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[摘要]目的探讨胼胝体梗死的高危因素，临床表现及诊断分型。方法对14例胼胝体梗死患者的临床资料进行分析。结果胼胝体梗死高危因素主要为高血压病，糖尿病，最主要的临床表现为肢体瘫痪、失语及智能改变、感觉障碍，病变部位以体部及膝部多见。依据CISS标准分型提示胼胝体梗死为动脉粥样硬化性脑梗死。结论胼胝体梗死临床表现非特异性，临床诊断需要依靠MRI检查，病因多为动脉粥样硬化。
[关键词]胼胝体梗死；高危因素；临床表现；CISS
1009_816X（2013）03_0209_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.14胼胝体梗死为一组不常见的脑梗死类型，临床诊断率低。本院2010年启用磁共振影像检查，至今诊治14例急性胼胝体梗死患者。本文旨在总结分析胼胝体梗死的危险因素，临床特征及诊断方法。
1临床资料
1.1一般资料：选取2010年5月至2012年7月本院住院治疗急性胼胝体梗死患者14例，其中男9例，女5例，年龄55～82（68.2±13.8）岁。入选病例诊断依据中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）确诊。14例患者中，高血压病8例，糖尿病2例，高血压合并糖尿病史4例，其中伴有高脂血症10例，吸烟（10根/日以上）6例，饮酒史（约100g/日以上）5例，高同型半胱氨酸3例。所有病例心电图未发现心房颤动，心脏超声检查亦未发现心脏内栓子形成。
1.2方法：入选患者入院后均有详细的现病史、既往史、吸烟嗜酒史及专科体检记录，入院24小时行头颅CT检查，有血常规、血脂血糖、肝肾功能、凝血功能及同型半胱氨酸等血液检查，1周内安排行心彩超、动态心电图、颈部血管超声及头颅核磁共振（MRI）及磁共振血管成像检查（MRA）。对上述资料进行分析，并依据中国缺血性卒中亚型（Chinaischemicstrokesubclassification，CISS）标准对本组病例回顾性进行分型分析。CISS将患者病因分为大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性、穿支动脉病变、其它原因、不明原因5类，并进一步将大动脉粥样硬化性脑梗死类型进行病理生理机制分型为载体动脉阻塞穿支、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除率下降和多种机制并存共4种亚型。
2结果
2.1临床表现及转归：14例患者神经系统阳性体征中表现为肢体瘫痪10例，失语5例，智能改变、精神异常4例，感觉障碍3例，眩晕3例，二便障碍1例，肢体失用1例。经治疗明显好转10例，好转3例，未愈1例。
2.2影像检查：14例患者入院时头颅CT均未显示胼胝体病灶。急性胼胝体梗死在头颅MRI图像上表现为圆形或条索状异常信号，T1WI上低信号，T2WI上高信号，DWI上高信号。14例患者发现上述病灶16个，其中膝部8个，体部6个，压部2个。另外，胼胝体以外的并发病例2例，其中并发于体部的额叶病灶及并发于压部的枕叶病灶。MRA检查一侧颈内动脉闭塞2例，双侧大脑前动脉狭窄5例，一侧大脑前动脉及大脑中动脉狭窄3例，大脑前、中、后动脉狭窄1例，大脑后动脉狭窄2例，未发现异常2例。
2.3CISS分型：14例患者诊断分型归类为大动脉粥样硬化性脑梗死13例，不明原因1例。前者进一步病理生理机制分型载体动脉阻塞穿支2例，动脉-动脉栓塞8例，低灌注/栓子清除率下降1例，多种机制并存8例。
3讨论
3.1胼胝体的解剖及血供：胼胝体是大脑半球最大的联系纤维，组成胼胝体的纤维向两半球内部的前、后、左、右辐射，联系着额、顶、枕、颞叶。胼胝体的血供十分丰富，主要由起源于大脑前动脉的胼周动脉和起源于大脑后的胼胝体背动脉，及前交通动脉发出的胼胝体下动脉组成，这些血管在胼胝体沟内相互吻合成血管丛，供应胼胝体及周边脑叶。
3.2胼胝体梗死的临床表现和诊断：理论上作为联系大脑半球间联络纤维，胼胝体脑梗死后最突出的临床表现为半球失联系症状，最经典的表现为胼胝体离断综合征，可表现为失用，失写，失认、失读及结构性失用及异己手综合征等[3]。本组病例仅1例有肢体失用症状，并未观察到其它典型症状，可能由于梗死病灶小不足以出现或症状轻微呈一过性，临床医生未能觉察。本组病例临床观察的症状主要表现肢体瘫痪10例（71.4%），失语5例（35.7%），智能改变精神异常4例（28.6%），感觉障碍3例（21.4%），眩晕3例（21.4%）。临床症状差异大，笔者认为可能与梗死部位不同致其纤维投射的脑叶功能有关。本组病例经头颅MRI提示膝、体部梗死14例（87.5%），肢体瘫痪是由于病灶累及投射顶叶的纤维或直接波及前回有关，失语可能由于胼胝体联合投射纤维损害或额、颞叶的语言中枢等累及所致，病灶若在旁小叶则可出现小便失禁。因此这些症状都无胼胝体特异定位价值，临床诊断仍需依靠影像学检查。头颅CT对胼胝体梗死诊断不敏感，本组病例均经头颅MRI明确。MRI由于主要依靠氢质子成像，对梗死区水分的改变更为敏感，在T1WI像呈低信号，T2WI呈高信号，DWI更可以早期发现病灶，而且MRI能多平面、多方位成像，而能更清晰且全面地显示病变，是胼胝体梗死最敏感、最理想的检查方法[4]，但注意需与酒精中毒性胼胝体变性鉴别。其在MRI影像上表现同为脱髓鞘的片状T1低信号、T2高信号，单纯影像较难鉴别。本组病例MRA检查提示均有血管狭窄，故笔者认为胼胝体梗死颅内MRA检查有助于脑梗死诊断，最终还需要结合临床病史作出明确诊断。
3.3胼胝体梗死病因及发病机制：胼胝体丰富的大脑前后动脉源血管组成供血网使胼胝体梗死占脑梗死比例低，Giroud等[5]报道其发病率2.7%，国内郝咏刚等[4]对收集2471例脑梗死资料分析符合胼胝体脑梗死只有78例（3%）。Kasow等[6]报道一组胼胝体梗死病例，均有长期的高血压和糖尿病病史，认为动脉粥样硬化是胼胝体梗死主要病因。分析本组病例危险因素与其相仿，所有病例未发现心源性栓塞证据，其中高血压、糖尿病史12例（82.7%）。CISS是国人对缺血性脑卒中分型进行改良，CISS不仅有病因诊断，还有发病机制诊断，对本组病例CISS分型结果也提示胼胝体梗死病因多为颅内大动脉粥样硬化性脑梗死13/14（92.9%）。
胼胝体梗死预后相对良好[3]，本组病例治疗好转率也达92.9%，但笔者认为临床上掌握其特点才能作出正确诊断，同时对于进一步指导脑卒中二级预防有重要意义。
参考文献
SGao，YJWang，ADXu，etal.ChineseIschemicStrokeSubclassification[J].FrontiersinNeurology，2011，2（6）：1-5.
中华医学会神经病学会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治抬南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-152.
[3]刘丽君，腾继军，张晨.胼胝体梗死[J].国际脑血管病杂志，2010，18（8）：599-602.
[4]郝咏刚，胡文立.胼胝体梗死的MRI特征（附78例报告）[J].山东医药，2008，48（32）：39-41.
[5]GiroudM，DumasR.Clinicalandtopographicalrangeofcallosalinfarction：aclinicalandradiologicalcorrelationstudy[J].NeurolNeurosurgPsychiatry，1995，59（3）：238-242.
[6]KawsowDL，DestianS，BraunC，etal.Corpuscallsuminfarctswifhatypicalclincicalandradiologicpresentation[J].AJNR，2000，21（10）：1876-1019.
（收稿日期：2013_1_15）
[关键词]胼胝体梗死；高危因素；临床表现；CISS
1009_816X（2013）03_0209_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.14胼胝体梗死为一组不常见的脑梗死类型，临床诊断率低。本院2010年启用磁共振影像检查，至今诊治14例急性胼胝体梗死患者。本文旨在总结分析胼胝体梗死的危险因素，临床特征及诊断方法。
1临床资料
1.1一般资料：选取2010年5月至2012年7月本院住院治疗急性胼胝体梗死患者14例，其中男9例，女5例，年龄55～82（68.2±13.8）岁。入选病例诊断依据中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）确诊。14例患者中，高血压病8例，糖尿病2例，高血压合并糖尿病史4例，其中伴有高脂血症10例，吸烟（10根/日以上）6例，饮酒史（约100g/日以上）5例，高同型半胱氨酸3例。所有病例心电图未发现心房颤动，心脏超声检查亦未发现心脏内栓子形成。
1.2方法：入选患者入院后均有详细的现病史、既往史、吸烟嗜酒史及专科体检记录，入院24小时行头颅CT检查，有血常规、血脂血糖、肝肾功能、凝血功能及同型半胱氨酸等血液检查，1周内安排行心彩超、动态心电图、颈部血管超声及头颅核磁共振（MRI）及磁共振血管成像检查（MRA）。对上述资料进行分析，并依据中国缺血性卒中亚型（Chinaischemicstrokesubclassification，CISS）标准对本组病例回顾性进行分型分析。CISS将患者病因分为大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性、穿支动脉病变、其它原因、不明原因5类，并进一步将大动脉粥样硬化性脑梗死类型进行病理生理机制分型为载体动脉阻塞穿支、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除率下降和多种机制并存共4种亚型。
2结果
2.1临床表现及转归：14例患者神经系统阳性体征中表现为肢体瘫痪10例，失语5例，智能改变、精神异常4例，感觉障碍3例，眩晕3例，二便障碍1例，肢体失用1例。经治疗明显好转10例，好转3例，未愈1例。
2.2影像检查：14例患者入院时头颅CT均未显示胼胝体病灶。急性胼胝体梗死在头颅MRI图像上表现为圆形或条索状异常信号，T1WI上低信号，T2WI上高信号，DWI上高信号。14例患者发现上述病灶16个，其中膝部8个，体部6个，压部2个。另外，胼胝体以外的并发病例2例，其中并发于体部的额叶病灶及并发于压部的枕叶病灶。MRA检查一侧颈内动脉闭塞2例，双侧大脑前动脉狭窄5例，一侧大脑前动脉及大脑中动脉狭窄3例，大脑前、中、后动脉狭窄1例，大脑后动脉狭窄2例，未发现异常2例。
2.3CISS分型：14例患者诊断分型归类为大动脉粥样硬化性脑梗死13例，不明原因1例。前者进一步病理生理机制分型载体动脉阻塞穿支2例，动脉-动脉栓塞8例，低灌注/栓子清除率下降1例，多种机制并存8例。
3讨论
3.1胼胝体的解剖及血供：胼胝体是大脑半球最大的联系纤维，组成胼胝体的纤维向两半球内部的前、后、左、右辐射，联系着额、顶、枕、颞叶。胼胝体的血供十分丰富，主要由起源于大脑前动脉的胼周动脉和起源于大脑后的胼胝体背动脉，及前交通动脉发出的胼胝体下动脉组成，这些血管在胼胝体沟内相互吻合成血管丛，供应胼胝体及周边脑叶。
3.2胼胝体梗死的临床表现和诊断：理论上作为联系大脑半球间联络纤维，胼胝体脑梗死后最突出的临床表现为半球失联系症状，最经典的表现为胼胝体离断综合征，可表现为失用，失写，失认、失读及结构性失用及异己手综合征等[3]。本组病例仅1例有肢体失用症状，并未观察到其它典型症状，可能由于梗死病灶小不足以出现或症状轻微呈一过性，临床医生未能觉察。本组病例临床观察的症状主要表现肢体瘫痪10例（71.4%），失语5例（35.7%），智能改变精神异常4例（28.6%），感觉障碍3例（21.4%），眩晕3例（21.4%）。临床症状差异大，笔者认为可能与梗死部位不同致其纤维投射的脑叶功能有关。本组病例经头颅MRI提示膝、体部梗死14例（87.5%），肢体瘫痪是由于病灶累及投射顶叶的纤维或直接波及前回有关，失语可能由于胼胝体联合投射纤维损害或额、颞叶的语言中枢等累及所致，病灶若在旁小叶则可出现小便失禁。因此这些症状都无胼胝体特异定位价值，临床诊断仍需依靠影像学检查。头颅CT对胼胝体梗死诊断不敏感，本组病例均经头颅MRI明确。MRI由于主要依靠氢质子成像，对梗死区水分的改变更为敏感，在T1WI像呈低信号，T2WI呈高信号，DWI更可以早期发现病灶，而且MRI能多平面、多方位成像，而能更清晰且全面地显示病变，是胼胝体梗死最敏感、最理想的检查方法[4]，但注意需与酒精中毒性胼胝体变性鉴别。其在MRI影像上表现同为脱髓鞘的片状T1低信号、T2高信号，单纯影像较难鉴别。本组病例MRA检查提示均有血管狭窄，故笔者认为胼胝体梗死颅内MRA检查有助于脑梗死诊断，最终还需要结合临床病史作出明确诊断。
3.3胼胝体梗死病因及发病机制：胼胝体丰富的大脑前后动脉源血管组成供血网使胼胝体梗死占脑梗死比例低，Giroud等[5]报道其发病率2.7%，国内郝咏刚等[4]对收集2471例脑梗死资料分析符合胼胝体脑梗死只有78例（3%）。Kasow等[6]报道一组胼胝体梗死病例，均有长期的高血压和糖尿病病史，认为动脉粥样硬化是胼胝体梗死主要病因。分析本组病例危险因素与其相仿，所有病例未发现心源性栓塞证据，其中高血压、糖尿病史12例（82.7%）。CISS是国人对缺血性脑卒中分型进行改良，CISS不仅有病因诊断，还有发病机制诊断，对本组病例CISS分型结果也提示胼胝体梗死病因多为颅内大动脉粥样硬化性脑梗死13/14（92.9%）。
胼胝体梗死预后相对良好[3]，本组病例治疗好转率也达92.9%，但笔者认为临床上掌握其特点才能作出正确诊断，同时对于进一步指导脑卒中二级预防有重要意义。
参考文献
SGao，YJWang，ADXu，etal.ChineseIschemicStrokeSubclassification[J].FrontiersinNeurology，2011，2（6）：1-5.
中华医学会神经病学会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治抬南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-152.
[3]刘丽君，腾继军，张晨.胼胝体梗死[J].国际脑血管病杂志，2010，18（8）：599-602.
[4]郝咏刚，胡文立.胼胝体梗死的MRI特征（附78例报告）[J].山东医药，2008，48（32）：39-41.
[5]GiroudM，DumasR.Clinicalandtopographicalrangeofcallosalinfarction：aclinicalandradiologicalcorrelationstudy[J].NeurolNeurosurgPsychiatry，1995，59（3）：238-242.
[6]KawsowDL，DestianS，BraunC，etal.Corpuscallsuminfarctswifhatypicalclincicalandradiologicpresentation[J].AJNR，2000，21（10）：1876-1019.
（收稿日期：2013_1_15）
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