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[摘要] 目的 探讨腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)在阴式全子宫切除术中的应用效果及其安全性。方法 选择80例择期行阴式全子宫切除术患者，随机分成观察组(CSEA)和对照组(EA)，每组各40例；麻醉药物0.5%布比卡因1.5-2ml、0.5%耐乐品(20.5±6.8)ml。记录所有患者麻醉效果、肌松效果和不良反应等情况；监测血压、心率、ECG、氧饱和度变化情况。结果 观察组麻醉效果明显优于对照组(P＜0.01)；牵拉宫颈时，对照组HR明显减慢，与观察组比较有统计学意义(P＜0.05)；麻醉后两组血压均有所下降，与观察组相比，对照组下降幅度更加明显(P＜0.05)。结论 腰麻硬膜外联合麻醉起效快，不良反应低，是临床上阴式全子宫切除术安全有效的方法。
[关键词] 腰麻硬膜外联合麻醉； 硬膜外麻醉； 阴式全子宫切除术
[] B[文章编号] 1005-0515（2012）-02-017-01
Comparison of Clinical using Combined Spinal-epidural Anesthesia in Transvaginal Hysterectomy
Li Yaohui
(Anaesthesia of FanYu Shi-qiao hospital,Guangzhou Guangdong Guangzhou 511400 China)
[Abstract] Objective To discuss the effect and safety of combined spinal-epidural anesthesia in transvaginal hysterectomy.Methods 80 cases of patients with transvaginal hysterectomy were choosen and randomly divided into observation group(CSEA) and control group(EA),each group of 40 cases.Anesthetic drugs is 0.5% bupivacaine 1.5-2ml＋0.5% ropivacaine(20.5±6.8)ml.Anaesthetic effect、muscle relaxation effect and adverse reaction were recorded.All of the patients were monitoring the BP、HR、
[Key words] combined spinal-epidural anesthesia； epidural anaesthesia； transvaginal hysterectomy
腰麻硬膜外联合麻醉(Combined Spinal-epidural Anesthesia,CSEA)结合腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有起效快、麻醉效果确切、镇痛和肌松完善、麻醉时间延长、术后镇痛好等优点，目前已广泛应用于临床[1-3]。我们于2009年1月-2010年12月对40例患者采用CSEA行阴式全子宫切除术，取得满意麻醉效果，现报告如下：
1.2 麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.5mg、钠0.1g。入室后常规吸氧，连续监测BP、HR、ECG、SPO2，建立静脉通道，输入复方氯化钠。对照组患者取左侧卧位，经L2-3椎间隙硬膜外腔穿刺，头向置管2.5-3.5cm，注入试验量1.5%利多卡因5ml，观察5-10min无腰麻征象后注入0.5%耐乐品((r)Astrazeneca公司)(20.5±6.8)ml，按手术需要和患者情况追加药量，术中再根据牵拉反应的程度给予不同的麻醉性镇痛药。观察组经L2-3椎间隙硬膜外腔穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出后，在15-30min内注完局麻药0.75%布比卡因2ml，硬膜外腔向头端置管3cm，固定好导管，迅速让患者平卧，麻醉平面调控上界T9-T10(5-10min内调节)。若麻醉效果不足时硬膜外腔追加0.5%耐乐品4-5ml。当SBP低于100mmHg或下降幅度＞正常值20%时，给予5-10mg静注；HR＜60次/分时，给予阿托品0.2-0.5mg静注。
1.3 观察指标 记录麻醉前、麻醉后10、20、30min的BP、HR、ECG、SPO2，麻醉起效时间、最高麻醉平面。根据术中牵拉反应情况及镇痛效果进行麻醉效果分级统计：优：术中无疼痛，宫颈肌肉松弛，无恶心、呕吐等情况；良：术中无疼痛，有轻度恶心、呕吐，手术尚能顺利进行；差：明显疼痛感，肌肉紧张，宫颈不够松弛，有明显恶心、呕吐，影响手术操作。
1.4 统计分析 SPSS13.0统计软件处理，所监测数据用均值±标准差(x±S)表示，组内比较采用t检验，组间采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 麻醉效果 观察组麻醉起效快，镇痛及肌松完善，麻醉效果优于对照组，两组麻醉效果比较有明显的差异(P＜0.01)，见表1。
表1两组麻醉效果比较 [n(%)]
2.2 两组麻醉前后血压、心率变化 对照组牵拉宫颈时HR明显比术前减慢(P＜0.05)，与观察组相比较减慢更明显(P＜0.05)，麻醉后两组血压均有所下降，与观察组相比，对照组下降幅度更加明显(P＜0.05)，血压下降患者经升压处理后恢复正常，见表2。
表2两组麻醉前后血压、心率变化 (x±S)
3 讨论 经子宫切除术是利用天然穴洞施行手术，具有手术时间短、创伤小，对腹腔脏器干扰小、手术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹壁不留瘢痕、医疗费用低等优点，在临床广泛应用，但对麻醉效果要求较高，要保证麻醉平面在T8-S4之间，尤其是骶神经丛的阻滞完善[4]。而单纯的EA阻滞平面大多在T8-L4间，无法完全阻滞盆腔神经丛，患者子宫颈和受到机械刺激时会引起较明显的迷走神经兴奋，出现较明显的内脏牵拉反应，导致术者和患者均不满意。本次分析结果提示对照组骶神经阻滞不全的几率较高，患者不适感较多；而观察组术中牵拉时恶心、呕吐反应不明显。说明CSEA骶神经阻滞完善，手术操作所带来的机械刺激得到有效减轻。
本组结果表明腰-硬联合麻醉(CSEA)具有麻醉效果确切、起效快、阻滞完全、肌松完善、牵拉反应不明显、痛觉少、术后镇痛好等优点[5]，但应注意硬膜外推药要小心，应先注入试验剂量，密切观察麻醉平面和血压等的变化，同时应准备好及其他急救用品。因此我们认为CSEA将腰麻的可靠性与硬膜外麻醉的灵活性结合在一起，消除了单纯腰麻或硬膜外麻醉的某些缺点，取长补短，是临床上阴式全子宫切除术应优先考虑的麻醉方法，值得临床推广应用。
参考文献
王忱,刘怀萍.腰麻硬膜外联合麻醉在不同手术患者的临床应用和比较[J].临床医学,2005,25(5):9-11.
杨俊哲,罗中兵,张燕辉等.联合腰麻硬膜外麻醉用于输尿管镜下碎石术效果研究[J].咸宁学院学报(医学版),2010,24(6):481-483.
[3] 杨衍忠,刘仰斌.腰麻-硬膜外联合阻滞在老年下肢骨折术中的临床体会[J].赣南医学院学报,2010,30(6):931.
[4] 史宏伟,鲍红光,朱建明.联合腰麻-硬膜外麻醉时硬膜外注药升高阻滞平面机制的探讨[J].临床麻醉学杂志,2000,16(7):364.
[5] 陈奇涵.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用效果观察[J].中国现代医生,2011,49(5):97-98.
[关键词] 腰麻硬膜外联合麻醉； 硬膜外麻醉； 阴式全子宫切除术
[] B[文章编号] 1005-0515（2012）-02-017-01
Comparison of Clinical using Combined Spinal-epidural Anesthesia in Transvaginal Hysterectomy
Li Yaohui
(Anaesthesia of FanYu Shi-qiao hospital,Guangzhou Guangdong Guangzhou 511400 China)
[Abstract] Objective To discuss the effect and safety of combined spinal-epidural anesthesia in transvaginal hysterectomy.Methods 80 cases of patients with transvaginal hysterectomy were choosen and randomly divided into observation group(CSEA) and control group(EA),each group of 40 cases.Anesthetic drugs is 0.5% bupivacaine 1.5-2ml＋0.5% ropivacaine(20.5±6.8)ml.Anaesthetic effect、muscle relaxation effect and adverse reaction were recorded.All of the patients were monitoring the BP、HR、
摘自：本科论文www.udooo.com
ECG、SPO2.Results The observation group was better than control anaesthetic effect (P＜0.01);Pull the cervix,the control group HR obvious to slow, and the observation group has more statistically significant (P<0.05);The two groups after anesthesia SBP and DBP all declined,but the control group decline was more obvious than the observation group (P<0.05).Conclusions Combined spinal-epidural anesthesia has the effect to fast,adverse reactions low characteristic,can be very safely used on transvaginal hysterectomy.[Key words] combined spinal-epidural anesthesia； epidural anaesthesia； transvaginal hysterectomy
腰麻硬膜外联合麻醉(Combined Spinal-epidural Anesthesia,CSEA)结合腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有起效快、麻醉效果确切、镇痛和肌松完善、麻醉时间延长、术后镇痛好等优点，目前已广泛应用于临床[1-3]。我们于2009年1月-2010年12月对40例患者采用CSEA行阴式全子宫切除术，取得满意麻醉效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 80例ASAⅠ-Ⅲ级经行全子宫切除术患者，年龄35-68岁，平均(46.2±7.9)岁；体重45-84kg，平均(56.1±6.5)kg；均已婚，子宫大小小于妊娠16周，包括子宫肌瘤53例，子宫腺肌症21例，子宫内膜病变6例。其中合并有高血压病13例(术前已控制在正常范围)，冠心病3例，贫血6例。随机分成对照组(EA)和观察组(CSEA)，每组各40例，两组在年龄、体重、体质、病情等方面经统计学处理无显著差异，具有可比性(P＞0.05)。1.2 麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.5mg、钠0.1g。入室后常规吸氧，连续监测BP、HR、ECG、SPO2，建立静脉通道，输入复方氯化钠。对照组患者取左侧卧位，经L2-3椎间隙硬膜外腔穿刺，头向置管2.5-3.5cm，注入试验量1.5%利多卡因5ml，观察5-10min无腰麻征象后注入0.5%耐乐品((r)Astrazeneca公司)(20.5±6.8)ml，按手术需要和患者情况追加药量，术中再根据牵拉反应的程度给予不同的麻醉性镇痛药。观察组经L2-3椎间隙硬膜外腔穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出后，在15-30min内注完局麻药0.75%布比卡因2ml，硬膜外腔向头端置管3cm，固定好导管，迅速让患者平卧，麻醉平面调控上界T9-T10(5-10min内调节)。若麻醉效果不足时硬膜外腔追加0.5%耐乐品4-5ml。当SBP低于100mmHg或下降幅度＞正常值20%时，给予5-10mg静注；HR＜60次/分时，给予阿托品0.2-0.5mg静注。
1.3 观察指标 记录麻醉前、麻醉后10、20、30min的BP、HR、ECG、SPO2，麻醉起效时间、最高麻醉平面。根据术中牵拉反应情况及镇痛效果进行麻醉效果分级统计：优：术中无疼痛，宫颈肌肉松弛，无恶心、呕吐等情况；良：术中无疼痛，有轻度恶心、呕吐，手术尚能顺利进行；差：明显疼痛感，肌肉紧张，宫颈不够松弛，有明显恶心、呕吐，影响手术操作。
1.4 统计分析 SPSS13.0统计软件处理，所监测数据用均值±标准差(x±S)表示，组内比较采用t检验，组间采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 麻醉效果 观察组麻醉起效快，镇痛及肌松完善，麻醉效果优于对照组，两组麻醉效果比较有明显的差异(P＜0.01)，见表1。
表1两组麻醉效果比较 [n(%)]
2.2 两组麻醉前后血压、心率变化 对照组牵拉宫颈时HR明显比术前减慢(P＜0.05)，与观察组相比较减慢更明显(P＜0.05)，麻醉后两组血压均有所下降，与观察组相比，对照组下降幅度更加明显(P＜0.05)，血压下降患者经升压处理后恢复正常，见表2。
表2两组麻醉前后血压、心率变化 (x±S)
3 讨论 经子宫切除术是利用天然穴洞施行手术，具有手术时间短、创伤小，对腹腔脏器干扰小、手术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹壁不留瘢痕、医疗费用低等优点，在临床广泛应用，但对麻醉效果要求较高，要保证麻醉平面在T8-S4之间，尤其是骶神经丛的阻滞完善[4]。而单纯的EA阻滞平面大多在T8-L4间，无法完全阻滞盆腔神经丛，患者子宫颈和受到机械刺激时会引起较明显的迷走神经兴奋，出现较明显的内脏牵拉反应，导致术者和患者均不满意。本次分析结果提示对照组骶神经阻滞不全的几率较高，患者不适感较多；而观察组术中牵拉时恶心、呕吐反应不明显。说明CSEA骶神经阻滞完善，手术操作所带来的机械刺激得到有效减轻。
本组结果表明腰-硬联合麻醉(CSEA)具有麻醉效果确切、起效快、阻滞完全、肌松完善、牵拉反应不明显、痛觉少、术后镇痛好等优点[5]，但应注意硬膜外推药要小心，应先注入试验剂量，密切观察麻醉平面和血压等的变化，同时应准备好及其他急救用品。因此我们认为CSEA将腰麻的可靠性与硬膜外麻醉的灵活性结合在一起，消除了单纯腰麻或硬膜外麻醉的某些缺点，取长补短，是临床上阴式全子宫切除术应优先考虑的麻醉方法，值得临床推广应用。
参考文献
王忱,刘怀萍.腰麻硬膜外联合麻醉在不同手术患者的临床应用和比较[J].临床医学,2005,25(5):9-11.
杨俊哲,罗中兵,张燕辉等.联合腰麻硬膜外麻醉用于输尿管镜下碎石术效果研究[J].咸宁学院学报(医学版),2010,24(6):481-483.
[3] 杨衍忠,刘仰斌.腰麻-硬膜外联合阻滞在老年下肢骨折术中的临床体会[J].赣南医学院学报,2010,30(6):931.
[4] 史宏伟,鲍红光,朱建明.联合腰麻-硬膜外麻醉时硬膜外注药升高阻滞平面机制的探讨[J].临床麻醉学杂志,2000,16(7):364.
[5] 陈奇涵.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用效果观察[J].中国现代医生,2011,49(5):97-98.