本站原创方法 前瞻性、观察性研究，连续选取2011年11月至2012年2月期间以急性呼吸困难主诉收入上海交通大学医学院附属新华医院急诊科的81例患者，排除创伤和急性心肌梗死患者。4名急诊科医生经过强化超声心动图培训后，使用便携式超声仪对81例患者行床旁超声心动图检查，获取左胸骨旁长短轴、心尖四腔和剑突下二维图像，使用目测法估计左心室射血分数，将患者左心室收缩功能分为正常、轻中度减低和严重减低三个类别，与超声科医生的超声心动图测量结果相比较。使用SPSS 1
3.0统计软件进行kappa检验来分析二者的诊断一致性。
结果 以超声科医生测量的左心室射血分数为“金标准”，急诊科医生区分左心室收缩功能正常和减低的准确率为89%，急诊科医生判断患者左心室收缩功能减低的阳性预测值为83%，阴性预测值为93%，急诊科医生和超声科医生诊断一致性检验kappa系数为0.77（95%CI：0.70～0.84，P<0.01）。对左心室收缩功能三个不同类别的判断，急诊科医生的准确率为84%，诊断一致性检验kappa系数为0.71（95%CI：0.64～0.78，P<0.01）。结论 急诊科医生经过超声心动图强化培训后，使用便携式超声仪能够准确地评估左心室收缩功能。
【关键词】左心室功能；急诊；床旁；超声心动图；便携式超声仪
Assesent of left ventricular function by emergency physicians using echocardiography YU Yang，PAN Shuming，CHEN Liang， LU Weiwei，LIN Qiang，SHA Tao，ZHOU Luocheng. Emergency Department，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China
Corresponding author：PAN Shuming，Email：shumingpan@yahoo.com.cn
【Abstract】Objective To determine the capability of emergency phys
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icians（EPs）after goaldirected training to make accurate judgement and assesent of left ventricular systolic function（LV）as they own manipulated the handheld echocardiography. Methods Eightyone patients with acute dyspneic symptom admitted into emergency department of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from November 2011 to February 2012 were enrolled for a prospective， observational study. Patients with a history of trauma or acute myocardial infarction diagnosed by electrocardiogram were excluded. Four EPs after a intensive course of goaloriented training in a good command of transthoracic echocardiography（TTE） in 81 emergency patients using handheld echocardiography. EPs attempted to obtain images at the parasternal（long and short axis）， apical， and subcostal positions， and visually estimated left ventricular ejection fraction（LVEF）and categorized LV as normal function， mild or moderate or severely depressed function. The results of echocardiographic LVEF got by EPs were compared quntitatively with those measured by an professional echocardiographer. The kappa statistical test by using SPSS version 13.0 software was used to allow for comparison in agreement between EPs and the professional echocardiographer’s interpretations of TTE findings. Results Using the results of TTE measured by the professional echocardiographer as a “gold standard”， EPs correctly distinguished the normal LV from decreased LV in 89% patients. The rate of positive predictive value for the EPs identifying any abnormality in LV function was 83% and the rate of negative predictive value was 93%. The kappa coefficient for the agreement between EPs and the professional echocardiographer’s interpretations for any abnormality in LV function was 0.77（95%CI：0.70-0.84，P<0.01）. EPs correctly placed LV function into one of three categories in 68 of 81 cases（84%）， The kappa coefficient for the agreement was 0.71（95%CI：0.64-0.78，P<0.01）. Conclusions Emergency physicians after a intensive course of training in mastering echocardiography can accurately determine the left ventricular systolic function.【Key words】Left ventricular function； Emergency； Bedside； Echocardiography； Handheld ultrasound急性呼吸困难是急诊科常见急危重症，及时诊断和处理能明显降低病死率，但仅依靠病史、查体、心电图和胸片等常规检查有时很难明确诊断。尽管脑钠肽（BNP）是诊断和排除心衰的敏感指标，但在一些急性冠脉综合征、肺心病或脓毒症患者中，BNP值也会升高，而超声心动图检查可明确发现左心收缩功能低下、心腔扩大等情况，为心衰诊断提供有力依据，在急诊有很大应用价值。但由于条件限制，超声科医生很难为急诊患者提供24 h的快速床旁超声怎么写作，故有急诊医生开始尝试自己使用超声辅助诊断[3]。国外有研究显示，急诊科医生经短期强化培训后，能准确判断急诊呼吸困难患者的左心室射血分数[4]，国内未见相关报道。本文对急诊医生使用超声评估左心功能的可行性进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性连续选择2011年10月至2012年2月以急性呼吸困难主诉收入上海交通大学医学院附属新华医院急诊病房的81例患者，排除创伤和急性心肌梗死患者。常规预约超声心动图检查。其中男47例，女34例，年龄分布为28 ～ 94岁，（70±15）岁。患者疾病构成为：心力衰竭32例，肺炎15例，慢性支气管炎22例，肺栓塞3例，气胸5例，其他4例。1.2 方法
1.2.1 超声培训 本研究开始之前，根据美国急诊医师协会（ACEP）发布的急诊超声指南建议[5]，4名急诊科医生接受经胸超声心动图（TTE）培训，包括4 h理论授课和4 h实践操作，学习左胸骨旁长短轴、心尖四腔和剑突下二维超声图像获取方法，并观看左心室收缩功能正常和减低患者的超声心动图录像，学习目测法评估左心室功能。此后每人完成至少20例TTE检查，独立进行图像获取和评估，并将图像存盘，最后在超声科医生指导下，集中回顾图像，评估左心室功能。1.2.2
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研究方法 在患者行常规超声心动图检查之前1 h，由急诊科医生先进行床旁TTE检查，使用美国GE LOGIQ book超声仪，探头频率2～5 MHz。患者取平卧位或左侧卧位，获取左胸骨旁长短轴、心尖四腔及剑突下切面二维图像，急诊科医生根据图像评估患者的左心室收缩功能，并将其归入以下类别之中：（1）正常（EF>50%）；（2）轻中度减低（EF为30%～50%）；（3）严重减低（EF<30%）。所有图像均存盘以供以后分析。常规超声心动图检查由指定的一位超声科医生完成，使用美国GE Vivid7超声仪，探头S51，采用双平面Simpson法测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）。以超声科医生测量的LVEF值为“金标准”，与之比较。为分析急诊科医生的观察者间差异（interobserver variability），2名医生为一组，组内2人分别回顾对方存盘的超声心动图图像，对左心功能做出自己判断，比较2人的评估结果，进行一致性检验。1.3 统计学方法
数据处理采用SPSS 13.0软件包，所有计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。对急诊科医生与超声科医生做出的左心室功能分类进行一致性检验，计算kappa系数。以超声科医生测量的LVEF为“金标准”，计算急诊科医生判断左心室功能减低的阳性预测值和阴性预测值。急诊科医生之间的观察者间差异性以kappa系数表示。以P<0.05为差异具有统计学意义。2 结果
2.1 急诊科医生区分左心室收缩功能正常和异常的准确性
以超声科医生测量的LVEF为依据，49例患者左心室收缩功能正常，32例患者左心室收缩功能减低。急诊科医生正确评估了其中的72例（89%），其中左心室收缩功能正常者43例（88%），左心室收缩功能减低者29例（91%），见表1。急诊科医生判断患者为左心室收缩功能减低的阳性预测值为83%，阴性预测值为93%。二者诊断一致性检验kappa系数为0.77（95%CI：0.70～0.84，P<0.01）。2.2 急诊科医生判断患者左心室收缩功能减低程度的准确性
在32例左心室收缩功能减低患者中，24例为轻中度减低，其中急诊科医生正确判断19例，其余5例患者，有3例被误判为正常，2例误判为严重减低；在8例左心室收缩功能严重减低患者中，急诊科医生正确判断6例，另外2例被误判为轻中度减低。总的来说，急诊科医生判断左心功能分类的准确率是84%（表2），与超声科医生比较，二者诊断一致性检验kappa系数为0.71（95%CI：0.64～0.78，P<0.01）。2.3 急诊科医生的观察者间差异
一组为40例患者，2位急诊科医生在3例患者的左心功能分类上存在差异，一致性检验kappa系数为0.83（95%CI：0.75 ～ 0.92，P<0.01）。另外一组有41例患者，2位医生对其中4例患者的左心功能判断不同，一致性检验kappa系数为0.81（95%CI：0.73 ～ 0.90，P<0.01）。2.4 急诊科医生获取图像的质量
72例患者（89%）获得二个以上清晰满意的心脏切面图像，其他9例患者只有一个切面图像清晰。在总共324个切面中，152个切面（47%）图像清晰，78个切面（24%）稍模糊但仍可做出判断，94个切面（29%）图像质量差而难以识别。3 讨论
评估急诊患者的左心室功能除有助于明确诊断外，还能帮助急诊科医生判断心脏疾病患者的预后。有研究报道左心室收缩功能减低是危重患者死亡的独立危险因素[6]，故快速了解危重患者的左心室功能信息对急诊科医生是非常有价值的。评估左心室收缩功能的参数有左心室射血分数（LVEF）
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、左心室缩短分数（FS）、左心室舒张末内径（LVDd）、左心室收缩末内径（LVDs ）等，目前LVEF是临床评估左心室收缩功能的首选指标。测量LVEF的方法有超声心动图、核素显影、磁共振、螺旋CT等，超声心动图以其无创、快捷、价廉及可重复性好等特点，成为临床使用的主要方法[7]。M型超声心动图、双平面Simpson法和三维超声是超声科医生测量LVEF经常使用的方法，但上述方法存在耗时长、心内膜边界难以确定等缺点，特别是当图像质量欠佳时操作难度更大。而目测法估计射血分数可以快速评估左心室收缩功能，即使图像质量欠佳也无明显影响，适用于急诊患者，特别是那些使用机械通气或体位无法改变的患者，肺气干扰使这些患者的超声图像质量下降，心内膜边界无法描记。对于目测法估计射血分数的准确性，Gudmundsson等[8]的研究显示目测法与双平面Simpson法和三维超声的测量结果有非常好的相关性，相关系数r值分别为0.89和0.91。另外，Shih等[9]比较了目测法与LVEF测量金标准——核素显像的测量结果，二者的相关系数r值达到了0.84，而另外一项研究则比较了7种不同超声心动图方法与核素显像对比的结果，显示目测法与核素显像的相关性最好[10]，这些研究证实目测法估计左心室收缩功能是非常可靠的。
尽管床旁超声心动图有很多优越性，但超声科医生很难为急诊患者提供24 h的快速床旁超声怎么写作，为此Moore等[11]和Randazzo等[12]等发现，急诊科医生经过短期培训后，使用目测法估计左心室射血分数，结果与超声科医生比较，二者的诊断一致性非常好，急诊科医生估测LVEF准确率达86%。同样，Vignon等[13]发现住院医生经过短期培训后，区分正常和异常左心功能的准确率达88%。本研究开始前先强化培训急诊科医生，反复观看不同射血分数的超声心动图录像，然后在超声科医生指导下完成20例以上超声心动图检查并目测左心室收缩功能。研究中以超声科医生测量LVEF为“金标准”，急诊科医生使用目测法估计LVEF与之比较，发现急诊科医生区别左心室收缩功能正常和减低的准确率为89%，将患者的左心功能正确归入正常、轻中度异常和严重异常的准确率为84%，诊断一致性系数kappa值分别为0.77和0.71，提示急诊科医生经培训后能较准确的评估左心室收缩功能。
急诊科医生的观察者间差异很小，诊断一致性kappa系数分别为0.83和0.81，原因可能与集中培训和共同分析图像有关，Johri等[14]的研究显示直观、形象和正规化的培训能显著减少目测LVEF的观察者间差异。对于急诊科医生需要完成多少例超声心动图检查和多长时间培训才能掌握左心室功能评估方法的问题，目前还存在争议，4～12 h的培训时间和20～50次的TTE检查不等[15-16]，本研究显示8 h培训和20例以上TTE检查能使急诊科医生较好的掌握这项技能。
尽管急诊科医生经培训后能正确判断大多数患者左心功能，但由于获取图像质量和能力上的差异，有时会出现无法确定或判断错误的情况，严重时会误导临床治疗。所以，在经过初期强化培训后，还应定期在超声科医生或有丰富超声经验的急诊科医生指导下，对既往所做的超声图像进行回顾分析和评价。另外，对图像获取不满意或难以确定的患者，不能轻易做出判断，应及时请超声科医生或有丰富超声经验的急诊科医生会诊后做出决定。
参考文献
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赵博文，鲍德国，潘孔寒，等. 床边彩色多普勒超声心动图在急诊及 ICU / CCU 中的应用价值 [J]. 中华急诊医学杂志，2002，11（3）：206207.
[3] Zhang M， Liu ZH， Yang JX， et al. Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma [J]. Crit Care，2006，10（4）：R112.
[4] Secko MA，Lazar JM，Salciccioli LA，et al. Can junior emergency physicians use EPoint septal separation to accurately estimate left ventricular function in acutely dyspneic patients？ [J]. Acad Emerg Med，2011，18（11）：12231226.
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