影响新型农村合作医疗基金安全问题与建议站

[摘　要]新型农村合作医疗制度不断完善，基金规模不断增加，报销比例不断提高，违法违规行为不断出现，针对影响基金安全的问题提出解决的建议和避免违规发生的措施。
[关键词]新农合　违规　建议　措施
新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度自2003年建立以来，通过不断地扩大试点、完善机制，现已实现全覆盖，为降低广大农民的疾病经济风险、保护农民免于“因病致贫，因病返贫”发挥了重要作用，与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险并列成为我国三大社会医疗保险之一，为我国构建完备的医疗保障体系、促进社会和谐发展作出卓越贡献。然而随着新农合体制的日益成熟，筹资标准快速增长，基金规模越来越大，参合农民医药费用报销比例越来越高，基金安全问题也显得尤为重要，现就基金管理中可能出现的基金安全问题及其防范措施提几点建议。

一、影响基金安全的违规行为主要表现形式

新农合基金运行中发生的违规多是通过冒名顶替、制造虚检测住院信息、伪造病历或虚等手段骗取、套取新农合基金。违规的主体既有参合农民也有定点医疗机构和医务人员，更为严重的是社会上的不法分子利用检测病历、检测诈骗新农合基金。其主要表现形式如下：
1.冒名就医。是指未参合人员借用他人新农合证、、户口簿等，利用他人参合信息诊疗后，进行新农合报销补偿，骗取新农合基金。
2.挂床住院。是指医疗机构为增加收入，利用参合农民信息住院手续，被利用信息的参合农民仅在医院做个简单治疗，并未在医院住院治疗，病历记录及医疗收费与实际治疗情况不符，导致浪费或套取新农合基金。
3.伪造病历。是指医疗机构医务人员利用参合农民信息住院手续，伪造病历、收费明细清单及住院的资料，骗取新农合基金，被利用信息的参合农民并不知情也未在医院做任何治疗。
4.虚。是指医疗机构开具的金额大于处方及病人实际发生的医药费用，利用虚开的金额套取新农合基金。
5.变通病种。是指医疗机构医务人员将不在新农合报销范围的病种通过改写病历等医疗文书，变为可报销病种以达到纳入新农合报销补偿的目的。
6.门诊转住院。是指医疗机构将应在门诊治疗的病人收住入院，给予过度检查、过度治疗和过度用药，在损害参合农民利益的同时也浪费了新农合基金。
7.延长住院天数。是指医疗机构不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或延长住院天数，达到增加收入的目的，导致新农合基金的浪费。
8.检测病历、检测。是指不法分子利用参合农民的参合信息伪造住院病历、费用清单、住院等资料骗取新农合基金。

二、发现违规问题的渠道

在新农合基金运行过程中，通过定点医疗机构全部进行联网报销，能够及时准确的获得新农合运行情况的第一手数据，对新农合的运行情况和基金安全进行全程监督管理。其中最重要的是日常监管的常态化、制度化，落实好以数据分析为主，辅以其他监督手段的监管体系。工作实践中发现基金违规行为的主要渠道有：日常运行数据分析、住院病历审核、报销凭证审核、日常督查、电话随访和群众等。
1.网络监控和数据分析。通过实时监控参合农民就诊报销信息，对参合病人治疗过程及相关费用进行分析，从不同角度对住院人次、次均费用、报销费用、住院期间、病种变化、病人地域分布等进行综合分析，随时发现各医疗机构运行异常情况，对异常情况立即展开专项调查。日常工作中通过数据分析发现的违规情况占到全部违规的70%以上。
2.病历和凭证审核。通过审核报销凭证和住院病历，从就诊日期、发生费用、报销补偿金额及诊治过程中的检查、用药等明细项目记录中发现问题。在病历和凭证审核中发现的违规情况占全部违规的10%左右。
3.日常督查。通过对各定点医疗机构进行定期检查和不定期抽查，查看医疗机构对参合农民受益资格的确认、出入院标准的执行情况、报销补偿范围、补偿时限、参合住院病人及病历资料审核等进行重点检查。日常督查发现的违规情况占全部违规的10%左右。
4.群众。对新农合基金的报销支出情况按规定进行公示，公示到村、明细到人，公开有奖电话，对查证属实的兑现奖励。做好日常来电来访的记录，及时捕捉相关信息，对群众的问题从快查实，从严处理。因为查处的时间越短，各方面的干扰越小，处理的效果也越好。通过群众发现的违规占全部违规的近10%。

三、调查常见违规问题的途径

不论是通过数据分析发现的异常情况，还是通过病历审核、群众发现的违规情况，都需要进行调查核实，以确认是否存在违规事实。调查时应当核对医疗文书等相关资料及其相关责任人进行重点调查，必要时对病人进行入户调查。
1.核对医疗文书等资料。主要核对住院

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病历、处方及检查治疗处置单、收费单据、医药收费明细清单和微机报销记录等。
2.调查医护人员及相关责任人。了解病人住院基本情况及治疗过程。同时分别了解经治医生、病历书写者、医嘱处理者以及药房、收款、医药费用报销补偿人员等掌握的信息，以防止相关人员互相串通，给调查取证增加难度。
3.入户调查。包括电话随访和实地调查。目的是核对病人的治疗过程与病历记录是否相符；同时核对合作医疗证登记的报销情况与微机报销记录是否一致。
4.参与调查人员注意事项。参与调查人员要搞好组织筹划并进行专题培训，着重强调组织原则和保密纪律等。调查过程中注意取证要有技巧，问话要讲究方式方法。对医务人员的调查应按内部调查的要求展开，对农民及其他违规应纳入执法程序，要注意证据的采集和保存，必须留足证据。整个调查过程要在保护好调查人员的前提下进行，切记不能激化矛盾。

四、违规问题的处理

对违规处理的基本原则是：追回基金、纠正违规、付出代价、造成影响、自我警示。
1.违规处理依据。新农合工作目前还处在试点阶段，各省都制定了相关的指导性文件，各市也结合具体情况制定了具体的办法，各县（市、区）也根据上级要求和各自身实际制定了各自的《定点医疗机构管理办法》和《协议书》。特别是《协议书》针对性强，使用灵活，对医疗机构和医务人员的规范管理能起到很好的效果。2.对违规的调查及处理意见必须准确、及时、公正、公平。对每一个查实的违规要及时处理，处理的越快，各方面的干扰就越少，阻力也会越小。处理依据把握要准确，处理意见要恰当，要经得起质询。对发现的违规处理标准和依据要一致，做到公正、公平，让当事人心服口服。
3.积极争取医疗机构配合。对医疗机构和医务人员的处理要争取到医疗机构的全力配合，只有医疗机构的积极配合，才能对医务人员起到震慑作用，才能避免再次违规。
4.移交司法机关处理。对于套取、骗取新农合基金，构成犯罪的，要及时移交司法机关予以处理。

五、如何避免违规行为的发生

1.加强政策宣传。建立逐级培训制度，让经办机构和医疗机构相关人员熟练掌握新农合规章制度，提高人员素质，明确人员职责。通过加大违规成本，让有关人员自觉遵守相关规定，通过各种形式宣传新农合基金是高压线，一触即亡。
2.落实包靠责任。要落实人员对定点医疗机构的包靠责任制，包靠人员必须全面掌握所包靠单位的基本情况，随时监控、分析和发现问题，及时将问题消灭在萌芽状态。对医疗机构实行

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不良信用记录备案制度，对有不良信用记录的医疗机构纳入重点监控范围，对其住院参合病人实行日报制度，填写《新型农村合作医疗参合农民住院日报表》和《新型农村合作医疗参合农民住院出院及报销日报表》，每天下午4点上报市新合办，市新合办随时对在院和出院病人进行明察暗访，确保其规范运行。
3.畅通信息渠道。为了及时发现基金运行中存在的问题，积极创造条件让全社会参与监督，对基金的使用实行县镇村公示。特别是村级公示，要张贴到村、到卫生所，公示到每人每笔报销费用。监督电话要作为公示的必备内容，落实专人负责咨询投诉。为了杜绝冒名就医和伪造资料套基金，要求参合农民必须在和补偿凭证上签字或按手印；为了便于电话随访和核对补偿情况，补偿凭证必须全部留有领款人电话；为了杜绝医疗机构医务人员虚报冒领等违规行为，要求参合农民所留的电话准确无误，否则按套取基金论处。
4.强化分析监控。分析监控是及时发现问题的重要手段，要随时监控，善于分析，分析要根据需要去做，要随机应变、灵活多样，才能及时发现问题。最常见的分析表包括：《镇卫生院住院收入与报销的住院费用对比分析表》、《XX镇村卫生所业务收入与报销的门诊总费用对比分析表》、《新农合出院病人及住院费用同比分析表》、《新农合出院即报受益情况表》、《XX医院x月份出院病人明细表》、《住院病人收费明细分析表》等，通过网络监控和运行数据分析，可以在第一时间发现基金安全隐患，将各种违规行为消灭在萌芽状态，从而确保基金安全。
参考文献：
冯晓.新型农村合作医疗基金安全管理的财务思考.中国农村卫生事业管理，2004年10期
姚岚,舒展,陈子敏,陈启鸿.中国农村卫生的现状与展望[J].公共卫生与预防医学,2004年05期
[3]陶纪坤.加大政府公共财政支持力度重构农村合作医疗保险制度[J].经济纵横,2004年11期