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[摘要]目的：不恰当的下颌角截骨术或者截骨过多会造成下颌角部分缺失畸形，本文选择了一组下颌角截骨术后下颌角部分缺失患者，来研究Medpor检测体修复下颌角截骨术后下颌角部分缺失畸形的效果方法：选择本科室3年来5例下颌角截骨术后下颌角部分缺失患者，完善术前检查与分析。在全麻下应用Medpor检测体矫治并用钛钉进行固定。术后观察治疗效果，并在6个月后对所有患者进行随访，调查患者满意度。结果：所有5例患者矫治后1期愈合，所有患者两下颌角间宽度增加，侧面观下颌角线条自然清晰，恢复了下颌角的正常美学标准。6个月后随访，所有患者均对治疗效果表示满意结论：应用Medpor检测体矫治并用钛钉进行固定，可有效地修复因下颌角截骨术后所造成的下颌角部分缺失，使患者下颌角达到一个理想的美学标准。
[关键词]下颌角截骨术；过矫正；缺失；Medpor
[]A [文章编号]1008-6455（2013）06-0619-04
选择下颌角成形手术改善面部轮廓越来越多地被众多求美者所青睐，然而，由于适应证选择不当，术式选择不当，也造成了很多下颌角畸形患者。现在有越来越多的患者要求重建被过度切除或形态不良的下颌角，以获得一个自然的下颌角外形。下颌角整形术后的下颌角部分缺失畸形形态各异。国内外学者采用各种方法修复下颌角截骨术后畸形及重建被切除的下颌角，在材料选择上，多选择自体骨，钛检测体，Medpor材料等。笔者选择Medpor材料重建过度切除的下颌角度。
1.2 术前设计，根据三维CT分析下颌角缺失的部位与长度选择检测体型号，下颌角缺失过多的患者一般选择Medpor 7543&7544左右成对检测体。而外板缺失过
1.4.2 将Medpor材料根据下颌角截骨术后缺失部分外形进行雕刻塑形：Medpor材料（POREX美国）是由高密度聚乙烯制成的多孔植入材料，孔径大于100μm，孔隙率为50%，该材料在90℃下可任意塑形和裁剪，可以用手术刀雕刻，并可多块植入，该材料通过美国“FDA”批准应用于颅颌面外科。因其表面粗糙，不可接触纱布等织物，以免表面钩着纤维等引起术后感染。用光导拉钩钩住并显露好下颌角，将Medpor材料根据三维CT下颌角缺失部位形状进行初步进行雕刻塑形（图1）。塑形后放入，观察面部外形，可用90～C生理盐水加热后适当弯曲，冷却至常温后形态固定，以贴合下颌角形态。如不满意重新雕刻塑形，直到面部外形满意、与下颌骨形态贴合为止（图2）。
1.4.3 固定：在新生成的下颌角下方皮肤位置，用尖刀片开3mm小孔，用蚊式钳钝性分离至骨面。用2.5mm穿颊器穿过切口至骨面。将塑形后的Medpor材料就位，用钻针通过穿颊器，在预定固定部位钻孔，钻孔位置应避开下牙槽神经管。然后旋入2mm×10mm钛钉。固定牢靠后分层缝合创口，放置负压引流。
术后应用抗生素2天预防感染，术后24h拔除负压引流。术后流质饮食3天，7天拆线。
2 结果
2.1 所有患者术后I期愈合。无感染，面神经损伤、下齿槽神经损伤症状、颞下颌关节症状及其他并发症。术后6个月随访，患者均较为满意。所有病例下颌角正侧面观均得到明显的改善。术后6个月拍三维CT重建，检测体固位良好。术后正面观下颌角间距离增加，脸型较术前饱满。侧面观下颌角线条外形较术前明显，下颌角顶点下移，与耳垂间距离增加，形成自然下颌角外形。所有患者对手术效果均感满意。
2.2 典型病例：某女，32岁，因下颌角截骨术后正面观感觉下面部过于尖削，不够饱满。左侧下颌角部分缺失，右侧下颌角角度尚可，但线条不够清晰。全麻下采用Medpor检测体修复左右下颌角，修复后效果满意（图3～6）。
3 讨论
越来越多面型正常的女性为求更美观的下面部形态而要求行下颌角成形术，但大多数要求实施下颌角手术的求美者是希望保留一个自然秀气的下颌角外形，希望从一个较大的、男性化的下颌角变成一个较小的、更女性化更秀美的下颌角，而不想把下颌角简单切除。文化多元化造成审美的差异，但多数人认为下颌角的角度以120°左右为宜。
在实施了不适当的下颌角切除术或切除过多时，容易造成下颌角术后形态不佳。有的甚至造成下颌升支及髁突的缺失造成畸形及功能障碍。下颌角一旦因为手术部分缺失或变得外形不佳，患者往往会有修复的要求，对此应选择合适的方法进行修复。
下颌角切除过多造成的缺失形态各异，修复方法也有多种，比较常见的是选择预成形检测体如Medpor，或是根据三维CT制成的个性化钛金属检测体。自体骨移植在下颌角部位由于缺乏功能刺激，较易吸收嘲。而且供区的创伤与瘢痕往往令很多患者难以接受。对于下颌角部位少量缺失，没有颞下颌关节问题，单纯为恢复下颌角外形而进行的手术，很多学者认为Medpor材料是一种较好的选择。
本组5例患者，均为下颌角截骨术后，下颌角形态过小或部分缺失的患者，5例患者均无颞下颌关节症状，牙齿咬合关系也未受下颌角截骨术影响，无咀嚼功能障碍。所有患者均为下颌角截骨术后因截骨或磨削过多导致对外形不满意，不能接受过小或缺失的下颌角。5例患者双侧对称度均不佳，4例存在下颌角单侧或双侧缺失，1例因双侧下颌角线条不清晰面要求手术。所有病例手术后下颌角外形自然明显，患者满意。受预成形Medpor检测体厚度及尺寸的限制，而且Medpor材料为多孔聚乙烯材料，其强度有限。所以主要用于贴附下颌角部位，增加下颌角体积及外形尺寸。其强度不适合于重建下颌骨较修复需要受力的大量骨缺失重建。如下颌骨缺失严重，有功能障碍，自体骨移植或者CAD/CAM制作的钛金属个性化检测体是较好的方法。
高密度聚乙烯多孔材料Medpor具有性能好，无毒无炎性无排斥反应，而且雕刻方便，血管及正常组织能够长入，自体组织长入Medpor下可加固其硬度，无周膜及界面产生。和正常组织融合到一起，不易裸露松动。费用相对较低，施术简单，术中还可根据情况对外形进行修整。
Medpor检测体形状的雕刻可根据患者术前三维CT数据进行3D打印的颅骨模型对缺失部位进行分析，然后用白凝塑料做一个模型，消毒后在术中作为雕刻检测体的参考。但3D打印在很多医院不容易实现，因此，直接在术中雕刻检测体即可。如患者下颌角缺失形状较为复杂，且两侧明显不对称，可采用计算机辅助设计个性化Medpor植入修复缺损。
Medpor材料需要和骨组织有良好的贴合与坚固的固位，因此，钛钉固定是必要的。术前应拍下颌全景片以确定下颌神经管走行位置，钛钉的位置应避开下颌神经管，以防损伤引起牙齿及口唇的麻木。
软组织的处理。术中注意保护下颌骨浅面的骨膜及软组织，使检测体表面有足够的软组织覆盖，防止损伤面神经下颌缘支，面动脉，造成大出血及各种并发症。术后缝合时尽可能将切口处骨膜对缝，以避免术后颌下软组织的下垂感。
总之，Medpor材料修复下颌角截骨术后下颌角部分缺失，手术简洁有效，创伤小恢复快，值得在进一步临床临床工作中推广。
[关键词]下颌角截骨术；过矫正；缺失；Medpor
[]A [文章编号]1008-6455（2013）06-0619-04
选择下颌角成形手术改善面部轮廓越来越多地被众多求美者所青睐，然而，由于适应证选择不当，术式选择不当，也造成了很多下颌角畸形患者。现在有越来越多的患者要求重建被过度切除或形态不良的下颌角，以获得一个自然的下颌角外形。下颌角整形术后的下颌角部分缺失畸形形态各异。国内外学者采用各种方法修复下颌角截骨术后畸形及重建被切除的下颌角，在材料选择上，多选择自体骨，钛检测体，Medpor材料等。笔者选择Medpor材料重建过度切除的下颌角度。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本科室2009年5月至20012年5月共收治下颌角成形术后部分缺失患者5例。患者全部为女性，年龄22～35岁，平均年龄为27岁。全部无咬合紊乱，无颞下颌关节症状。经全身及实验室检查无异常，拍摄三维CT，X线正侧位片及下颌骨全景片。1.2 术前设计，根据三维CT分析下颌角缺失的部位与长度选择检测体型号，下颌角缺失过多的患者一般选择Medpor 7543&7544左右成对检测体。而外板缺失过
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多而导致下颌角外形不明显的患者可选择Medpor 7535&7536左右成对检测体。1.3 所有病例均采用口插管全麻。
1.4 手术方法
1.4.1 切开与显露：局部浸润注射含十万分之一肾上腺素的1%利多卡因溶液，从下颌支前缘稍内侧起沿龈颊沟外侧约5mm向前下至第二双尖牙外侧做一粘膜切口。切口上端应低于上颌磨牙咬合平面，以免切断颊动、静脉。切开粘膜后，用电刀向深层切透骨膜。骨膜下剥离显露下颌支下份和升支后缘，同时剥离嚼肌暴露出下颌角并向前剥离至第二双尖牙下方。1.4.2 将Medpor材料根据下颌角截骨术后缺失部分外形进行雕刻塑形：Medpor材料（POREX美国）是由高密度聚乙烯制成的多孔植入材料，孔径大于100μm，孔隙率为50%，该材料在90℃下可任意塑形和裁剪，可以用手术刀雕刻，并可多块植入，该材料通过美国“FDA”批准应用于颅颌面外科。因其表面粗糙，不可接触纱布等织物，以免表面钩着纤维等引起术后感染。用光导拉钩钩住并显露好下颌角，将Medpor材料根据三维CT下颌角缺失部位形状进行初步进行雕刻塑形（图1）。塑形后放入，观察面部外形，可用90～C生理盐水加热后适当弯曲，冷却至常温后形态固定，以贴合下颌角形态。如不满意重新雕刻塑形，直到面部外形满意、与下颌骨形态贴合为止（图2）。
1.4.3 固定：在新生成的下颌角下方皮肤位置，用尖刀片开3mm小孔，用蚊式钳钝性分离至骨面。用2.5mm穿颊器穿过切口至骨面。将塑形后的Medpor材料就位，用钻针通过穿颊器，在预定固定部位钻孔，钻孔位置应避开下牙槽神经管。然后旋入2mm×10mm钛钉。固定牢靠后分层缝合创口，放置负压引流。
术后应用抗生素2天预防感染，术后24h拔除负压引流。术后流质饮食3天，7天拆线。
2 结果
2.1 所有患者术后I期愈合。无感染，面神经损伤、下齿槽神经损伤症状、颞下颌关节症状及其他并发症。术后6个月随访，患者均较为满意。所有病例下颌角正侧面观均得到明显的改善。术后6个月拍三维CT重建，检测体固位良好。术后正面观下颌角间距离增加，脸型较术前饱满。侧面观下颌角线条外形较术前明显，下颌角顶点下移，与耳垂间距离增加，形成自然下颌角外形。所有患者对手术效果均感满意。
2.2 典型病例：某女，32岁，因下颌角截骨术后正面观感觉下面部过于尖削，不够饱满。左侧下颌角部分缺失，右侧下颌角角度尚可，但线条不够清晰。全麻下采用Medpor检测体修复左右下颌角，修复后效果满意（图3～6）。
3 讨论
越来越多面型正常的女性为求更美观的下面部形态而要求行下颌角成形术，但大多数要求实施下颌角手术的求美者是希望保留一个自然秀气的下颌角外形，希望从一个较大的、男性化的下颌角变成一个较小的、更女性化更秀美的下颌角，而不想把下颌角简单切除。文化多元化造成审美的差异，但多数人认为下颌角的角度以120°左右为宜。
在实施了不适当的下颌角切除术或切除过多时，容易造成下颌角术后形态不佳。有的甚至造成下颌升支及髁突的缺失造成畸形及功能障碍。下颌角一旦因为手术部分缺失或变得外形不佳，患者往往会有修复的要求，对此应选择合适的方法进行修复。
下颌角切除过多造成的缺失形态各异，修复方法也有多种，比较常见的是选择预成形检测体如Medpor，或是根据三维CT制成的个性化钛金属检测体。自体骨移植在下颌角部位由于缺乏功能刺激，较易吸收嘲。而且供区的创伤与瘢痕往往令很多患者难以接受。对于下颌角部位少量缺失，没有颞下颌关节问题，单纯为恢复下颌角外形而进行的手术，很多学者认为Medpor材料是一种较好的选择。
本组5例患者，均为下颌角截骨术后，下颌角形态过小或部分缺失的患者，5例患者均无颞下颌关节症状，牙齿咬合关系也未受下颌角截骨术影响，无咀嚼功能障碍。所有患者均为下颌角截骨术后因截骨或磨削过多导致对外形不满意，不能接受过小或缺失的下颌角。5例患者双侧对称度均不佳，4例存在下颌角单侧或双侧缺失，1例因双侧下颌角线条不清晰面要求手术。所有病例手术后下颌角外形自然明显，患者满意。受预成形Medpor检测体厚度及尺寸的限制，而且Medpor材料为多孔聚乙烯材料，其强度有限。所以主要用于贴附下颌角部位，增加下颌角体积及外形尺寸。其强度不适合于重建下颌骨较修复需要受力的大量骨缺失重建。如下颌骨缺失严重，有功能障碍，自体骨移植或者CAD/CAM制作的钛金属个性化检测体是较好的方法。
高密度聚乙烯多孔材料Medpor具有性能好，无毒无炎性无排斥反应，而且雕刻方便，血管及正常组织能够长入，自体组织长入Medpor下可加固其硬度，无周膜及界面产生。和正常组织融合到一起，不易裸露松动。费用相对较低，施术简单，术中还可根据情况对外形进行修整。
Medpor检测体形状的雕刻可根据患者术前三维CT数据进行3D打印的颅骨模型对缺失部位进行分析，然后用白凝塑料做一个模型，消毒后在术中作为雕刻检测体的参考。但3D打印在很多医院不容易实现，因此，直接在术中雕刻检测体即可。如患者下颌角缺失形状较为复杂，且两侧明显不对称，可采用计算机辅助设计个性化Medpor植入修复缺损。
Medpor材料需要和骨组织有良好的贴合与坚固的固位，因此，钛钉固定是必要的。术前应拍下颌全景片以确定下颌神经管走行位置，钛钉的位置应避开下颌神经管，以防损伤引起牙齿及口唇的麻木。
软组织的处理。术中注意保护下颌骨浅面的骨膜及软组织，使检测体表面有足够的软组织覆盖，防止损伤面神经下颌缘支，面动脉，造成大出血及各种并发症。术后缝合时尽可能将切口处骨膜对缝，以避免术后颌下软组织的下垂感。
总之，Medpor材料修复下颌角截骨术后下颌角部分缺失，手术简洁有效，创伤小恢复快，值得在进一步临床临床工作中推广。