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鼻部骨折法医学鉴定题目

收藏本文 2024-01-06 点赞:25592 浏览:118967 作者:网友投稿原创标记本站原创

摘 要:在法医学临床实践中,鼻部骨折是最为常见的一种外伤。根据骨折形态的不同,可分为鼻骨单纯性骨折、粉碎性骨折、上颌骨额突骨折及复合骨折四种类型。由于鼻部解剖结构复杂,使我们在区分不同类型的骨折时存在一定困难,常出现一定比例的误诊、漏诊。本文结合一起鼻部骨折的案例,对法医学临床检验时应注意的问题、不同检查方法的优劣进行粗浅的探讨。
关键词:鼻骨骨折;上颌骨额突骨折;X线片;CT扫描
鼻部及双侧颌面部作为人体暴露、突出部位,经常成为暴力侵害的部位,鼻骨、上颌骨的结构薄弱,很容易在受到重击而发生骨折。因而在法医临床学实践中,鼻部损伤的比例居高不下。以往的诊断主要靠临床表现及普通X线检查,常诊断为鼻骨骨折或属于鼻骨骨折的范畴。上颌骨额突骨折经常被漏诊。随着CT影像技术的广泛应用,我们可以直接从影像片中观察到人体的原始解剖结构,使诊断有了更加简便、可靠的技术手段,对上颌骨额突骨折的认识及诊断也有了更为确切的理解,使鼻部损伤的漏诊、误诊率大大降低。然而,由于鼻部骨性结构复杂,不同的拍摄方法、技巧会导致像片质量的差异,直接影响诊断的准确性。在法医学临床实践中,鼻部骨折、上颌骨骨折的漏诊、误诊仍然时有发生。
根据《人体轻微伤鉴定标准》的规定,鼻骨线形骨折属于轻微伤,而《人体轻伤鉴定标准(试行)》规定鼻骨粉碎性骨折或线性骨折伴明显移位、上颌骨骨折即可评定为轻伤。因此, 准确鉴别鼻骨骨折、上颌骨骨折是否存在以及骨折的不同形态,不仅关系到损伤程度为轻微伤或者轻伤,还决定着案件性质属治安案件还是刑事案件,最终直接关系到案件的处理。[1]因此,在实践中加强对鼻部损伤的认识、诊断能力是非常有必要的。

1.鼻部骨性解剖结构

鼻部组织结构细微而复杂,鼻骨孔、鼻上颌缝、鼻额缝等细小骨缝稍不留神就有可能被误诊为骨折,因此熟练掌握鼻部正常解剖结构是最鼻部损伤做出准确诊断的基础。
鼻部位于面部,由骨、软骨及结缔组织共同组成。鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻部为直接支持外鼻的骨骼。鼻骨为两块长方形骨板,外侧缘略呈锯齿形,上厚下薄,上窄下宽,鼻骨间的结合上端紧密,下端则稍微分开,结合线与正中矢状线重合;鼻骨向上与额骨鼻部相连接,两侧与上颌骨额突相连,鼻骨下端在眶下缘水平向下与侧鼻软骨上缘相连;额骨鼻部为两侧眉弓向额鼻棘处自然延伸,在的额骨相对凹陷,呈开口较广的“V”形;上颌骨额突位于上颌骨上端突向上方连接额骨、鼻骨和泪骨的部分,呈尖突起状,骨质较薄弱,结合鼻骨支撑于鼻骨两侧,在鼻骨的下方与侧鼻软骨相连。鼻骨与上颌骨额突在解剖关结构上关系密切,鼻骨支持鼻梁上部,保持着鼻梁的高度。上颌骨额突的根部借坚韧的结缔组织与侧鼻软骨的外缘连接,以此决定鼻背的宽度。

2.损伤机制

鼻骨与上颌骨额突、额骨系骨缝连接区,骨片较小、着力薄弱,同时,外鼻部位置暴露,在较大外力作用下很容易发生骨折。根据力的传递与应力原理,鼻部骨折的形态与受力部位、方向、外力强度以及骨骼毗邻关系相关。当外力发生在鼻部正前方,突出的鼻梁受到直接作用,容易造成鼻骨骨折;当外力发生在鼻部的侧下方,即上颌骨额突的根部,往往出现单纯上颌骨额突的骨折。外力发生在外鼻的侧外方时,因鼻背承受力的部位不同可出现两种情况,常出现鼻骨、额突的复合骨折。[2]其中,鼻骨与上颌骨额突复合骨折最为常见。

3.不同损伤情况相应的临床表现

除鼻骨损伤共有的鼻腔出血、软组织肿胀等表现以外,鼻部骨折发生的部位不同,临床表现也有所不同。鼻骨骨折表现为鼻梁的下塌和偏斜;上颌骨额突骨折则呈现出鼻梁偏斜呈歪鼻畸形,向内侧移位、鼻背的局部塌陷,往往患侧通气不畅。[3]这是鼻骨骨折与上颌骨额突骨折的区别点,因此在实践中应注意区分二者的不同,准确认识临床表现特征是我们做出科学诊断的重要依据。

4.不同损伤情况的影像特征

仅仅通过简单的临床表现是无法对鼻部损伤做出准确诊断的,这就需要我们运用X光摄像、CT等先进的科学仪器进行检查。鼻部骨折表现为鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或/和移位,骨缝分离增宽,鼻额缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突缝与泪骨缝分离或/和错位。[4]
以往X线平片检查是鼻区外伤最常用的检查方法,通常摄取X线侧位片辅以轴位片。在多年的临床实践中发现,鼻骨侧位X线片不能很好的显示纵行骨折,也难以区分正常的鼻骨变异。轴位X线片虽然可以区分明显的鼻骨骨折的侧别,但由于X线片密度分辨率差,细小骨折难以区分,因面部其他骨性结构和软组织影的干扰、双侧骨质的影像相互重叠,导致解剖结构难以区分,骨缝有时难以辨认, 很容易漏诊或误诊。特别是对于一侧鼻骨骨折, 且骨折处无塌陷的情况,由于健侧鼻骨挺直无骨折,患侧又无塌陷变形,在影片中遮盖了鼻骨骨折线,不能较清晰地显示骨折,很容易被漏诊;而上颌骨额突与鼻骨紧密相邻,鼻骨位于前上方,额突位于平行的侧下方,与其他组织

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重叠,更易漏诊。因此,X线片检查在鼻部损伤的诊断中存在着无法回避的缺陷,逐步被CT技术所取代。
CT 的密度分辨力明显高于X 线平片, 且无图像重叠, 可清楚显示鼻骨骨折的有无、骨折的侧别、骨折的类型、断片情况以及相邻骨结构的骨折情况, 更易发现X 线平片不能显示的细微骨折和隐蔽的复合型骨折, 是目前诊断鼻骨骨折的最佳影像学检查方法。[5]检查时一般采用冠状位或水平位方法。冠状位扫描时,患者头部后仰,中心线与鼻骨走向平行, 扫描范围从鼻尖至上颌窦后缘。水平位扫描时,患者仰卧, 头颅呈前后位, 扫描基线为下眶耳线, 中心线与鼻骨垂直,扫描范围为额骨鼻突至鼻尖。[6]这两种方法对于不同骨折形态的诊断各有优劣。对于纵行的骨折,采用水平位扫描较好,特别是对于上颌骨额突骨折,水平位扫描可以清晰显示鼻额缝成像,准确区分骨缝和骨折线,清楚反映上颌骨额突骨折和错位程度以及合并其他部位的骨折情况;采用冠扫位则不具有上述优点,因上颌骨额突与鼻颌缝的位置及细微结构重叠而不易分辨,极易误诊。

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