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为什么在经过了运输专业的系统学习、岗位技能培训、继续教育、技能鉴定等层层积累之后，事故还屡屡发生？有没有尽可能预防和减少的路子可走？笔者梳理自己多年的现场工作实践和运输教学实践认真思考和摸索，有了一些体会，以期抛砖引玉，能与所有从事运输行车工作的生产者、管理者、教育者一起共同参与到运输安全控制这个永恒的主题里探究。针对铁路行车安全控制形势，通过事故案例分析，找出事故成因的关键是信号知识和技能缺乏，从而提出提升的途径和办法。
行车事故；信号知识；操作技能；安全控制
铁路信号是在铁路运输系统中，为保证行车安全，提高车站和区间的通过能力及编组站解编能力的手动控制、自动控制、远程控制技术的总称。信号设备在保证行车安全、提高运输效率、改善运输人员的劳动条件等方面起着非常重要的作用。尤其铁路运输的行车岗位，直接使用信号设备进行行车组织指挥和管理，对信号知识的需求更是显而易见。仅看铁路职业技能鉴定练习题中，信号类的就占了1/4-1/3的内容；上海局行车主要工种非正常情况处理办法中涉及的作业纪律、接发列车作业办法，绝大多数都是针对信号设备的。这些都显示出信号在行车部门举足轻重的地位。这个地位不是争取来的，而是在一件件触目惊心的行车事故中，因信号知识缺乏、操作技能不精、方法原理不明、应变能力不济等引发的占了1/3左右的比例，而其他方面的诸如最为典型的违章违纪违标、简化作业程序、错误操作的事故背后，很多也蕴含着信号业务素质的根子。
原因分析：车站值班员在准备好调车转线进路后，对进入Ⅱ道调车作业时的进路光带异常情况没有引起高度重视，没有判断出是临时出现的轨道电路分路不良引起的，违反了轨道电路分路不良时调车作业汇报、确认规定，对51474次机车在何位置心中无数，盲目取消调车进路、36163次列车进路，是事故发生的主要原因。
车站值班员违反《接发列车作业标准》，在36163次一接近时，没有等待51474次机车全部进入Ⅱ道停止调车作业，抢办36163次Ⅰ道出站进路，是事故发生的重要原因。
作业中互控他控没有真正得到落实……
这是一起典型的因对轨道电路分路不良设备故障应急处理不当引发的挤岔事故。其中，违规、违标、臆测行事显而易见，待后再说。但对机车进入26/28号道岔时没有出现红光带首先就应该意识到分路不良的可能，再根据这个时候的白光带更能确定无疑！但他没去思考、警觉、或者说不能判断这个现象，反而在司机的误导下认为车已进入Ⅱ道，更没有理解到进路-光带-锁闭—解锁之间的内在联系和其中的安全原理，所以直接取消了白光带，这就为后来的挤岔埋下了危机！如果不抢排
案例二：200X年X月X日18时54分，87027次车在XX站西场Ⅲ道通过时，因信号员L7249次列车1道车进路时，错误按下下行通过按钮和错误使用S总取消按钮，致使Ⅲ道出站信号关闭，造成87027次列车停车不及越过出站信号机133m停车。造成铁路交通一般C类事故。
原因分析：一是下行信号员操纵信号时违反《技规》278条“一看、二按、三确认、四呼唤”制度，未看准所需操纵的按钮，错误按下下行通过按钮，将Ⅲ道发车进路始端带起，同时上行信号员盲目按下S行总取消按钮，造成Ⅲ道出站信号关闭，导致87027次越过出站信号机停车，是事故的直接原因。二是车站值班员违反铁道行业标准接发列车作业（TB/T1500.1）程序规定，作业项目颠倒，L7249次东场尚未开车时即下达开放信号命令，同时不认真监督信号员的过程，是事故的重要原因。三是信号员对6502信号设备性能、操作方法未达到熟练掌握，对误操作按钮后不能做出正确处理，暴露出车务段、车站日常教育培训不到位，给这起事故的发生埋下了隐患，是事故发生的管理原因。[3]
这是一起因错误操作打灭信号造成列车冒进信号的典型事故。的确，通过按钮和列车按钮紧挨在一起，容易按错（这在学生中常出现，但真正学明白了的，不会在这个环节有大意的习惯！）所以更需要“一看、二按”了，关键是俩人一个错了第一步，另一个又错第二步，这就不是小事了！尤其是S行端信号员，典型的没把联锁关系吃透甚或压根儿就没想起联锁关系来（这让我想起很多时候的一些惯性的传统的误区，即对运输的学生学员联锁关系的教法和培训法——只背概念和内容！）。实际上XⅢ始端被带起无妨，错办的X行通过进路实际是建立不起来的，它与87027次还存在的XⅢ发车进路是敌对进路。另外，取消解锁的影响范围也是需要好好把握的。所以如果平时就明白了这些，第一就不会太惊慌；第二在应急情况下，潜意识中也清楚按下S行总取消的后果，就不会做傻事了。这样，即使错了第一步，也不会造成安全后果，所谓有惊无险，在此时是可以达到的。
与上述类似的，还有把D13信号机误认是13DG解锁按钮错误操作构成冒进信号的；也有因分路不良对列车尾部未过标失察而造成侧面冲突的；也还有因停电作业，接发列车不人工确认进路和加锁道岔及切断遮断器，来电后将就原排进路，构成重大事故的……
对信号理论知识的补课可结合职工的学历提升和继续教育机会进行有针对性地的学习。教学方法手段可根据单位教育硬件和软件条件借鉴上述职业学校的，或取长补短也可联合办学等。
大力开展安全规章、作业标准、作业程序、作业纪律等规章办法的学习宣传，重点是其中蕴含的安全原理的讲解，可以借助一些硬性过关指标进行贯彻落实，使职工真正从心里认识到违章违纪的安全危害。（有一个特例，一位电务信号部门的工程师，到了XX车务部门从事安全管理工作，由于其扎实的信号功底，对该单位的安全事故分析防范，行车设备运用安全措施的制定，帮助职工分析规章的信号安全原理，协助段长进行安全管理决策等方面都发挥了积极有效的特殊作用，还在一次安全检查中及时防止了一起重大事故的发生。在任职期间，该单位确实安全较为平安，可能也不是偶然的）
经常召开安全事故分析会进行案例分析，查找引发原因，总结事故教训，思考防范措施，学习判别经验，辨析责任划分。像前述案例二中的责任局采取的措施就很值得借鉴：除在全局通报责任车务段的隐瞒责任和强调安全法律意识、重申《事规》等规定外，还具体采取了“强化行车概况的调查分析跟踪。要求各站段每日指定副段长对管内发生的行车概况进行调查分析，各业务处每日制定副处长对系统内的行车事故概况进行跟踪分析，重点分析职工作业过程，及时纠正违标、违章作业。结合“百日安全隐患排查活动”对职工的岗位应知应会知识进行全面培训。在8～9月期间，由运输处组织各站利用“天窗”时间，对车站值班员、信号员进行一次信号设备使用、故障处理的全面培训。”
组织各种规模的岗位练兵和专项技术技能演练，尤其是接发列车作业方面的应急处理。其中需要注意的是：开展非正常情况接发列车演练的设备场地应有较多的故障种类设置条件的，最好是真实设备或较全功能的模拟设备的车站或沙盘，这样便于在真实的情景中辨别处理和临场应对。现场职工忙于生产，又受运用中设备的限制，无法见识更多的故障现象，所以在这种专项培训演练时，应尽量多设故障，训练判别能力和应急处理能力。例如，闭塞机故障有办不了闭塞的，也有过程中黄灯或绿灯熄灭的；信号机故障有开不了允许灯光的，也有红灯熄灭的等等。笔者多年承担局级及站段接发列车演练大赛的故障设置，对此深有体会。
加大技能鉴定对信号知识的比例和深度，严把岗位准入关。
4.结语
行车事故看似可怕，防不胜防，但信号是一门保证安全提高效率的控制技术。只要我们真正懂得了信号设备的结构功能和操作方法，就不会错误；只要我们真正理解了信
铁道部人才怎么写作中心.铁路职业技能鉴定参考丛书-车站值班员，2008.12
上海铁路局.行车主要工种-值班员信号员助理值班员非正常情况下处理办法，2008.04
[3]铁道部安全监察司.铁路交通事故案例，2012.03
[4]姜大源.职业教育学研究新论，北京：中国教育出版社，2006
行车事故；信号知识；操作技能；安全控制
铁路信号是在铁路运输系统中，为保证行车安全，提高车站和区间的通过能力及编组站解编能力的手动控制、自动控制、远程控制技术的总称。信号设备在保证行车安全、提高运输效率、改善运输人员的劳动条件等方面起着非常重要的作用。尤其铁路运输的行车岗位，直接使用信号设备进行行车组织指挥和管理，对信号知识的需求更是显而易见。仅看铁路职业技能鉴定练习题中，信号类的就占了1/4-1/3的内容；上海局行车主要工种非正常情况处理办法中涉及的作业纪律、接发列车作业办法，绝大多数都是针对信号设备的。这些都显示出信号在行车部门举足轻重的地位。这个地位不是争取来的，而是在一件件触目惊心的行车事故中，因信号知识缺乏、操作技能不精、方法原理不明、应变能力不济等引发的占了1/3左右的比例，而其他方面的诸如最为典型的违章违纪违标、简化作业程序、错误操作的事故背后，很多也蕴含着信号业务素质的根子。
1.案例分析
案例一：20XX年X月X日14点15分，某站51474次本务机转线作业。当机车压上26/28号（分路不良）联动道岔时，进路无红光带表示（显示白光带），前方D24信号机灭灯，此时车站值班员呼叫司机并在得到“我进Ⅱ道了”回答后，对该分路不良处所在未确认机车位置的情况下，盲目认为机车已越过26/28号，使用总取消按钮和D24取消了进路白光带，接着排列了36163次Ⅰ道出站进路，其实作业机车尾部此时正在穿越26/28号。造成28号道岔被挤的一般事故。原因分析：车站值班员在准备好调车转线进路后，对进入Ⅱ道调车作业时的进路光带异常情况没有引起高度重视，没有判断出是临时出现的轨道电路分路不良引起的，违反了轨道电路分路不良时调车作业汇报、确认规定，对51474次机车在何位置心中无数，盲目取消调车进路、36163次列车进路，是事故发生的主要原因。
车站值班员违反《接发列车作业标准》，在36163次一接近时，没有等待51474次机车全部进入Ⅱ道停止调车作业，抢办36163次Ⅰ道出站进路，是事故发生的重要原因。
作业中互控他控没有真正得到落实……
这是一起典型的因对轨道电路分路不良设备故障应急处理不当引发的挤岔事故。其中，违规、违标、臆测行事显而易见，待后再说。但对机车进入26/28号道岔时没有出现红光带首先就应该意识到分路不良的可能，再根据这个时候的白光带更能确定无疑！但他没去思考、警觉、或者说不能判断这个现象，反而在司机的误导下认为车已进入Ⅱ道，更没有理解到进路-光带-锁闭—解锁之间的内在联系和其中的安全原理，所以直接取消了白光带，这就为后来的挤岔埋下了危机！如果不抢排
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，这场挤岔虽可以避免，但后面还会遇到别的或轻或更重的事故，因为业务素质是根本。更何况，他都没有意识到危险，抢排在必然之中。案例二：200X年X月X日18时54分，87027次车在XX站西场Ⅲ道通过时，因信号员L7249次列车1道车进路时，错误按下下行通过按钮和错误使用S总取消按钮，致使Ⅲ道出站信号关闭，造成87027次列车停车不及越过出站信号机133m停车。造成铁路交通一般C类事故。
原因分析：一是下行信号员操纵信号时违反《技规》278条“一看、二按、三确认、四呼唤”制度，未看准所需操纵的按钮，错误按下下行通过按钮，将Ⅲ道发车进路始端带起，同时上行信号员盲目按下S行总取消按钮，造成Ⅲ道出站信号关闭，导致87027次越过出站信号机停车，是事故的直接原因。二是车站值班员违反铁道行业标准接发列车作业（TB/T1500.1）程序规定，作业项目颠倒，L7249次东场尚未开车时即下达开放信号命令，同时不认真监督信号员的过程，是事故的重要原因。三是信号员对6502信号设备性能、操作方法未达到熟练掌握，对误操作按钮后不能做出正确处理，暴露出车务段、车站日常教育培训不到位，给这起事故的发生埋下了隐患，是事故发生的管理原因。[3]
这是一起因错误操作打灭信号造成列车冒进信号的典型事故。的确，通过按钮和列车按钮紧挨在一起，容易按错（这在学生中常出现，但真正学明白了的，不会在这个环节有大意的习惯！）所以更需要“一看、二按”了，关键是俩人一个错了第一步，另一个又错第二步，这就不是小事了！尤其是S行端信号员，典型的没把联锁关系吃透甚或压根儿就没想起联锁关系来（这让我想起很多时候的一些惯性的传统的误区，即对运输的学生学员联锁关系的教法和培训法——只背概念和内容！）。实际上XⅢ始端被带起无妨，错办的X行通过进路实际是建立不起来的，它与87027次还存在的XⅢ发车进路是敌对进路。另外，取消解锁的影响范围也是需要好好把握的。所以如果平时就明白了这些，第一就不会太惊慌；第二在应急情况下，潜意识中也清楚按下S行总取消的后果，就不会做傻事了。这样，即使错了第一步，也不会造成安全后果，所谓有惊无险，在此时是可以达到的。
与上述类似的，还有把D13信号机误认是13DG解锁按钮错误操作构成冒进信号的；也有因分路不良对列车尾部未过标失察而造成侧面冲突的；也还有因停电作业，接发列车不人工确认进路和加锁道岔及切断遮断器，来电后将就原排进路，构成重大事故的……
2.关键梳理
笔者认真梳理、总结了很多事故诸多原因的表象和本质，认为主要有以下方面：违反作业规章、制度、标准、纪律、规定，简化作业程序；业务素质不高，专业知识欠缺或理解不够，造成应急反应出错，表现出临场应变能力较差。这些知识包括：专业理论系统知识。如信号、线路与站场、行车组织管理、安全管理、客运、货运组织管理等；规章、标准、作业内容、作业程序等；操作技能不熟练（训练不够或见识较少）臆测行事（图省事或心中无数或错误判断）；作业中的互控他控环节不到位（责任心缺乏或碍于面子或过分相信对方的能力）。摘自：毕业论文翻译www.udooo.com
对现场在职职工而言，最有效的途径就是提升信号知识素养和培训练就过硬的实战技能（尤其是非正常情况下的应急技能）。对信号理论知识的补课可结合职工的学历提升和继续教育机会进行有针对性地的学习。教学方法手段可根据单位教育硬件和软件条件借鉴上述职业学校的，或取长补短也可联合办学等。
大力开展安全规章、作业标准、作业程序、作业纪律等规章办法的学习宣传，重点是其中蕴含的安全原理的讲解，可以借助一些硬性过关指标进行贯彻落实，使职工真正从心里认识到违章违纪的安全危害。（有一个特例，一位电务信号部门的工程师，到了XX车务部门从事安全管理工作，由于其扎实的信号功底，对该单位的安全事故分析防范，行车设备运用安全措施的制定，帮助职工分析规章的信号安全原理，协助段长进行安全管理决策等方面都发挥了积极有效的特殊作用，还在一次安全检查中及时防止了一起重大事故的发生。在任职期间，该单位确实安全较为平安，可能也不是偶然的）
经常召开安全事故分析会进行案例分析，查找引发原因，总结事故教训，思考防范措施，学习判别经验，辨析责任划分。像前述案例二中的责任局采取的措施就很值得借鉴：除在全局通报责任车务段的隐瞒责任和强调安全法律意识、重申《事规》等规定外，还具体采取了“强化行车概况的调查分析跟踪。要求各站段每日指定副段长对管内发生的行车概况进行调查分析，各业务处每日制定副处长对系统内的行车事故概况进行跟踪分析，重点分析职工作业过程，及时纠正违标、违章作业。结合“百日安全隐患排查活动”对职工的岗位应知应会知识进行全面培训。在8～9月期间，由运输处组织各站利用“天窗”时间，对车站值班员、信号员进行一次信号设备使用、故障处理的全面培训。”
组织各种规模的岗位练兵和专项技术技能演练，尤其是接发列车作业方面的应急处理。其中需要注意的是：开展非正常情况接发列车演练的设备场地应有较多的故障种类设置条件的，最好是真实设备或较全功能的模拟设备的车站或沙盘，这样便于在真实的情景中辨别处理和临场应对。现场职工忙于生产，又受运用中设备的限制，无法见识更多的故障现象，所以在这种专项培训演练时，应尽量多设故障，训练判别能力和应急处理能力。例如，闭塞机故障有办不了闭塞的，也有过程中黄灯或绿灯熄灭的；信号机故障有开不了允许灯光的，也有红灯熄灭的等等。笔者多年承担局级及站段接发列车演练大赛的故障设置，对此深有体会。
加大技能鉴定对信号知识的比例和深度，严把岗位准入关。
4.结语
行车事故看似可怕，防不胜防，但信号是一门保证安全提高效率的控制技术。只要我们真正懂得了信号设备的结构功能和操作方法，就不会错误；只要我们真正理解了信
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号的控制原理，就不会错误判断，臆测行事，指挥盲目；只要我们真正明白了信号的安全原理，就不会忽视规章，简化程序。只要我们勤于充实信号知识储备，熟练掌握实战技能，不断积累应急经验，严格按章作业，就能充分发挥信号知识优势去抑制、减少甚至消灭行车多发事故，达到安全控制的目的。铁道部人才怎么写作中心.铁路职业技能鉴定参考丛书-车站值班员，2008.12
上海铁路局.行车主要工种-值班员信号员助理值班员非正常情况下处理办法，2008.04
[3]铁道部安全监察司.铁路交通事故案例，2012.03
[4]姜大源.职业教育学研究新论，北京：中国教育出版社，2006