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摘要：探讨目的：酒精性肝衰竭是酒精性肝病最为严重的临床类型,发生在有酒精依赖史的酒精性肝炎、酒精性肝硬化基础上的慢加急性肝衰竭临床较为常见,其并发症多,死亡率高,国内关于这方面的报道尚不多见。本探讨通过回顾性调查首都医科大学附属北京地坛医院收治的65例慢加急性酒精性肝衰竭患者的临床资料,初步认识慢加急性酒精性肝衰竭的临床特点、疾病的转归及其相关的预测因素,并探讨慢加急性酒精性肝衰竭的中医病因病机及辨证论治，探讨策略：1、检索我院2002年1月至2012年1月期间收治的诊断“酒精性肝病重型肝炎”、“酒精性肝衰竭”的住院病例,根据制定的慢加急性酒精性肝衰竭纳入和排除标准进行筛选,共收集到符合条件的病例65例。2、记录患者一般情况、合并症和并发症、疾病转归和随访情况；详细记录患者实验室检查和辅助检查结果；利用中药治疗的患者记录其舌脉、中医辨证和方药。3、根据调查资料,重点浅析(1)慢加急性酒精性肝衰竭的临床特点(2)疾病的转归及相关的预测(3)慢加急性酒精性肝衰竭患者中医证候特点和辨证论治。4统计学策略：利用SPSS19.0软件,用描述性浅析、独立样本t检验、one-way ANOVA检验、x2检验等多种策略进行统计学浅析,以双侧P≤0.05作为差别有统计学作用。探讨结果：1、患者临床特点：(1)男性多于女性,男女比例高达64：1；年龄40-60岁间发病率最高；饮酒10-30年的患者、日均饮酒量在80-400g的患者分别占患者总数80%以上(2)93.8%(61/65)的患者在发生肝衰竭前有肝病就诊史,其中70.5%(43/61)的患者在初次就诊时即诊断酒精性肝硬化,入组前最常见的并发症为腹水(72.3%)、消化道出血(26.2%)和肝性脑病(23.1%)。3)感染、近期大量饮酒、上消化道出血是慢加急性酒精性肝衰竭最常见的诱因。(4)住院期间常见的并发症和合并症为腹水和低蛋白血症(100%)、中重度贫血(86.2%)、电解质紊乱(中重度的低钠、低钾,75.4%)、脾功能亢进(72.3%)、肝性脑病(70.8%)、上消化道出血(56.9%)、肺部感染(46.2%)、肝肾综合征(41.5%)等,多脏器功能衰竭和酒精戒断综合征的发生率各为20%。(5)慢加急性肝衰竭患者符合酒精性肝病特点,如ASTALT,AST/ALT比值2的例数约占总数的70%,GGT升高和MCV升高等。本组患者基线TBIL为342.5±171umol/1,PTA为29.1±9.6%,DBIL/TBIL比例为0.55±0.12。(6)基线时30%患者出现血清肌酐的升高,85.7%患者出现低钙,70.8%低钠、46.8%低镁,血钾异常的发生率接近50%,以低钾为主(7)36例患者T细胞亚群结果显示,基线CD3、CD8、CD4计数以下降为主,而CD4/CD8比值升高为主,提示CD8下降的幅度更为显著。20例患者结果显示,基线补体C3、较正常值下降,其中补体C3100%低于正常,下降更为显著。(8)腹部超声结果显示：86.2%患者进入肝硬化阶段,有肝硬化典型体现或同时伴有门脉高压血流转变、脾大、胸水、腹水等并发症；25例患者胃镜结果显示约有92%的患者合并有食管静脉曲张,47.8%患者有胃底静脉曲张；胸片或胸部CT检查结果显示,52.4%患者(33/63)住院期间发现一侧或双侧的炎症。2、疾病转归65例患者在院死亡30例,死亡率46.2%,多脏器功能衰竭和失血性休克为最主要的死亡理由,各占30%,肝肾综合征和肝性脑病各占13.3%。出院时判定好转的21例患者中,出院后死亡3例,5例失访,13例存活(随访时间10月-6年)。出院时判定为未愈的14例患者中,失访3例,10例出院后陆续死亡,仅1例肝移植患者术后存活(随访2年)。结合出院后随访期死亡的患者,第4周、8周、12周、24周、48周、96周累计死亡率为27.7%,40%,41.5%,55.4%,61.5%,63.1%。因有8例患者失访,提示实际死亡率可能更高。3、预后评估(1)死亡组和非死亡组患者的比较以患者是否在院期间死亡分为两组,结果显示：死亡组患者较非死亡组肝硬化病史更长、PT更长、INR更高,PTA、CHE、TCHO.血Na水平更低,两组间有显著差别。两组患者在TBIL和DBIL水平上无显著差别；死亡组ALT、AST.LDH均值较非死亡组为高,ALB、GGT、TBA均值较非死亡组低,但以上指标两组间无显著差别；用MELD.MELD-Na.MDF.CTP四种评分策略对在院期间死亡组和非死亡组患者进行比较发现,在基线时死亡组和非死亡组四种评分均有显著差别,P值分别为0.027、0.002、0.034、0.037,提示MELD-Na评分优于另外三种评分动态的评分结果显示,在第0、1、2、3、4、6周,MELD评分死亡组显著大于非死亡组,两组间有显著差别,而MELD-Na评分两组间在0、3、4周有显著差别,MDF评分两组间在0、3、5周有显著差别,CTP评分两组间在0、8周有显著差别。提示四种评分策略均可用于慢加急性酒精性肝衰竭患者的预后评估。(2)患者入组时不同肝衰竭分期对疾病转归的影响入组时不同的肝衰竭分期对病情的转归有非常显著的影响。入组时处于肝衰竭早期的患者共6例,无死亡病例,1例病情好转出院后在第12周后失访；入组时处于肝衰竭中期的患者共33例,4周、12周、24周、48周死亡率与存活率分别为15.2%vs81.8%、24.2%vs60.6%、36.4%vs48.5%、39.4%vs42.4%,至96周死亡率超过存活率(48.5%vs33.3%)；入组时处于肝衰竭晚期的患者26例,4周的死亡率即高于存活率(53.8%vs46.2%),随时间延长,死亡率和存活率差距逐渐拉大,至96周死亡率和存活率为84.6%vs11.5%。(3)患者年龄、饮酒情况对疾病转归的影响患者年龄45岁与年龄≤45岁组比较,在第12、24、48、96周死亡风险增加,两组有显著差别；饮酒持续时间20年与≤20年组比较,在第48、96周时死亡风险增加,两组有显著差别,提示饮酒持续时间20年患者其远期死亡风险增高；患者日均饮酒量200g和≤200g比较,两组对疾病转归无显著影响；患者入组前是否戒酒对疾病转归无显著影响。(4)不同的评分策略对慢加急性酒精性肝衰竭患者疾病转归的评价根据基线MELD评分是否18分(中位数)将患者分为两组,显示基线MELD评分18分,其4周时死亡率较18分组显著上升,分别为40.5%和14.3%,两组有显著差别；第1周MELD评分和基线MELD评分的差值≥2组在第4、8、12周较差值2组死亡率更高,两组间有显著差别,提示第1周MELD评分比基线时增加2分及以上的患者近期死亡风险显著增加。患者基线时MELD-Na评分26分(中位数)与26分组相比,其死亡风险在第4、8、12、24、48、96周时均显著加大,两组间有显著性差别；以基线MDF评分55分(中位数)和55分组,显示两组间疾病转归无显著差别。4、慢加急性酒精性肝衰竭患者中医病因病机及辨证论治酒精性肝衰竭属中医“急黄”范畴,多发生在“酒癖”和“酒臌”的基础上,可兼有“神昏”和“出血”等证。嗜酒过度、复感外邪、饮食劳倦为发生急黄的常见诱因。酒毒是酒精性肝衰竭最主要的病因,病性属本虚标实,脾胃虚弱是发病的基础,湿热、血分瘀热是重要病机。症状可见：周身面目皆黄,身色如金,烦渴壮热,胸腹胀满,尿少腹大神昏谵语,甚或惊厥,吐血、衄血、便血,或肌肤瘀斑,胁下癥积,多舌质红绛,苔白或黄,厚腻苔多见,恢复期患者可见少苔,脉弦、滑或细数。中医证型：可分为湿热内蕴、毒热瘀结、脾虚湿困、气阴两伤四型。治法：急则治标,清热化湿、解毒凉血是基本治法,治疗历程中,应始终顾护脾胃,扶助正气。结论慢加急性酒精性肝衰竭是酒精性肝病最为严重的类型,并发症多,死亡率高,男性发病多于女性,发病年龄以40-60岁最多,饮酒持续时间10-30年的占80%,常见诱因为感染、上消化道出血、近期大量饮酒,常见并发症和合并症依次为腹水、低蛋白血症、电解质紊乱、脾功能亢进、肝性脑病、肺部感染、上消化道出血等。截止患者出院时为止,65例患者中,好转21例(32.3%),未愈14例(21.5%),死亡30例(46.2%),结合出院后随访,第4、8、12、24、48、96周累计死亡率分别为27.7%、40%、41.5%,55.4%,61.5%,63.1%。在院期间死亡的患者其PT更长,INR更高,PTA、CHE、TCHO、血Na水平更低。入组时不同的肝衰竭分期对病情的转归有非常显著的影响,死亡风险晚期中期早期；年龄45岁患者12周以后的死亡风险增高,饮酒持续时间20年患者其远期(48、96周)死亡风险增高。MELD评分18分、MELD-Na评分26分、第1周MELD和基线MELD评分的差值≥2分可预测患者死亡风险增加。对于病情稳定期的患者,可尝试利用中药进行辨证论治,中药疗效的判断需要进一步探讨。关键词：酒精性肝病论文慢加急性肝衰竭论文临床浅析论文预后评估论文辨证论治论文
中文摘要4-8
Abstract8-13
英文缩略词13-14
第一部分 文献综述14-44
综述一 酒精性肝病临床探讨进展14-32
1酒精性肝病流行病学14-15
2影响酒精性肝病的危险因素15-18
3酒精性肝病的发病机制18-20
4酒精性肝病的临床特点20-23
5酒精性肝病的诊断和临床分型23-24
6酒精性肝病的病情评估24-26
7酒精性肝病的治疗26-28