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【摘要】 目的 探讨四肢皮肤撕脱伤的治疗方法。方法 将撕脱的无血运的皮肤切取后，制成中厚或全厚皮片原位植皮打纱包固定修复创面。 结果 通过对51例患者的治疗，均在3～4周内愈合。 结论 对四肢皮肤撕脱无血运的皮肤切取后，制成中厚或全厚皮片原位植皮修复创面行之有效、治疗时间短，疗效肯定，值得推广。
【关键词】
四肢皮肤撕脱；中厚或全厚皮片；原位植皮；纱包固定
随着工业、交通业的发展，四肢大面积皮肤撕脱伤明显增加，皮肤撕脱伤是创伤外科常见的复杂损伤之一，它是一种高能量严重损伤，损伤急剧、病情重，严重者如得不到及时救治常可危及生命。由于此类伤多合并肢体，骨折及血管、神经、肌肉等损伤，因此临床治疗困难，处理不当常可造成大面积皮肤坏死、继发感染甚至危及生命。增加晚期修复的困难，影响肢体功能的恢复。我科自1995年7月至2012年4月共收治四肢皮肤撕脱伤患者51例，采用将撕脱的无血运皮肤切取后，修薄制成大张中厚或全厚皮片原位植皮修复创面打纱包固定，3例皮肤碾挫严重失活，不能利用，一期VSD（持续性负压吸引）植入，待创面肉芽组织生长良好后二期邮票植皮，取得满意疗效。现报告如下。
1.2 处理方法 在处理大面积撕脱皮肤创面之前，先检查患者的全身状态，测量生命体征，积极预防和纠正休克，输液、备血，手术在臂丛、硬膜外或全身麻醉下进行，常规备皮，用肥皂水刷洗撕脱皮片及周缘三次，尽可能把污染物清理，用双氧水、碘伏溶液和生理盐水反复冲洗，彻底清洗创面，去除失活的脂肪及肌肉组织。如有骨折行骨折内固定，修复损伤的肌健、神经、血管。判断皮肤血运，对血运较好的皮肤可原位缝合，对无血运的撕脱皮肤自蒂部完全切下，将皮片制成大张全厚或中厚皮片，应尽量保留皮片的完整性，用取皮刀或手术刀片修薄皮肤剪除多余的皮下脂肪组织，皮片用手术刀做多个点状小切口，有利于渗出物排出，减少感染机会。然后将皮片以适宜的张力与创缘缝合，线尾留长根据皮片的大小线长约15～30 cm，最后打纱包固定皮肤。如果肢体皮肤呈环形撕脱，则不易留长线作加压打包，应在皮片上用一层凡士林纱布覆盖，再用棉垫加压创包扎。缘周边用碘伏纱布做隔离带预防感染，纱垫包扎，功能位石膏托外固定，患肢抬高。术后注意肢体远端的血液循环，使用广谱抗生素预防感染。术后第二天起做高压氧治疗，利于原位回植皮肤的成活[3，4]。
2 结果
本组51例全部采用无血运撕脱皮片制成中厚或全厚皮片后回植打纱包固定，术后2周拆纱包回植皮肤绝大部分成活。其中5例患者有小面积皮片坏死，通过换药外用海肤康后，创面1月愈合，其余病例均在3周内完全愈合。
3 讨论
3.1 皮肤撕脱伤是一种高能量严重损伤，损伤急剧、病情重，常合并有肌肉、肌腱、血管、神经、骨与关节等深部组织损伤，大面积皮肤撕脱伤创伤范围广泛，软组织损伤及创面污染严重，若早期处理不当，常可致皮肤坏死，创面感染，加重损伤程度，因没有足够的皮肤覆盖创面而增加晚期修复的困难，严重影响患肢功能恢复，要使损伤肢体的外形和功能得到最大程度的保留和恢复，
3.2 大面积皮肤撕脱伤常合并休克，因此在接诊时就要对患者全身情况进行充分的估计，对骨折及血管神经的损伤情况要细致分析，以保全生命为原则，在生命体征稳定后才能手术；积极输液、输血防治休克，能缩短创面软组织床的缺血时间，减少术后预防感染、使创面顺利愈合的基础和关键。对失活组织的彻底清除特别重要，决不可姑息，为皮片回植提供良好的软组织床。撕脱伤使皮肤连带皮下组织自深筋膜浅层撕脱，使肌皮动脉或直接皮动脉这些供应皮肤的血管受到严重的破坏，因此，已经失去血运的撕脱皮片决不能简单地原位缝合，原位回植势必因皮片的血运不能重建，导致皮肤逐渐坏死而使治疗失败。判断撕脱皮肤血运至关重要，特别是撕脱皮肤蒂部血运有时难以判断，需谨慎观察数分钟，如血运弱不可姑息。
3.3 皮片的处理为手术关键，切下的撕脱皮片必须彻底清除皮下的脂肪组织，做成中厚或全厚皮，然后原位缝合修复创面，将皮片原位回植，且皮片成活后与原相应部位皮肤色泽和弹性相近。有合并骨折的在彻底清创的基础上做有效的骨折内固定，有利于术后的护理和早期康复。如有血管、 神经损伤，一期修复的同时一定要有带血运的组织覆盖血管、 神经，如皮瓣或肌瓣，不可植皮直接覆盖。
3.4 高压氧治疗具有： ①血管收缩作用：高压氧有α肾上腺素样的作用使血管收缩，减少局部的血容量，利于脑水肿、烧伤或挤压伤后的水肿减轻。需注意的是，虽然局部的供血减少，但通过血液带入组织的氧量却是增加的。② 抗菌作用：氧本身就是一种广谱抗生素，它不仅抗厌氧菌，也抗需氧菌。对于预防伤口感染，保证回植皮肤成活具有积极作用。
参 考 文 献
陆裕朴实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991：1139.
汪良能，高学书整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989：414415.
[3] 杨润功，张伟佳，郑晓勇，等交通伤所致下肢严重皮肤撕脱伤的治疗.中华创伤骨科杂志，2007，9（11）：10341037.
[4] 韦加宁. 韦加宁手外科手术图谱. 北京：人民卫生出版社，2003：138143.
【关键词】
四肢皮肤撕脱；中厚或全厚皮片；原位植皮；纱包固定
随着工业、交通业的发展，四肢大面积皮肤撕脱伤明显增加，皮肤撕脱伤是创伤外科常见的复杂损伤之一，它是一种高能量严重损伤，损伤急剧、病情重，严重者如得不到及时救治常可危及生命。由于此类伤多合并肢体，骨折及血管、神经、肌肉等损伤，因此临床治疗困难，处理不当常可造成大面积皮肤坏死、继发感染甚至危及生命。增加晚期修复的困难，影响肢体功能的恢复。我科自1995年7月至2012年4月共收治四肢皮肤撕脱伤患者51例，采用将撕脱的无血运皮肤切取后，修薄制成大张中厚或全厚皮片原位植皮修复创面打纱包固定，3例皮肤碾挫严重失活，不能利用，一期VSD（持续性负压吸引）植入，待创面肉芽组织生长良好后二期邮票植皮，取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组51例，男35例，女16例，年龄5～78岁，平均35岁，上肢撕脱伤15例，大腿和小腿混合撕脱伤10例，单纯小腿撕脱伤8例，足撕脱伤18例，其中合并创伤性休克10例，合并骨折15例，合并神经、血管、肌腱损伤3例。大面积皮肤潜行剥脱3例。均在伤后12 h内手术。本组患者致伤原因为“车祸碾压伤及机器伤”，由于碾挫暴力及撕脱暴力对皮肤形成广泛的挫伤及牵拉，造成皮肤自皮下组织与深筋膜之间广泛的剥脱分离。1.2 处理方法 在处理大面积撕脱皮肤创面之前，先检查患者的全身状态，测量生命体征，积极预防和纠正休克，输液、备血，手术在臂丛、硬膜外或全身麻醉下进行，常规备皮，用肥皂水刷洗撕脱皮片及周缘三次，尽可能把污染物清理，用双氧水、碘伏溶液和生理盐水反复冲洗，彻底清洗创面，去除失活的脂肪及肌肉组织。如有骨折行骨折内固定，修复损伤的肌健、神经、血管。判断皮肤血运，对血运较好的皮肤可原位缝合，对无血运的撕脱皮肤自蒂部完全切下，将皮片制成大张全厚或中厚皮片，应尽量保留皮片的完整性，用取皮刀或手术刀片修薄皮肤剪除多余的皮下脂肪组织，皮片用手术刀做多个点状小切口，有利于渗出物排出，减少感染机会。然后将皮片以适宜的张力与创缘缝合，线尾留长根据皮片的大小线长约15～30 cm，最后打纱包固定皮肤。如果肢体皮肤呈环形撕脱，则不易留长线作加压打包，应在皮片上用一层凡士林纱布覆盖，再用棉垫加压创包扎。缘周边用碘伏纱布做隔离带预防感染，纱垫包扎，功能位石膏托外固定，患肢抬高。术后注意肢体远端的血液循环，使用广谱抗生素预防感染。术后第二天起做高压氧治疗，利于原位回植皮肤的成活[3，4]。
2 结果
本组51例全部采用无血运撕脱皮片制成中厚或全厚皮片后回植打纱包固定，术后2周拆纱包回植皮肤绝大部分成活。其中5例患者有小面积皮片坏死，通过换药外用海肤康后，创面1月愈合，其余病例均在3周内完全愈合。
3 讨论
3.1 皮肤撕脱伤是一种高能量严重损伤，损伤急剧、病情重，常合并有肌肉、肌腱、血管、神经、骨与关节等深部组织损伤，大面积皮肤撕脱伤创伤范围广泛，软组织损伤及创面污染严重，若早期处理不当，常可致皮肤坏死，创面感染，加重损伤程度，因没有足够的皮肤覆盖创面而增加晚期修复的困难，严重影响患肢功能恢复，要使损伤肢体的外形和功能得到最大程度的保留和恢复，
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早期的正确处理非常重要。3.2 大面积皮肤撕脱伤常合并休克，因此在接诊时就要对患者全身情况进行充分的估计，对骨折及血管神经的损伤情况要细致分析，以保全生命为原则，在生命体征稳定后才能手术；积极输液、输血防治休克，能缩短创面软组织床的缺血时间，减少术后预防感染、使创面顺利愈合的基础和关键。对失活组织的彻底清除特别重要，决不可姑息，为皮片回植提供良好的软组织床。撕脱伤使皮肤连带皮下组织自深筋膜浅层撕脱，使肌皮动脉或直接皮动脉这些供应皮肤的血管受到严重的破坏，因此，已经失去血运的撕脱皮片决不能简单地原位缝合，原位回植势必因皮片的血运不能重建，导致皮肤逐渐坏死而使治疗失败。判断撕脱皮肤血运至关重要，特别是撕脱皮肤蒂部血运有时难以判断，需谨慎观察数分钟，如血运弱不可姑息。
3.3 皮片的处理为手术关键，切下的撕脱皮片必须彻底清除皮下的脂肪组织，做成中厚或全厚皮，然后原位缝合修复创面，将皮片原位回植，且皮片成活后与原相应部位皮肤色泽和弹性相近。有合并骨折的在彻底清创的基础上做有效的骨折内固定，有利于术后的护理和早期康复。如有血管、 神经损伤，一期修复的同时一定要有带血运的组织覆盖血管、 神经，如皮瓣或肌瓣，不可植皮直接覆盖。
3.4 高压氧治疗具有： ①血管收缩作用：高压氧有α肾上腺素样的作用使血管收缩，减少局部的血容量，利于脑水肿、烧伤或挤压伤后的水肿减轻。需注意的是，虽然局部的供血减少，但通过血液带入组织的氧量却是增加的。② 抗菌作用：氧本身就是一种广谱抗生素，它不仅抗厌氧菌，也抗需氧菌。对于预防伤口感染，保证回植皮肤成活具有积极作用。
参 考 文 献
陆裕朴实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991：1139.
汪良能，高学书整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989：414415.
[3] 杨润功，张伟佳，郑晓勇，等交通伤所致下肢严重皮肤撕脱伤的治疗.中华创伤骨科杂志，2007，9（11）：10341037.
[4] 韦加宁. 韦加宁手外科手术图谱. 北京：人民卫生出版社，2003：138143.