产后出血83例临床分析和处理

1672-3783(2012)06-0406-02
产后出血是指胎儿娩出24小时流血达到或超过500ml者，称为产后出血，是目前产妇死亡的原因之一。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前；胎盘娩出至产后2小时及产后24小时三个时期，但是多发生在前两期，产后出血大多凶猛也有部分有宫缩时好时坏出血时多时少潺潺不断，我们妇产科医务人员应有预警性及高度的责任感，要准确快速及时处理和护理是挽救产妇生命的关键，现将2004年元月至2008年12月收治83例产后出血病例进行回顾分析及处理报告如下：

1 临床资料

1．1 一般资料：2004年元月至2008年总产妇3117例中，发生产后出血83例（2.7%），年龄20至42岁，平均年龄26.7岁，孕周37-43周，平均孕38周，出血500ml-2300 ml，平均出血662.5 ml，产后出血量来用容积法和称重法测得，即分娩产后用聚血器积血，若剖腹产则根据负压瓶内刻度作为依据，反病房后卫生纸用电子称称重。
1．2 产生出血与孕次：孕1-2次者17例（21.1%），平均出血579.3 ml，孕3-4次者32例(37.6%)，平均出血649.7 ml，孕次≥5次者34例（41.1%），平均出血量717.0 ml。
1．3 产后出血与分娩方式：分娩66例（69.1%），平均出血量72

1.2 ml，剖宫产分娩17例(20.0%)，平均出血623.7 ml。

1．4 产后出血与产前检查次数，83例产后出血产妇中，经过正规检查即产前检查次数≥9次者15例（19.0%），平均出血567.9 ml，产前检查次数3-8次者29例(34.1%)，平均出血量637.1 ml，产前检查次数≤3次者39例(4

5.9%)，平均出血量714.3 ml。

1．5 产后出血与子宫因素：83例产后出血产妇中，巨大儿、新生儿体重≥3600g-4500g16例（18.8%），平均出血量591.3 ml，羊水过多33例(40.2%)，平均出血6

2.17 ml，双胎34例(40.0%)，平均出血量735.9 ml。

1．6 产后出血与产程长短，滞产、总产程长达≥24小时64例，出血量676.7 ml(79.0%)，总产程3小时(急产)19例(20.1%),出血量672.3 ml。

2 诊断与处理

因产妇产后出血大多凶猛，并发症严重后遗症，边诊断边治疗，边抢救，抗休克，处理原则应针对出血原因，迅速止血，立即补充血容量，打开静脉通道（补充晶体平衡液），以先盐后糖，先快后慢，补足血容量后时适给于升压药，预防感染。
2．1 子宫收缩乏力出血特点是胎盘剥离延缓在未剥离前，不流血或仅少量流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力出血不止，流出血液凝固鲜红，此时触子宫体松软，子宫体轮廓不清，如果宫底达到脐上，产妇出现失血症状，宫腔积血，宫缩乏力无力排出，也是子宫收缩乏力的表现，处理应立即按摩子宫，宫缩10单位-20单位，加入0.9%氯化钠500 ml，快速静脉滴注或麦角新碱0.2-0.4肌注或加入5%葡萄糖500 ml内滴注（但心脏病和妊娠高血压疾病慎用），也可以米索前醇200微克舌下含化或纳入肛门内，纱布块填塞宫腔（从宫底由内向外填塞，不得留空隙）。
2．2 胎盘因素：胎盘娩出后立即检查胎盘是否缺损，胎膜是否完整，如果胎边缘有血管断裂，应考副胎盘残留宫腔，或胎盘胎膜残留宫腔，立即消毒外阴及会阴部，更换手术衣及手套徒手剥离胎盘胎膜。
2．3 软组织损伤，如子宫下段或宫颈裂伤者，一般在胎儿娩出后胎盘娩出前立即发生流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤，检查宫颈及裂伤者，给予肠线缝合。
2．4 凝血功能障碍，产后出血，流出血液不凝固，输新鲜冰冻血浆、全血、凝血因子，若并发弥散性血管内凝者，按Dic处理，但我院收治的83例出血的产妇不在此范围。

3 护理及预防

3．1 护理：①产妇取枕平卧，注意保暖吸氧，迅速立建静脉通道，尽可能用留置针；②做好输血准备，交叉配血；③备好抢救物品及抢救药品；④留置尿管；⑤观察生命体征，神志面色。
3．2 预防：产后出血重点在预防，①加强孕前及孕期保健，及时发现高危因素及潜在危害因素，制定周密接生及产程监护方案；②有凝血功能障碍和相关疾病者，积极治疗后再孕，必要时在早期终止妊娠；③宣传计划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产和中期引产；④对产出血危险孕妇，要加强产前检查，督促提前有条件医院住院分娩；⑤正确处理产程及适时处理各产程问题。
4 结果
83例产后出血产妇中，其中经补液止血，宫缩素20 ml静脉滴注，并子宫按摩44例，占76.6%，经上述治疗再加米索前列醇20 ml舌下含化，输血400 ml者12例，占54.5%，5例除上述治疗效果不满意者，并以特制纱布块填塞宫腕，10例胎盘粘连嵌顿徒手剥离胎盘胎膜后，给宫缩素治疗及抗生素预防感染，2例送上级医院治疗并切除子宫。
5 讨论
产后出血最常见有四大原因：子宫缩乏力；胎盘因素；软产道裂伤；凝血功能障碍。
5．1 子宫收缩乏力，常见因素有如下：①社会因素，包括传统观念，出生女婴不理想，经济落后、文化低，精神紧张，对分娩恐惧，致大脑皮层功能紊乱，子宫肌失去收缩力；②子宫因素：双胎巨大儿、羊水过多，造成肌纤维过度伸展拉长，张力降低，难易回缩；③分娩及孕次过多过密或切口愈合不良，致子宫肌纤维退性行变或结缔组织

摘自：学术论文网www.udooo.com

增多；④子宫肌瘤，子宫畸形，急产子宫肌纤维缩复不良，滞产（总产程达到或超过24小时），产妇过度疲劳，糖尿病能量不多，产妇体力不支衰竭酸硷失衡，致子宫收缩乏力产后出血；⑤前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔内感染肌纤维水肿渗血，影响子宫收缩能力；⑥药物因素，镇静麻醉剂过量，致子宫松驰，肌纤维无收缩力。
5．2 胎盘因素：83例产后出血患者孕次≥3次者有66例，占78.0%，出血原因以胎粘连多见，多胎及有宫腔手术史者，引起胎盘粘连前置胎盘，胎盘植入的危险因素，因此产前检查时应详细询问病史，发现多次妊娠的产妇做好产后出血的抢救工作，发现胎盘粘连，立即行人工剥离胎盘，对胎盘植入者，根据植入范围大小深浅，可行宫腔搔刮术，将局部植入病灶切除。
5．3 软产道裂伤后，未及时检查发现，导致产后出血，宫颈、裂伤，常见原因，手术助产（产钳、胎头吸引、臀位牵引），巨大儿、急产经分娩、软产道组织弹性差、产力 过强（宫颈锥形切除、激光微波等物理疗法形成瘢痕）。
参考文献
曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，799
郎景和，冷.妇科腹腔镜的现状和展望．中国实用妇产科杂志，2002，18 （2）：67
[3] 黄荷凤.高危妊娠.北京:人民军医出版社,2003,485
[4] 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,224
[5] 马丁,鲁秋云. 妇产科疾病诊疗指南. 北京:科学出版社, 2005,5
[6] 谭新华.导乐全程陪伴分娩与产后出血关系的初步探讨. 海南医学，2006，17（1）：92-33
[7] 王小敏，王小燕.剖宫产产后出血危险因素分析及预防.现代妇产科进展，2006，15（12）：938