显微手外科护理问题

摘要：目的：探讨显微手外科病人护理管理要点，营造更好的康复条件。方法：分析158例显微手外科病人治疗护理中的相关因素，确认护理管理要点。结果：护理管理要点包括抓好护理人员整体专业素质的培养，严格病房管理，充足的环境及物品的准备，切实做好宣教指导工作，加强病人管理。结论：良好的护理应从护理管理入手，提高护士的专业素质，强调护士-患者-环境的整体配合，把好每个环节，是显微手外科护理工作成效的保证。
关键词：康复；护理管理；显微手外科
1672-3783(2012)08-0482-02

1 临床资料

1.1 一般资料：2002年12月～2011年12月收治断腕病人2例，手指严重挫伤缺损136例，断指36例41指。分别行断腕再植2例，成活；交臂皮瓣修复55例，成活；临指皮瓣修复32例，成活；腹壁皮瓣修复30例，成活；腹壁皮袋修复1例，成活；2例同侧手背带血管蒂皮瓣修复，失败；原位回植16例，治愈9例，好转5例，失败2例；断指再植41指，成活37指，早期坏死1指，3指中期坏死；左足第二趾移植左食指再造1例，存活。本组病人发生血管危象14例，其中动脉危象4例，静脉危象4例，动静脉危象6例。3例4天后出现从指端开始的进行性末节患指坏死。
1.2 资料分析：4例动脉危象，发生于术后8小时内，与术后回室过床及室温变化相关，立即肌肉注射碱30 mg，调整室温，2分钟后血运逐渐好转。4例静脉危象，发生于术后3天内，为术中因静脉吻合困难未作缝合或只能吻合细小静脉，影响回植组织或指体的静脉血液的回流，术后虽行小切口或甲床放血，1例因换药不及时血液凝固压迫，3例放血小切口过小，造成静脉血液瘀积、瘀紫，皮肤张力增高，均经伤口换药及重新处理小切口，或加外用无菌生理盐水肝素液湿敷以持续放血及加用抗凝解痉药后血运改善。6例动静脉危象中2例为前臂带血管皮瓣转移修复术后1～2小时发生，虽及时发现并送手术室探查皮蒂均效果不良而改用其它术式；1例发生于术后第二天换药后30分钟，调整固定位置等处理后血运好转；2例不配合卧床休息及患指持续灯照保暖，危象发生于术第二、三天，处理后1例改善，1例逐渐坏死；1例胃肠反应严重精神食欲差，术后当晚出现血管危象，经补液、解痉、抗凝后情况逐步改善。2例病人及家人不配合戒烟，4天后出现从指端开始的逐步末节患指坏死。危象于当班及时发现12例，交接班时接班者发现2例。

2 护理管理

2.1 抓好护理人员专业素质的整体培养：修复组织、再植指体的成活，首先必须保证修复组织或再植指体有良好的血供，血液循环是直接反映移植、移位皮瓣成活情况的重要客观指标。其观察护理是一个持续动态的过程，因此显微手外科护士必须有熟练的专业知识和良好的职业素质。术后进行细致的观察和护理，及时发现并排除并发症，对手术的成功是十分重要的。
2.1.1 科内定期组织专科知识的学习培训：重点掌握专科理论和观察及处理方法。采用外派学习、邀请专家或专科医生讲课、由有临床经验的护师介绍经验等方法，特别对低年资和新调入护士应加强培训。学习掌握离体指(手) 的保存方法，术前心理、皮肤准备及相关检查内容，术后病室环境的要求、体位，血运观察，药物作用与观察，卫生宣教与康复指导。
2.1.2 实地指导：(1)血管危象的判断和处理：血管危象是本专科的危急症，且往往发生在瞬间，如不及时处理往往造成不可逆的损害。对患指体血运的观察是护士的重点和难点，护士应有较好的观察和判断能力，更需较丰富的临床经验，特别对血管挫伤严重或术中只能缝接动脉不能缝接静脉及精神较紧张的病例，更容易发生血管危象，应重点观察。要求责任护士及当班护士争取机会与主治医师、有经验的医师、护师查房，分析伤指的血运情况以及观察判断的方法，以不断提高自身观察能力。(2) 新开展手术和特殊病例护理过程中组织护理查房，总结经验，提出问题及注意事项，不断提高专业水平。
2.1.3 加强学习：新开展手术及复杂手术前后组织业务学习，让全体护士了解该病人的特殊性，掌握病情、病人的心理状况、拟施手术术式及术前准备相关内容，术后护理的注意问题。
2.1.4 加强护士责任心教育：护士除应有熟练的专业知识和观察处理问题的能力外，还应有高度的责任心。时刻保证适宜的环境，工作认真细致，有严格的消毒隔离意识，严格无菌操作。及时掌握病人的心理状况，及时发现问题，及时报告医生和作针对性处理，才有利于指体的顺利康复。
2.1.5 认真执行交接班制度：术后听取手术医师交接，详细了解手术情况，需注意的问题；上下班认真交接，了解术指血运情况，对有血管危象发生的高危病人应24小时床边监护。

2.2 严格病房管理，作好环境及物品的准备

2.2.1 做好必要准备：日常保证所需物品呈备用状态并保持洁净。病人手术结束前：调好室温，床边放置局部照射的红外线灯、湿度温度计、垫承患肢的枕或支架、警示牌、血压计听诊器，有条件的配备点温计和血管探测仪。
2.2.2 做好病房的消毒：根据病人情况及手术要求选择合适的床位，并在病人术后返回病房前2小时做好房间消毒，清洁卫生，消毒液抹床单位，如单人病房空气用紫外线照射或过氧乙酸薰蒸消毒后开门窗通风1小时,控制人员的流动。病室每天要定期通风换气，保证室内空气清新，可安排早、中、晚各通风1小时；每天二湿扫一拖地，消毒液抹台柜1次，清洁卫生尽量与通风时间同步，减少人员不必要的流动。
2.2.3 保持室内温湿度：室温25～30℃，湿度20%～40%，避免室温过低或温差波动大，出风口勿对着患指吹；过热及湿度过低、过高均引起病人不适，同时体内水分蒸发大会造成血液浓缩影响再植指体血液的灌注。
2.2.4 作指端小切口放血治疗的病人，床边应配备无菌盘，放置无菌物品，每4小时更换1次，严格无菌操作，做好医疗垃圾的集中处理，防止感染造成手术的失败。

2.3 切实做好宣教指导工作，加强病人管理

2.3.1 宣教相关知识及各阶段的配合、不良行为对手术预后的影响，如本伤情、手术的特殊性和注意事项等，并在日常观察护理中及时发现问题及时予以纠正。
2.3.2 保持正确的卧位：术后7～10天要求平卧或低半坐卧位，抬高患肢10～20度(略高于心脏水平),保证患指的血液供

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应和利于静脉的回流；严格卧床期间，指导和协助定时更换体位，用软枕垫高身体的一侧并避免患肢受压，防止局部受压过久形成压疮；如为皮瓣修复的给予舒适体外，防止皮瓣的牵拉动作造成血管的扭曲或压迫。
参考文献
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