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[摘要] 目的 探讨腹腔镜与胆道镜或十二指肠镜联合对继发胆总管结石患者的疗效。 方法 选择我院2006年1月～2012年1月行腹腔镜联合胆道镜手术的继发性胆总管结石患者78例（A组）；选择同期行腹腔镜联合十二指肠镜手术的继发性胆总管结石患者79例（B组），对两组的临床疗效进行比较分析。 结果 两组患者术中出血量、中转开腹、肠功能恢复等项比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；A组在术中结石直径、结石数目、住院费用及术后并发症发生率等项目上，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；B组在手术时间、T管的留置、术后胆漏、住院时间等方面优于A组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 结论 两组各具优缺点，根据自身掌握的微创手术技术的实际情况，严格筛选病例，均能体现微创手术的优势；而腹腔镜与胆道镜技术的熟练掌握和团队的密切配合，以及胆总管一期缝合技术的应用，能使腹腔镜胆囊切除+胆总管切开联合胆道镜探查（LC+LCBDE）微创手术更胜一筹。
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；十二指肠镜；胆囊结石；胆总管结石
[] A [文章编号] 1673-7210（2012）12（b）-0077-04
胆囊结石的发病率约占人口的10%，而胆囊结石继发胆总管结石占9%～16%，有文献报道3%～10%行胆囊切除的患者存在胆总管结石。对于胆囊结石继发胆总管结石病例的治疗，有传统外科手术方式和腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜（内镜）的微创手术方式。我院自2006年1月～2012年1月共收治胆囊结石继发胆总管结石病例共计283例，实施腹腔镜联合内镜治疗的病例共计212例，其中应用腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆道镜手术治疗78例（A组），而应用LC联合十二指肠镜（EST）治疗134例。为了比较两组微创手术方式治疗继发性胆总管结石的疗效，笔者随机筛选了同期79例接受LC联合EST治疗的病例设为对照组（B组），对两组病例微创手术的优缺点、手术适应证与手术方式的选择、手术操作技巧的要求进行探讨。
1 资料与方法
1.2.1 A组 本组共78例，全身麻醉下气管插管，常规四孔法，患者取头高脚低位约30°，用分离钳及电凝钩等解剖游离Calot三角，离断胆囊动脉，并在距胆总管0.8 cm处离断胆囊管，用电凝钩常规剥离胆囊至胆囊底部，完成胆囊切除术。暴露肝十二指肠韧带，在胆总管与肝总管交汇处
1.2.2 B组 本组共79例，局麻成功后，置入十二指肠镜确认十二指肠，用导丝逆行胆总管插管成功者行ERCP，显示肝内外胆管及结石情况，结石＜ 0.5 cm者直接行扩张取石术。结石＞ 0.5 cm或＜ 1.0 cm者于11点钟处以电刀沿导丝纵行切开Oddi括约肌10～15 mm解开狭窄，再用取石网篮或气囊清除胆总管结石，2～3 d后再行LC手术。对于胆总管结石＞ 1.2 cm难于取出者，行切开解除下段及壶腹部梗阻，并行鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），日后再选择LC+胆总管切开取石术或传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石术。
2 结果
综上所述，两组腹腔镜与内镜配合的手术方式，都具有手术创伤轻微、腹部瘢痕小，患者恢复较快，痛苦较轻，住院时间相对较短等共同优点。而两组微创手术方式本身受到适应证的限制，在治疗的过程中也各具优缺点，如何扬长避短，不断总结和掌握腹腔镜下手术操作的经验和技巧，结合自身的软、硬件条件，选择适合患者实际病情的最佳手术方式，都能使胆囊结石继发胆总管结石的患者得到有效的治疗，而熟练掌握镜下手术技术及胆道镜技术配合，有条件者尽量应用胆总管一期缝合技术，是更好体现LC+LCBDE手术优势的关键。
[参考文献]
Schirmer BD，Winters KL，Edlich RF. Cholelithisis and cholecystitis [J]. J Long Term Eff Med Implants，2005，15（3）：329-338.
Tranter SE，Thampson MH. Camparison of endoscopic sphincterotamy and laparoscopic exploration of the common bile duct [J]. Br J Surg，2002，89（12）：1495-15
[3] 张雷达，别平，陈平，等.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较[J].中华外科杂志，2004，42（9）：520-523.
[4] Ambreen M，Shaikh AR，Jamal A，et al. Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy [J]. Asian J Surg，2009，32（1）：21-25.
[5] 杜强，袁江水，张将，等.腹腔镜联合十二指肠镜、胆道镜配合外科手术治疗胆石病118例体会[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：55-56.
[6] 宋明照，朱智辉，彭靖，等.腹腔镜胆总管切开探查术一期缝合的临床疗效观察[J].中国内镜杂志，2008，14（6）：652-653.
[7] 王广义，刘亚辉，刘凯，等.腹腔镜胆总管探查手术适应证探讨[J].中国实用外科杂志，2009，29（3）：253-255.
[8] Karvounis E，Griniatsos J，Arnold J，et al. Why does laparoscopic common bile duct exploration fail？[J]. Int Surg，2006，91（2）：90-93.
[9] 陈德兴，刘奇，董加纯，等.腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术[J].中国微创外科杂志，2010，10（11）；1013-1015.
[10] Jameel M，Darmas B，Baker AL. Trend towards primary closure following laparoscopic exploration of the common bile duct [J]. Ann Coll Surg Engl，2008，90（1）：29-35.
[11] 赵英勤，陆文明，邹文贵，等.腹腔镜治疗胆总管结石116例诊治分析[J].中国医药科学，2011，1（17）：78-79.
[12] 金杰.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的分析[J].中国医药科学，2011，1（16）：159，189.
[13] 高云峰.两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].中国医药科学，2011，1（11）：118-119.
（收稿日期：2012-10-11 本文编辑：李继翔）
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；十二指肠镜；胆囊结石；胆总管结石
[] A [文章编号] 1673-7210（2012）12（b）-0077-04
胆囊结石的发病率约占人口的10%，而胆囊结石继发胆总管结石占9%～16%，有文献报道3%～10%行胆囊切除的患者存在胆总管结石。对于胆囊结石继发胆总管结石病例的治疗，有传统外科手术方式和腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜（内镜）的微创手术方式。我院自2006年1月～2012年1月共收治胆囊结石继发胆总管结石病例共计283例，实施腹腔镜联合内镜治疗的病例共计212例，其中应用腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆道镜手术治疗78例（A组），而应用LC联合十二指肠镜（EST）治疗134例。为了比较两组微创手术方式治疗继发性胆总管结石的疗效，笔者随机筛选了同期79例接受LC联合EST治疗的病例设为对照组（B组），对两组病例微创手术的优缺点、手术适应证与手术方式的选择、手术操作技巧的要求进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2006年1月～2012年1月对胆囊结石继发胆总管结石的病例，应用腹腔镜胆囊切除+胆总管切开联合胆道镜探查（LC+LCBDE）手术治疗78例为A组，随机选择我院同时期应用LC联合十二指肠镜（LC+EST）手术治疗病例79例为B组，两组年龄、性别、发病情况等一般资料差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。见表1。1.2 方法
两组病例均有胆绞痛症状，绝大多数患者肝功能有异常表现，经腹部彩超检查证实为胆囊结石，仅有75%病例经彩超提示伴胆总管结石，其他均经螺旋CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜下胰胆管逆行造影术（ERCP）检查明确胆总管内径、结石直径、数目及肝内胆管情况后，再根据患者的实际情况决定是否行微创手术治疗，并选择治疗方式。1.2.1 A组 本组共78例，全身麻醉下气管插管，常规四孔法，患者取头高脚低位约30°，用分离钳及电凝钩等解剖游离Calot三角，离断胆囊动脉，并在距胆总管0.8 cm处离断胆囊管，用电凝钩常规剥离胆囊至胆囊底部，完成胆囊切除术。暴露肝十二指肠韧带，在胆总管与肝总管交汇处
摘自：毕业论文下载www.udooo.com
用胆管切开刀或细电凝钩在胆总管前壁纵行切开胆总管长0.8～1.5 cm，如结石位于视野附近，可用弯钳直接取出；如结石离切口较远，配合用胆道镜探查取石。取石完毕后，经胆道镜检查肝外胆管无残留结石后，置入“T”管，缝合胆总管，并行注水试验，排除胆漏，T管长臂自右锁骨中线肋缘下Trocar引出，常规取出胆囊和胆总管结石，于Winslow孔处放置腹腔引流管自右侧腋前线肋缘下Trocar引出。术后常规48～72 h拔除腹腔引流管。胆总管放置T管的则术后一般住院观察7～9 d带T管可出院，在医生指导下夹闭T管并于术后30 d经T管造影后拔除；如有胆道残石者术后60 d再次行胆道镜检查取石。对胆总管内径＞ 1.2 cm、胆总管下段无梗阻、胆管炎症轻的病例，亦可用3-0薇乔线间断一期缝合胆总管前壁，针距0.2 cm为宜，术后患者住院时间明显缩短。1.2.2 B组 本组共79例，局麻成功后，置入十二指肠镜确认十二指肠，用导丝逆行胆总管插管成功者行ERCP，显示肝内外胆管及结石情况，结石＜ 0.5 cm者直接行扩张取石术。结石＞ 0.5 cm或＜ 1.0 cm者于11点钟处以电刀沿导丝纵行切开Oddi括约肌10～15 mm解开狭窄，再用取石网篮或气囊清除胆总管结石，2～3 d后再行LC手术。对于胆总管结石＞ 1.2 cm难于取出者，行切开解除下段及壶腹部梗阻，并行鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），日后再选择LC+胆总管切开取石术或传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石术。
1.3 观察指标
①手术相关资料：手术时间、手术次数、术中取石最大直径和数目、T管或鼻胆管放置概率、中转开腹等；②术后情况：腹痛症状、并发胆漏、胰腺炎、住院时间；③住院总费用；④随访情况：并发症发生率、胆管结石残留率、胆道感染发生率。1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 12.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组手术相关情况比较
两组在术中出血量、中转开腹、肠功能恢复等项比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；A组术中结石直径、结石数目、并发胰腺炎、住院费用、胆道残石、胆道逆行感染等项目与B组比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；B组在手术时间、留置T管或鼻胆管、术后胆漏、住院时间等方面优于A组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。摘自：论文查重www.udooo.com
总结A组病例的操作经验，笔者认为，在实施LC+LCBDE手术过程中应注意以下几方面：①采用电凝钩在胆总管十二指肠上段的纵轴上做一长1.5 cm烫痕，再沿烫痕电凝切开胆总管，避免术后管壁出血；②嵌顿于胆总管下段的结石：可拔除剑突下Trocar，置入胆道探查器械弯取石钳，顺应胆管方向取石，助手牵拉胆囊给以张力，一般都能取出嵌顿结石；③胆道镜检查：上要见二级胆管开口，下要越过胆总管接近开口的一段自然狭窄段，清楚地看到Oddi括约肌开口的绒毛，避免开口部嵌顿的小结石残留；④减少镜下固定胆总管T管的时间，将T管短臂置入胆管内，摆正长臂方便缝合的角度，并将另一端置入标本袋中，助手根据需要改变牵拉胆囊管方向，用可吸收线首先间断缝合靠近T管上下的管壁固定T管，再缝合上下剩余管壁。在选择手术方式时，只要有LC+LCBDE一期缝合胆总管适应证就应尽量采用，该术式的应用不仅能节省手术时间，更重要的是能避免因留置T管给患者带来的诸多相关并发症、减少医药费用、明显缩短住院时间。如果患者胆囊管直径＞ 0.5 cm，结石＜1.0 cm，结石数目≤ 3枚的，则可考虑实施TC+LCBDE术。已有文献报道，80%的胆囊结石伴胆总管结石的病例适合行TC+LCBDE，成功率可达85%～90%[8]。如果术中配合超细胆道镜、胆囊管球囊扩张、汇入部微切开等技术，能增加经胆囊管进镜探查胆管的机会；胆道镜下碎石配合汇入部微切开能使一些较大结石和嵌顿结石获得治疗[9-10]。但由于胆囊管取石的胆总管结石清除率为66.6%，较LCBDE的清除率91.9%偏低[11-13]，故不能盲目进行TC+LCBDE治疗，要结合患者的情况和手术适应证选择实施。综上所述，两组腹腔镜与内镜配合的手术方式，都具有手术创伤轻微、腹部瘢痕小，患者恢复较快，痛苦较轻，住院时间相对较短等共同优点。而两组微创手术方式本身受到适应证的限制，在治疗的过程中也各具优缺点，如何扬长避短，不断总结和掌握腹腔镜下手术操作的经验和技巧，结合自身的软、硬件条件，选择适合患者实际病情的最佳手术方式，都能使胆囊结石继发胆总管结石的患者得到有效的治疗，而熟练掌握镜下手术技术及胆道镜技术配合，有条件者尽量应用胆总管一期缝合技术，是更好体现LC+LCBDE手术优势的关键。
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Schirmer BD，Winters KL，Edlich RF. Cholelithisis and cholecystitis [J]. J Long Term Eff Med Implants，2005，15（3）：329-338.
Tranter SE，Thampson MH. Camparison of endoscopic sphincterotamy and laparoscopic exploration of the common bile duct [J]. Br J Surg，2002，89（12）：1495-15
摘自：学年论文格式www.udooo.com
04.[3] 张雷达，别平，陈平，等.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较[J].中华外科杂志，2004，42（9）：520-523.
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[5] 杜强，袁江水，张将，等.腹腔镜联合十二指肠镜、胆道镜配合外科手术治疗胆石病118例体会[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：55-56.
[6] 宋明照，朱智辉，彭靖，等.腹腔镜胆总管切开探查术一期缝合的临床疗效观察[J].中国内镜杂志，2008，14（6）：652-653.
[7] 王广义，刘亚辉，刘凯，等.腹腔镜胆总管探查手术适应证探讨[J].中国实用外科杂志，2009，29（3）：253-255.
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[10] Jameel M，Darmas B，Baker AL. Trend towards primary closure following laparoscopic exploration of the common bile duct [J]. Ann Coll Surg Engl，2008，90（1）：29-35.
[11] 赵英勤，陆文明，邹文贵，等.腹腔镜治疗胆总管结石116例诊治分析[J].中国医药科学，2011，1（17）：78-79.
[12] 金杰.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的分析[J].中国医药科学，2011，1（16）：159，189.
[13] 高云峰.两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].中国医药科学，2011，1（11）：118-119.
（收稿日期：2012-10-11 本文编辑：李继翔）