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摘 要：这是对一例有焦虑性神经症的大学生进行心理咨询的案例报告。求助者因为一次考试不利，诱发了不良情绪，最终加剧焦虑症状并泛化，诊断为焦虑性神经症中的广泛性焦虑障碍。咨询师采用了放松训练、系统脱敏法和认知行为疗法，对抗焦虑，建立自信，消除对学业和考试的过度焦虑，咨询后，求助者情绪稳定，学习和人际交往效率明显提高，结果较为令人满意。
关键词：焦虑性神经症；放松训练；系统脱敏法；认知行为疗法
1002-2589（2013）21-0111-02
求助者自述在家中排行老小，是家中唯一男孩，深得父母宠爱。胆小、内向、敏感，追求完美，学习自觉，成绩优秀。高三时因一场车祸，在紧接着的月考中成绩不理想，导致思想压力很大，从此学习更加刻苦，几乎停止了所有的社会活动，以“查漏补缺”，父母承包了学习以外的所有事情，却也不敢跟他说太多话，怕他分心影响了学习，但终因思想压力过大，高考失利。一年后，通过复读考入理想高校。进校后，求助者在与同学交往中，了解到同学都曾是高中的优异生，同寝室只有自己是复读考进来的，加之对大学学习方法未能很快适应，期中考试成绩不理想，对大学学习和生活产生了焦虑和自卑情绪。在期末考试时，总担心自己学习能力不够，后来勉强支撑考试完后，回到宿舍，在门口忽然听到同学在议论，“他是个复读生……”从此以后，求助者总认为大家在议论他，嘲笑他。第一学期虽没有挂科，但成绩中等偏下。第二学期开始，随着功课压力的增大，考试的临近，他感觉焦躁不安难以应付，无法静下心读书，心情更加烦躁，也不愿意与家人沟通，易疲劳，躺在床上很难入睡，半夜醒来经常一身大汗，经常在房间里走来走去，坐立不安。白天没有精神，食欲不振，人越来越消瘦，变得更加沉默寡言，总说自己头晕、头痛、失眠、食欲不振。
二、主诉
整天提心吊胆、忐忑不安，总感觉要有不好的事情发生。总担心自己的东西会丢，不敢去打开水，怕开水壶突然爆了……经常头痛、头晕。对什么都不感兴趣.现在快考太极拳了，压力很大，可提不起精神去练，觉得特别没意思。也不敢去上课，害怕老师提问，甚至不愿意出去见人。有时感觉胸闷气短、心慌，甚至双手还会不由自主地颤抖。入睡困难，即使睡着了，很轻的响动也能惊醒，也不敢想将来怎么毕业、找工作的事情。看着周围同学都在努力，认为自己一无是处，心里像有座山在压着，无法排遣，想改变又不知道怎么做？
2.宿舍同学反映：不太爱说话，为人谦逊，跟寝室同学相处都还算融洽。上学期学习特别刻苦，成绩一般，这学期课比较多，他应该更努力才对，结果他反倒不怎么学了，上课不怎么去，作业不交，也不跟我们一起练太极，人好像更瘦了，精神状况也不如以前，整天待在宿舍，不怎么与大家交流，有时能感觉到他坐立不安、来回走动。
1.诊断依据：（1）从心理冲突性质看，属于心理冲突变形。求助者的情绪反应超出了现实处境刺激的限度，并且伴随着生理障碍，持续达半年以上，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，异常反应已
SCL-90症状自评量表：躯体化3.0，人际关系敏感2.9，强迫症状
SDS：47（标准分）。
2.鉴别诊断：（1）排除躯体疾病：未发现有器质性躯体疾病。（2）与精神病鉴别：求助者并非严重的心理障碍，也没有或攻击、伤害他人的行为。他因为心理冲突而深感痛苦，妨碍心理功能或社会功能，但没有脑器质性病变，且求助者有自知力，希望解决心理问题，有主动求医行为，排除精神病性障碍。（3）与抑郁性神经症鉴别：虽然求助者兴趣下降，自我评价低，但无念头；无思维迟缓，思维和意识都表现正常；虽然比较悲观，但对未来有希望，仍希望自己能有所改变。
综上，求助者属于焦虑性神经症广泛性焦虑障碍。
这些非理性信念常使求助者陷入焦虑、悲观、抑郁、不安，极端痛苦的情绪体验中而不能自拔。一方面在完美倾向的作用下，过度地透支身心，去追求完美，试图达到自己内心的要求；另一方面，在压力过大、身心俱疲的情况下，往往失败，从而不断加剧自我否认的结果。这种情况常常是与个体对己、对人、对周围环境事物的绝对化要求相联系的。
1.具体目标与近期目标：改变“做事必须完美”的绝对化观念；改变“过度夸大一次偶然不良事件的影响力”的过度概括化的观念；逐渐改善求助者的情绪状况，减轻焦虑，逐步提高学习适应性水平。
2.最终目标与长期目标：认识自己个性中的不足，逐渐形成成熟的认识观；提高面对挫折和
1.主要咨询方法与适用原理：（1）放松训练。放松训练是通过暗示语集中注意，调节呼吸，使肌肉得到充分放松，从而调节中枢神经系统兴奋性的方法。对于治疗焦虑紧张和失眠有较好的疗效。（2）系统脱敏疗法。系统脱敏疗法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除焦虑的目的。（3）认知行为疗法。认知行为疗法的主要着眼点是在患者不合理的认知上，通过改变患者对己，对人或对事的看法与态度来改变心理问题。
八、咨询过程
1.诊断评估与咨询关系建立阶段：本阶段通过摄入性谈话、观察，与求助者建立良好的咨询关系，明确诊断，确立咨询目标和制定实施方案。
2.心理帮助阶段：（1）首先解释心理测验的结果和意义，并告知其心理问题是焦虑性神经症中的广泛性焦虑障碍。指出只要共同努力，心理咨询是可以解决这个问题的。并向求助者说明了放松技术、系统脱敏和认知行为疗法的原理。（2）帮助求助者习得放松技术，求助者回去以后，可以随时根据自己焦虑状况，进行放松训练，有利于缓解求助者因学业压力过大而产生的焦虑情绪。（3）系统脱敏法的运用。与求助者一起，将考试焦虑分为七个等级，从最低级的刺激场面开始，通过想象让求助者说出自己的感受，感到焦虑时，令其停止，利用暗示语和轻音乐等多种放松方式，对求助者进行全身放松，对抗因考试而产生的焦虑，并不断重复进行以抑制焦虑。（4）认知行为疗法。通过对求助者因考试成绩不理想而认定自己能力有限，和复读生身份丢人的认知，引导求助者梳理各种主客观因素，形成正确认识和评价，矫正认知中的不合理成分，树立自信心和自我价值感，达到改善心理问题的目标。
咨询师同时为求助者提供一些有建设性的建议，针对目前学习压力大的情况，鼓励他制订切实可行的学习计划，并坚持每天按计划实施。增强自信心，遇到问题要善于求助，向自己信任的家人和朋友发泄，寻求社会支持，当求助者胡思乱想、坐立不安、百思不得其解时，要转移自己的注意力，或读书或从事紧张的体育运动。
3.结束巩固阶段：当求助者的状况有了明显改善以后，告知求助者在日常生活中继续坚持自我放松，并把咨询过程中学到的有关知识和认识问题、分析问题、改变不良心态的方法，运用到实际学习和生活中去，逐步提高自己的心理健康水平，以便巩固咨询成果。
九、咨询效果评估
1.求助者自我报告：心情较为平静，头痛、头晕现象基本消失；睡眠状况改善，精神状态良好，上课注意力集中状况好转。在出现不良情绪时能让自己放松，感觉不错。有信心继续完成学业，争取顺利毕业。
4.三个月后回访和跟踪，求助者情绪稳定，学习状态良好，睡眠状况改善，人际交往基本恢复。咨询效果良好。短期目标基本实现，长远目标和最终目标已具备实现的基础。
参考文献：
许又新.神经症[M].北京：人民卫生出版社，1993.
郭念锋.心理咨询师（基础知识）（修订版）[M].北京：民族出版社，2005：319.
[3]郭念锋.心理咨询师（）（修订版）[M].北京：民族出版社，2005：53-62，74.
[4]郭念锋.心理咨询师（二级）（修订版）[M].北京：民族出版社，2005：14，66，74.
关键词：焦虑性神经症；放松训练；系统脱敏法；认知行为疗法
1002-2589（2013）21-0111-02
一、求助者一般资料
张某，男，20岁，某大学一年级学生，无重大躯体疾病和家族精神疾病史。求助者自述在家中排行老小，是家中唯一男孩，深得父母宠爱。胆小、内向、敏感，追求完美，学习自觉，成绩优秀。高三时因一场车祸，在紧接着的月考中成绩不理想，导致思想压力很大，从此学习更加刻苦，几乎停止了所有的社会活动，以“查漏补缺”，父母承包了学习以外的所有事情，却也不敢跟他说太多话，怕他分心影响了学习，但终因思想压力过大，高考失利。一年后，通过复读考入理想高校。进校后，求助者在与同学交往中，了解到同学都曾是高中的优异生，同寝室只有自己是复读考进来的，加之对大学学习方法未能很快适应，期中考试成绩不理想，对大学学习和生活产生了焦虑和自卑情绪。在期末考试时，总担心自己学习能力不够，后来勉强支撑考试完后，回到宿舍，在门口忽然听到同学在议论，“他是个复读生……”从此以后，求助者总认为大家在议论他，嘲笑他。第一学期虽没有挂科，但成绩中等偏下。第二学期开始，随着功课压力的增大，考试的临近，他感觉焦躁不安难以应付，无法静下心读书，心情更加烦躁，也不愿意与家人沟通，易疲劳，躺在床上很难入睡，半夜醒来经常一身大汗，经常在房间里走来走去，坐立不安。白天没有精神，食欲不振，人越来越消瘦，变得更加沉默寡言，总说自己头晕、头痛、失眠、食欲不振。
二、主诉
整天提心吊胆、忐忑不安，总感觉要有不好的事情发生。总担心自己的东西会丢，不敢去打开水，怕开水壶突然爆了……经常头痛、头晕。对什么都不感兴趣.现在快考太极拳了，压力很大，可提不起精神去练，觉得特别没意思。也不敢去上课，害怕老师提问，甚至不愿意出去见人。有时感觉胸闷气短、心慌，甚至双手还会不由自主地颤抖。入睡困难，即使睡着了，很轻的响动也能惊醒，也不敢想将来怎么毕业、找工作的事情。看着周围同学都在努力，认为自己一无是处，心里像有座山在压着，无法排遣，想改变又不知道怎么做？
三、咨询师观察和他人反映的情况
1.心理咨询师观察结果：求助者独自前来，体形清瘦，走路轻缓，面容憔悴，头发像刚梳理过的样子，但仍可稍见凌乱。面谈时坐姿端正，稍显拘谨，语速适中，言辞达意，情感反应正常。2.宿舍同学反映：不太爱说话，为人谦逊，跟寝室同学相处都还算融洽。上学期学习特别刻苦，成绩一般，这学期课比较多，他应该更努力才对，结果他反倒不怎么学了，上课不怎么去，作业不交，也不跟我们一起练太极，人好像更瘦了，精神状况也不如以前，整天待在宿舍，不怎么与大家交流，有时能感觉到他坐立不安、来回走动。
四、心理评估与诊断
主诉与咨询师临床观察、宿舍同学反映情况一致，说明资料可靠。求助者表现出紧张不安、难以放松的精神状态，并且注意力、兴趣下降，易疲劳，有回避行为；生理上表现出头晕，头痛，心慌，入睡困难，食欲不振，体重下降；学习效率下降，人际交往不良，社会功能受损。1.诊断依据：（1）从心理冲突性质看，属于心理冲突变形。求助者的情绪反应超出了现实处境刺激的限度，并且伴随着生理障碍，持续达半年以上，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，异常反应已
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经泛化，社会功能明显受损，学习和人际交往效率显著下降。（2）从许又新神经症评分看，病程2分，精神痛苦程度2分，社会功能受损程度2分，总分为6分，神经症的诊断成立。（3）从焦虑症的典型症状看，求助者有明显的焦虑情绪体验，其基本内容是对学习和生活的过度担心和害怕，担心的内容很广泛，想到什么就害怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑；有植物性神经系统功能紊乱的症状，表现为心慌、胸闷、出汗；有运动性不安（走来走去，坐立不安）。这些症状持续的时间已超过半年，故符合焦虑性神经症的诊断。（4）从心理测验结果看，求助者具有焦虑和抑郁症状，其中焦虑得分最为突出。SCL-90症状自评量表：躯体化3.0，人际关系敏感2.9，强迫症状
1.7，焦虑4.0，抑郁2.9，偏执7，敌对2，恐怖4，精神病性0；
SAS：57（标准分）；SDS：47（标准分）。
2.鉴别诊断：（1）排除躯体疾病：未发现有器质性躯体疾病。（2）与精神病鉴别：求助者并非严重的心理障碍，也没有或攻击、伤害他人的行为。他因为心理冲突而深感痛苦，妨碍心理功能或社会功能，但没有脑器质性病变，且求助者有自知力，希望解决心理问题，有主动求医行为，排除精神病性障碍。（3）与抑郁性神经症鉴别：虽然求助者兴趣下降，自我评价低，但无念头；无思维迟缓，思维和意识都表现正常；虽然比较悲观，但对未来有希望，仍希望自己能有所改变。
综上，求助者属于焦虑性神经症广泛性焦虑障碍。
五、原因分析
1.生物学因素：20岁，处于青年期。
2.社会学因素：（1）父母教育不当。因是家中最小的孩子和唯一男孩，中国传统重男轻女思想的作用，加之求助者从小懂事、成绩好，所以在家中备受宠爱，然而，父母和孩子深层沟通很少，造成只关心身体，而忽略心理和精神健康的局面；（2）求助者本人因为性格内向敏感，未将自己烦恼及时与家人朋友倾诉交流，导致社会支持系统存在但未起作用。 3.心理学因素：（1）成长过程中，对自己要求过高，不容许有小的失误，有完美化倾向。（2）存在“过度概括化”的认知曲解，由一次失误做出对整个事件的概括性的负面结论，过度夸大一次偶然不良事件的影响。（3）缺乏有效行为模式，自己的认知偏差不知道如何去纠正，陷于对个人学习和生活状况的过度焦虑中。这些非理性信念常使求助者陷入焦虑、悲观、抑郁、不安，极端痛苦的情绪体验中而不能自拔。一方面在完美倾向的作用下，过度地透支身心，去追求完美，试图达到自己内心的要求；另一方面，在压力过大、身心俱疲的情况下，往往失败，从而不断加剧自我否认的结果。这种情况常常是与个体对己、对人、对周围环境事物的绝对化要求相联系的。
六、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：1.具体目标与近期目标：改变“做事必须完美”的绝对化观念；改变“过度夸大一次偶然不良事件的影响力”的过度概括化的观念；逐渐改善求助者的情绪状况，减轻焦虑，逐步提高学习适应性水平。
2.最终目标与长期目标：认识自己个性中的不足，逐渐形成成熟的认识观；提高面对挫折和
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应对现实的能力；构建积极合理的行为模式，掌握心理调适的基本技能，追求心理健康的全面发展。七、咨询方案的制定
与求助者达成书面形式的咨询协议后.实施以下方案：1.主要咨询方法与适用原理：（1）放松训练。放松训练是通过暗示语集中注意，调节呼吸，使肌肉得到充分放松，从而调节中枢神经系统兴奋性的方法。对于治疗焦虑紧张和失眠有较好的疗效。（2）系统脱敏疗法。系统脱敏疗法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除焦虑的目的。（3）认知行为疗法。认知行为疗法的主要着眼点是在患者不合理的认知上，通过改变患者对己，对人或对事的看法与态度来改变心理问题。
2.双方各自的责任、权利和义务：
（略）八、咨询过程
1.诊断评估与咨询关系建立阶段：本阶段通过摄入性谈话、观察，与求助者建立良好的咨询关系，明确诊断，确立咨询目标和制定实施方案。
2.心理帮助阶段：（1）首先解释心理测验的结果和意义，并告知其心理问题是焦虑性神经症中的广泛性焦虑障碍。指出只要共同努力，心理咨询是可以解决这个问题的。并向求助者说明了放松技术、系统脱敏和认知行为疗法的原理。（2）帮助求助者习得放松技术，求助者回去以后，可以随时根据自己焦虑状况，进行放松训练，有利于缓解求助者因学业压力过大而产生的焦虑情绪。（3）系统脱敏法的运用。与求助者一起，将考试焦虑分为七个等级，从最低级的刺激场面开始，通过想象让求助者说出自己的感受，感到焦虑时，令其停止，利用暗示语和轻音乐等多种放松方式，对求助者进行全身放松，对抗因考试而产生的焦虑，并不断重复进行以抑制焦虑。（4）认知行为疗法。通过对求助者因考试成绩不理想而认定自己能力有限，和复读生身份丢人的认知，引导求助者梳理各种主客观因素，形成正确认识和评价，矫正认知中的不合理成分，树立自信心和自我价值感，达到改善心理问题的目标。
咨询师同时为求助者提供一些有建设性的建议，针对目前学习压力大的情况，鼓励他制订切实可行的学习计划，并坚持每天按计划实施。增强自信心，遇到问题要善于求助，向自己信任的家人和朋友发泄，寻求社会支持，当求助者胡思乱想、坐立不安、百思不得其解时，要转移自己的注意力，或读书或从事紧张的体育运动。
3.结束巩固阶段：当求助者的状况有了明显改善以后，告知求助者在日常生活中继续坚持自我放松，并把咨询过程中学到的有关知识和认识问题、分析问题、改变不良心态的方法，运用到实际学习和生活中去，逐步提高自己的心理健康水平，以便巩固咨询成果。
九、咨询效果评估
1.求助者自我报告：心情较为平静，头痛、头晕现象基本消失；睡眠状况改善，精神状态良好，上课注意力集中状况好转。在出现不良情绪时能让自己放松，感觉不错。有信心继续完成学业，争取顺利毕业。
2.同学反映：愿意和大家交流了，脸上重新出现笑容，也不逃课了，气色明显好转。
3.咨询师观察：焦虑和抑郁情绪得到缓解，情绪基本稳定，注意力稳定性改善，精神疲惫减少。4.三个月后回访和跟踪，求助者情绪稳定，学习状态良好，睡眠状况改善，人际交往基本恢复。咨询效果良好。短期目标基本实现，长远目标和最终目标已具备实现的基础。
参考文献：
许又新.神经症[M].北京：人民卫生出版社，1993.
郭念锋.心理咨询师（基础知识）（修订版）[M].北京：民族出版社，2005：319.
[3]郭念锋.心理咨询师（）（修订版）[M].北京：民族出版社，2005：53-62，74.
[4]郭念锋.心理咨询师（二级）（修订版）[M].北京：民族出版社，2005：14，66，74.