文高容量血液滤过论文连续性静脉-静脉血液透析滤过论文治疗剂量论文前稀释论文超滤率论文
中文摘要4-7
英文摘要7-11
前言11-12
材料与策略12-14
结果14-16
附图16-17
附表17-20
讨论20-24
结论24