公立医院改革之关键

[摘要]目前我国公立医院改革尚未取得显著成效，其中提高医疗保障水平和控制过度医疗怎么写作是当前解决群众看病难、看病责问题的关键环节，改革的着力点是在医院、医务人员方面，但改革的起点是医院支付方式和相关经济政策改革。
[关键词]公立医院；医疗保障；过度医疗；支付方式
[]A　[文章编号]1007－5801(2011)05－0099－04
我国公立医院改革启动已近两年，各地都在积极地进行多种形式探索，但是改革尚未取得系统性、实质性的进展和成效。结合世界银行贷款／英国政府赠款中国农村卫生发展项目在陕西省、重庆市、河南省等开展的农村县医院改革试点(以下简称“世行项目试点”)工作的启示，我们对加快推进公立医院改革进行了再思考。

一、公立医院改革突破口选择

公立医院需要改革的问题很多。既有宏观层面的体制、机制问题，也有微观层面的运行机制和内部管理问题；既有长期存在的问题，也有短期内产生的矛盾；既有政策性问题，也有专业技术性问题。当前迫切需要群众反映最强烈、医疗怎么写作中最突出的问题。
当前群众普遍反映的是看病难、看病贵问题。有两种情况可以造成看病难。一是医疗怎么写作提供不足。当前我国城乡医疗怎么写作网络比较健全，到一般医院或社区、乡镇等看病并不难，主要是到城市大医院就医、找专家看病很困难，即优质医疗资源十分短缺。同时，也有患者就医流向不合理造成的大医院看病难问题。二是看病费用过高。这也有两种情况。一种是医疗怎么写作规范，但医疗保障水平不高，患者支付能力较低，难以获得医疗怎么写作。目前我国医疗保障制度尚处于建立健全的初期阶段，筹资和报销水平都较低，群众自负比例总体偏高。一种是医疗怎么写作不规范，存在过度怎么写作，造成医药费用过高，患者难以承受。我国医院确实普遍存在大处方、滥检查等过度怎么写作问题，群众对此反映十分强烈。因此，控制过度医疗怎么写作和提高医疗保障水平是当前解决群众看病难、看病贵问题的关键环节。
公立医院改革的着力点是在医院、医务人员方面，但改革的起点是医院支付方式和相关经济政策改革，并建立与群众利益方向相一致的医院运行目标、激励政策与机制。

二、实现公立医院改革突破的关键措施

医院改革具有很强的政策性和技术性。改革要既能够有效控制医药费用，又要确保医疗怎么写作质量；既要维护群众应有的健康利益，又要处理好医务人员的合理利益。因此，改革措施必须是综合的、协调的，必须是多方共赢的。

(一)以“两过”为突破口加快综合改革

借鉴国际医疗改革经验，分析我国公立医院现行相关政策与经济运行管理状况，要有效控制过度医疗怎么写作行为和医药费用过快增长(即“两过”)，必须改革现行项目付费方式。要把费用风险由患者(或称需方)一方承担，转为医患双方(或称供需双方)共同承担，实行病种付费等支付方式，即对每种疾病支付固定的治疗费用。如果实际治疗费用高于该疾病的支付标准，由医院承担超出的部分；如果实际治疗费用低于该疾病的支付标准，节余的部分由医院获得。这样可以从费用风险分担机制上引导医务人员主动控制不必要的医疗怎么写作项目、选用性价比最佳的药品等。同时，为了避免实行病种付费等支付方式可能带来的医疗怎么写作项目减少和医疗质量下降问题，要实施临床路径管理和门诊处方用药指南，即：对住院患者明确规定每种疾病必须提供的诊疗怎么写作项目和特定病情下可选择提供的诊疗怎么写作项目；对门诊患者依照疾病需要明确优先选择使用的药品和特定病情下可选的药品。鉴于医疗怎么写作的专业技术性强、医生和病人信息不对称等特点，还必须改进和强化医疗怎么写作监管，确保怎么写作质量与费用合理，并防止出入院查重、费用转移等问题。为了激励医务人员依从临床路径和处方用药指南向患者提供规范的诊疗怎么写作，要改革医院内部激励机制和运行机制。这样，费用风险分担机制、医疗怎么写作技术规范、外部监管三个外部改革措施相互衔接、相互完善，同时建立起内部激励与运行机制来保证了外部改革措施的落实。这种“3+1”的改革模式，内外给力，共同达成改革目标。世行项目在项目省的试点实践了上述改革思路，初步证明了“3+1”改革模式的可行性。因此，我们建议，把控制过度医疗怎么写作和控制医药费用过快增长作为国家公立医院改革的突破口，改革医院支付方式、实施临床路径和门诊处方用药规范、强化医疗怎么写作监管。同时，改革医院内部激励与运行机制。“3+1”改革措施有机结合，协同推进，形成外部约束、内部激励的互动机制，实现转换机制、控制费用、提升质量、多方共赢。

(二)合理把握改革涉及的四个关键环节

1、改革医院支付方式，合理确定病种费用

对不同的医疗怎么写作实行不同的支付方式。对住院怎么写作实行以按病种付费为主的支付方式，对门诊怎么写作可实行总额预付或人头付费相结合的支付方式。这两种支付方式都具有医药费用由医院包干的特点。
鉴于我国医疗保障水平还较低、住院费用数额较大、患者自费负担比例也较高等实际情况，当前要重点做好住院怎么写作的病种付费方式改革。国际医疗改革经验说明，病种付费能够有效控制医药费用。在过去的20多年中，许多国家采用了病种付费方式。世界卫生组织在其去年发布的卫生筹资报告中也推荐采用病种付费取代项目付费方式。一些地方在推行病种付费改革时，医院阻力较大，实际效果不好。除了少量病种的患者费用有所下降外，总体医药费用水平并没有降下来，多数患者住院费用转移到了门诊费用上。其主要问题是没有科学合理地确定病种费用标准。世行项目试点的原则是，患者自付费用不能增加，甚至要有所降低；医院的纯收入不能减少，甚至要有所增加。具体是按近3年各病种患者的实际费用的平均水平(或按覆盖80％以上的患者费用水平)来确定。还确定今后每隔2年左右，按物价指数适时调整病种费用标准。此做法得到试点医院、医务人员认可，患者也受益，医保部门也感到医药费用是可预知、可控的。
门诊费用标准可根据前3年门诊费用支出总额和怎么写作人次数，适当考虑增长因素，扣除不合理因素，确定每所医疗机构的门诊费用总额。然后，按怎么写作人群定期预付，定期结算。这在各地新农合支付方式改革实践中有许多可借鉴的成功经验。

2、实施临床路径和处方用药指南，规范医疗怎么写作行为

临床路径作为国际普遍认可的规范诊疗行为、减少诊疗水平差异、降低怎么写作成本的标准化治疗模式，为当今许多发达和发展中国家所采用。要坚决纠正和消除医务人员对实施临床路径工作存在的不正确的观念与认识，形成尊重科学、尊重实践、恪守医德、按医学规律开展医疗怎么写作活动的习惯、行为。
各医院要在卫生部已公布的200多种疾病临床路径基础上，结合当地医疗水平和经济状况，细化、制订适宜当地使用

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的临床路径。在细化临床路径

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