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摘要：目的：总结异丙酚复合用于COPD机械通气患者镇静的护理经验。方法：对62例神志清楚的COPD机械通气病人行异丙酚复合的镇静治疗，治疗期间强化以护士为主导的镇静观察和评分，床旁监护，呼吸道护理等。结果：患者均达到镇静目标，SAS评分在3～4分，按计划顺利脱机。结论:异丙酚复合用于COPD机械通气患者，护士的床旁监护，可有效减少并发症的发生，确保治疗效果。
关键词：异丙酚；机械通气；镇静镇痛；护理
1672-3783(2012)06-0303-01
重症COPD患者在急性发作期往往需要行气管插管机械通气改善通气。由于疾病反复发作导致的无望、人工气道及其他各类管道所致的疼痛不适、语言表达的障碍、肺功能受损是引起COPD患者烦躁、人机对抗的重要原因。临床应用中以镇痛为基础的镇静方案虽能减少镇静药物的用量，但同样也会引起血压下降、排痰能力降低、分泌物引流不畅、肺不张、脱机困难等并发症的发生。因此加强床旁监护，减少并发症，可确保镇静镇痛的安全有效。我科对62例COPD机械通气患者行异丙酚伍用小剂量的镇静治疗与监护，取得了满意的效果。
1.2 治疗方法：患者均积极控制感染，扩张支气管，化痰治疗，建立人工气道(气管插管)进行机械通气，通气模式为压力控制通气(PCV)，2～3cmH2O的呼吸末正压通气(PEEP)，吸人氧浓度30％～50％。本组均采用异丙酚复合小剂量进行镇静治疗，首先静脉注射异丙酚针(10mg/10ml)5ml行镇静诱导，然后用静脉微量泵恒速输注异丙酚维持剂量5～10ml/h维持,同时给以针0.5mg加生理盐水至50ml以2ml/h恒速维持。
1.3 观察指标：①镇静效果监测：两组采用SAS镇静深度分级评分法，1分：不能唤醒；2分：非常镇静，能唤醒，但无法交流；3分：镇静，能被呼喊或轻摇唤醒，但又立即入睡；4分：安静易醒，能对指令应答；5分：激惹：紧张，中度激惹，口头提醒能使其安静；6分：口头提醒不能平静，咬气管插管；7分：危险性激惹：病人试图拔出气管插管，攀越床栏，攻击医护人员。②统计镇静剂使用后并发症发生情况。
2 结果
62例中发生低血压20例，人机对抗8例，肺不张3例，经过积极治疗和护理，患者均达到镇静目标，顺利渡过机械通气期，无后遗症发生。
3 监护
3.1 镇静效果的监测：本组患者均采用以床边护士为主导的镇静和效果监测，防止镇静过深过浅。［1］护士根据医嘱正确配置药物浓度、剂量，并在医嘱可调节的泵人速度范围内随时根据患者的镇静评分、呼吸、心率、心律、血压自主调节异丙酚泵人速度。调节镇静药物的泵人速度时有以意事项： ①白天以SAS镇静深度评分≤4分为镇静目标。夜间
3.2 血压的监测：我科对无动脉穿刺禁忌症的患者，均采用有创动脉血压监测技术，不仅可达到严密监测血压的目的，而且可以减少COPD患者因定期监测血气分析结果而反复动脉穿刺采血的痛苦。本组患者低血压的判断：无高血压病史者以低于正常为低血压；有高血压病史者以血压低于基础血压20%以上为低血压。本组患者在给予镇静药物的5～10min后出现低血压共20例，通过加快补液速度和量，减少镇静剂的用量，14例均在30min内回升，余6例通过加用血管活性药物去甲肾上腺素针逐渐达到理想水平。
3.3 加强呼吸道管理：COPD患者往往由于肺部严重感染导致机械通气。文献报道，床头抬高３０～４５℃能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生［1］。本组采取床头抬高３０～４５℃或者半卧位通气、每30min～2h一次的翻身叩背吸痰，持续声门下吸引、加强口腔护理４次/日，加强气囊管理，防止胃食管返流。本组发生3例肺不张，在强化以上措施的基础上进行体位引流，纤维支气管镜下吸痰，使肺部炎症得到了有效控制，顺利脱机拔管。
3.4 合理设置呼吸机参数，及时处理各类报警：本组患者中出现8例人机对抗，分析原因主要为呼吸管道的漏气、痰液的增多，吸呼比的不合理，留置导尿管的堵塞，镇静剂量的不足。通过及时查明原因，积极处理，使人机对抗有效控制。
3.5 严格执行每日唤醒计划：本组患者均在晨交班后8点停用镇静药物，以患者完全清醒直至能回答几个简单问题或完成一些简单的指令性动作，如眨眼睛、伸手指等为唤醒目标。唤醒期间床旁护士加强以下监护：①严密监测患者的心率、血压、呼吸、SpO2、意识、瞳孔、肢体活动及感觉情况；每60 min进行镇静评分；②关注呼吸机的工作状况和人机协调情况，并评估拔管指针，按医嘱调整呼吸机参数设置；③使用床栏、约束带，防止意外拔除气管插管、动静脉管留置针；④唤醒期间，患者咳嗽能力增强，鼓励患者主动咳痰；⑤增强护患沟通，提供心理支持。当达到唤醒目标后镇静剂以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平。
４ 小结
异丙酚和联合用于COPD机械通气患者的镇静治疗可提高患者对气管插管等各类管道的耐受性,减少焦虑，恐惧情绪，避免人机对抗和意外拔管事件的发生。为了有效避免严重的镇静治疗并发症的发生，床旁护士加强镇静效果的监测、血压的监测、加强呼吸道管理、合理设置呼吸机参数，及时处理各类报警、严格执行每日唤醒计划可取得良好的治疗护理效果。
参考文献
燕成英.ICU镇静治疗不良反应68例的原因分析及对策[J].中国误诊学杂志，2009，9
蔡映云.机械通气及临床应用［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：309
关键词：异丙酚；机械通气；镇静镇痛；护理
1672-3783(2012)06-0303-01
重症COPD患者在急性发作期往往需要行气管插管机械通气改善通气。由于疾病反复发作导致的无望、人工气道及其他各类管道所致的疼痛不适、语言表达的障碍、肺功能受损是引起COPD患者烦躁、人机对抗的重要原因。临床应用中以镇痛为基础的镇静方案虽能减少镇静药物的用量，但同样也会引起血压下降、排痰能力降低、分泌物引流不畅、肺不张、脱机困难等并发症的发生。因此加强床旁监护，减少并发症，可确保镇静镇痛的安全有效。我科对62例COPD机械通气患者行异丙酚伍用小剂量的镇静治疗与监护，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料：选自2008年1月～2009年12月本院ICU收治的需行有创机械通气的COPD患者62例。伴脑部疾病,严重肝肾功能不全，使用肌松剂者除外。男46例，女16例，年龄49～88岁，平均年龄68±4.8岁，COPD病史8～23年，平均13.1年，体重44～63kg。经口气管插管58例，经鼻气管插管4例。患者机械通气时间30h～12d，镇静时间25h～7d。1.2 治疗方法：患者均积极控制感染，扩张支气管，化痰治疗，建立人工气道(气管插管)进行机械通气，通气模式为压力控制通气(PCV)，2～3cmH2O的呼吸末正压通气(PEEP)，吸人氧浓度30％～50％。本组均采用异丙酚复合小剂量进行镇静治疗，首先静脉注射异丙酚针(10mg/10ml)5ml行镇静诱导，然后用静脉微量泵恒速输注异丙酚维持剂量5～10ml/h维持,同时给以针0.5mg加生理盐水至50ml以2ml/h恒速维持。
1.3 观察指标：①镇静效果监测：两组采用SAS镇静深度分级评分法，1分：不能唤醒；2分：非常镇静，能唤醒，但无法交流；3分：镇静，能被呼喊或轻摇唤醒，但又立即入睡；4分：安静易醒，能对指令应答；5分：激惹：紧张，中度激惹，口头提醒能使其安静；6分：口头提醒不能平静，咬气管插管；7分：危险性激惹：病人试图拔出气管插管，攀越床栏，攻击医护人员。②统计镇静剂使用后并发症发生情况。
2 结果
62例中发生低血压20例，人机对抗8例，肺不张3例，经过积极治疗和护理，患者均达到镇静目标，顺利渡过机械通气期，无后遗症发生。
3 监护
3.1 镇静效果的监测：本组患者均采用以床边护士为主导的镇静和效果监测，防止镇静过深过浅。［1］护士根据医嘱正确配置药物浓度、剂量，并在医嘱可调节的泵人速度范围内随时根据患者的镇静评分、呼吸、心率、心律、血压自主调节异丙酚泵人速度。调节镇静药物的泵人速度时有以意事项： ①白天以SAS镇静深度评分≤4分为镇静目标。夜间
摘自：毕业论文选题www.udooo.com
以SAS镇静深度评分≤3分为镇静目标。②个性化调节药物剂量。异丙酚维持剂量以5ml/h起始，当未达到镇静目标时，以1ml/h的速率追加。3.2 血压的监测：我科对无动脉穿刺禁忌症的患者，均采用有创动脉血压监测技术，不仅可达到严密监测血压的目的，而且可以减少COPD患者因定期监测血气分析结果而反复动脉穿刺采血的痛苦。本组患者低血压的判断：无高血压病史者以低于正常为低血压；有高血压病史者以血压低于基础血压20%以上为低血压。本组患者在给予镇静药物的5～10min后出现低血压共20例，通过加快补液速度和量，减少镇静剂的用量，14例均在30min内回升，余6例通过加用血管活性药物去甲肾上腺素针逐渐达到理想水平。
3.3 加强呼吸道管理：COPD患者往往由于肺部严重感染导致机械通气。文献报道，床头抬高３０～４５℃能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生［1］。本组采取床头抬高３０～４５℃或者半卧位通气、每30min～2h一次的翻身叩背吸痰，持续声门下吸引、加强口腔护理４次/日，加强气囊管理，防止胃食管返流。本组发生3例肺不张，在强化以上措施的基础上进行体位引流，纤维支气管镜下吸痰，使肺部炎症得到了有效控制，顺利脱机拔管。
3.4 合理设置呼吸机参数，及时处理各类报警：本组患者中出现8例人机对抗，分析原因主要为呼吸管道的漏气、痰液的增多，吸呼比的不合理，留置导尿管的堵塞，镇静剂量的不足。通过及时查明原因，积极处理，使人机对抗有效控制。
3.5 严格执行每日唤醒计划：本组患者均在晨交班后8点停用镇静药物，以患者完全清醒直至能回答几个简单问题或完成一些简单的指令性动作，如眨眼睛、伸手指等为唤醒目标。唤醒期间床旁护士加强以下监护：①严密监测患者的心率、血压、呼吸、SpO2、意识、瞳孔、肢体活动及感觉情况；每60 min进行镇静评分；②关注呼吸机的工作状况和人机协调情况，并评估拔管指针，按医嘱调整呼吸机参数设置；③使用床栏、约束带，防止意外拔除气管插管、动静脉管留置针；④唤醒期间，患者咳嗽能力增强，鼓励患者主动咳痰；⑤增强护患沟通，提供心理支持。当达到唤醒目标后镇静剂以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平。
４ 小结
异丙酚和联合用于COPD机械通气患者的镇静治疗可提高患者对气管插管等各类管道的耐受性,减少焦虑，恐惧情绪，避免人机对抗和意外拔管事件的发生。为了有效避免严重的镇静治疗并发症的发生，床旁护士加强镇静效果的监测、血压的监测、加强呼吸道管理、合理设置呼吸机参数，及时处理各类报警、严格执行每日唤醒计划可取得良好的治疗护理效果。
参考文献
燕成英.ICU镇静治疗不良反应68例的原因分析及对策[J].中国误诊学杂志，2009，9
蔡映云.机械通气及临床应用［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：309