本站原创1 资料与方法
1.1 一般资料
自2008年5月至2011年11月在本院急诊抢救的合并多发肋骨骨折的心搏骤停患者35例，其中男24例，女11例，年龄36～72岁，（51.5±19.6）岁。心脏骤停原因：车祸伤22例，高处坠落伤9例，重物碾压伤4例。外伤后送院时间15～100 min，（36.2±20.6 ）min，入院时神志清醒3例，嗜睡4例，昏睡5例，浅昏迷16例，中昏迷5例，深昏迷2例。诊断标准：35例患者均通过颅脑、胸、腹CT以及腹部B超检查证实存在多发肋骨骨折，同时伴有颅脑损伤12例，气胸8例，血气胸3例，肺挫伤11例，心包填塞1例，肝破裂2例，脾破裂2例，合并脊柱、四肢及骨盆骨折共4例，胸腔积液14例，腹腔积液4例（表1）。将患者随机（随机数字法）分为两组，分别应用经胸壁盘状钢丝电极紧急心内膜心脏起搏术，或经左锁骨下静脉途径普通电极紧急心内膜起搏术，两组在年龄和GCS评分差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。本临床观察中，对两组操作时间、起搏成功率、临床有效率、主要起搏参数、并发症进行了比较及评估。表1 患者情况介绍
表2 两组患者年龄与GCS评分比较（x ±s）
注：两组患者年龄与GCS评分组间比较，P>0.05
1.2 体外起搏器及参数设置
使用Medtronic5318型起搏分析仪。盘状钢丝电极的末端通过联接线插人体外起搏器的阴极插孔，起搏器的阳极与穿刺于左下胸皮下的普通针灸（或注射针头）相连接；静脉用普通电极末端直接连接起搏分析仪。两组起搏器参数没置均为：起搏方式VVI，起搏频率70～90次/min，输出电压5～7 V，脉宽1.5～2.0ms。感知灵敏度2.5 mV。
1.3 操作方法
1.3.1 经皮胸壁穿刺盘状钢丝电极右心室心内膜下起搏术 取剑突下偏左或胸骨左缘第四肋间外2 cm为穿刺点，将心脏穿刺针向右心室腔内穿刺，一边进针、一边起博，当心脏穿刺针刺入心肌后，发现室性期前收缩（室早）或起搏样心电改变现象，再进针少许到心室内，发现血液流入到穿刺针内现象，前端塑弯曲3 cm推进后，将心脏穿刺针退出，盘状电极的特定的塑弯弹簧部位于右室内膜连接（图1）。可适当调整电极头端位置，达到最佳起搏信号。穿刺成功后，用胶布固定好钢丝电极，以VVI模式起搏，测定有关参数。图1 应用示意图
1.3.2 经左锁骨下静脉穿刺普通电极心脏起搏术 术前应大致测量穿刺点至右室尖部的距离，并在电极上作好标记，电极头端6～8 cm处有45°～60°的弯曲度。患者均采用平卧病床，针尖与胸骨纵轴呈15°～35°角，紧贴胸壁穿过锁骨与第l肋骨的间隙，边进针边抽血，进针深度成人一般为3～5 cm，抽到静脉回血后顺针放入引导钢丝，拔出穿刺针，沿导引钢丝切开皮肤约5 mm，5～6 F扩张套管顺钢丝扩张静脉，在拔出钢丝与扩张内鞘后插入起搏电极。电极头端进入血管后应始终保持指向右室尖部，达预定深度时即可行心内膜心脏起搏。在心电监护下缓慢推送电极，同时观察起搏图形，当起搏图形稳定出现室性早搏，心室起搏有效时，固定电极。
1.4 疗效评价
疗效判断标准：①起搏成功 起搏脉冲能夺获心室，心电图示脉冲信号后紧跟一个相关QRS-T波；②临床有效 起搏脉冲夺获心室，可触及大动脉搏动或测得血压。1.5 观察内容
分别记录2组患者操作时间、起搏成功率、临床有效率，建立有效起搏所需时间，相关起搏参数（起搏阈值、R波振幅、电极阻抗），并发症发生情况。1.6
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统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，所有分类资料表示为频率及百分比，计量资料以均数±标准差（x ±s）和可信区间或者中位数及四分位区间表示。“Kolmogotov-Smirnov”检验正态分布，独立样本t检验比较组间数据均值，卡方检验比较不同组间定性资料，所有检验均为双尾，以P<0.05为差异具有统计学意义。2 结果
2.1 疗效比较
35例患者均成功起搏，紧急起搏成功率达100%，但经左锁骨下静脉普通电极组的临床有效率与经胸壁盘状电极组相比较，差异具有统计学意义（P<0.05）（表3）。表3 不同电极起搏疗效的比较
注：与左锁骨下静脉普通电极组相比较，aP<0.05
2.2 操作时间与起搏参数比较
两组比较，经胸壁盘状电极组在操作时间方面显著少于经锁骨下静脉普通电极组（P<0.05），但在起搏时间、起搏阈值、R波振幅、电极阻抗等方面差异无统计学意义（P>0.05）。两组起搏时间为30～60 s、起搏阈值均<2.0 mA、灵敏度2～3.5 mV、频率70～80 次/min（表4）。表4 不同电极起搏参数和操作时间的比较（x ±s）注：与左锁骨下静脉普通电极组相比较，aP<0.05
2.3 并发症及处理
在抢救过程中患者均耐受良好，两种钢丝电极均未发生心包填塞、严重心律失常等严重并发症，电极使用过程中，均未发生电极脱位及其他起搏并发症，但经锁骨下静脉普通电极使用患者有3例出现电极移位现象，通过及时调整得以解决。3 讨论
临床上，在对心脏骤停和缓慢性心律失常患者的抢救过程中，恢复并维持有效地心脏搏动是十分迫切需要的，而通常采用的是持续的胸外按压法[1-2]。然而当心脏骤停或严重缓慢性心律失常患者同时伴有多发肋骨骨折或血气胸等外科情况时，应用传统心肺复苏中所采用的心脏按压方法将会受到极大的限制，因为按压可能会导致诸如骨折断端刺破心脏或肺脏等严重并发症，严重影响复苏效果。而开胸直视下心脏按压又因所需时间长、创伤大、对术者要求高以及受环境条件限制不能在急诊室中应用，经静脉途径行紧急心脏起搏则因耗时较长，也间接导致了抢救成功率的下降。近年来，经皮穿刺钢丝电极紧急心脏起搏被认为是可能在最短时间内建立心脏起博的一个重要方法。笔者在应用自主研制的盘状钢丝电极进行经皮紧急心脏起搏也取得了良好的临床效果。在本研究中，将经左锁骨下静脉普通电极心脏起搏与经皮穿刺盘状钢丝电极紧急心脏起搏进行了比较，发现这两种方法在起搏时间、起搏阈值、R波振幅、电极阻抗等起搏参数方面差异无统计学意义；然而，在操作时间方面，经皮穿刺盘状钢丝电极组显著优于经左锁骨下静脉普通电极组（P<0.05），更能显著提高患者的临床有效率（P<0.05）。在研究中也发现，经皮穿刺钢丝电极紧急心脏起搏较经静脉途径行紧急心脏起搏具有以下优点：①尽管二者均可在患者床旁进行，但前者操作更加简单便捷，减少了患者的痛苦，同时易于掌握；②起搏电极植入后，其特定的盘状头端可以与心内膜充分接触，起搏更加充分，有助
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于获得更好的起搏效果，抢救效果更好[3-4]；③盘状钢丝电极植入心脏后，其环状电极富有弹性，随心搏而动，不易损伤心内膜，且在取出钢丝电极时，不易引起心肌损伤，具有较高的安全性，且电极与心室壁充分接触并随心而动，不易发生电极的移位，确保了心脏起搏的稳定性[5]。而左锁骨下静脉穿刺所用的普通电极在使用中发生了3起电极移位的情况，虽及时调整得以解决，但在急诊的抢救中可能会造成不良的影响。经胸壁穿刺盘状钢丝电极紧急心内膜起搏，可快速、高效、安全地进行急诊抢救[5-6]，尤其在对有多发肋骨骨折的心脏骤停患者的抢救时，为急诊医师提供了又一种安全有效的急救方法，对于挽回患者生命，改善患者的预后有着重要的临床价值。由于入选此次研究的为合并多发肋骨骨折不能进行心外按压的急诊患者，研究结论对于无肋骨骨折能进行胸外按压患者是否同样适用并未涉及，这也是本次研究的局限所在。
参考文献
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[4] 胡佳林， 胡小勇， 谢助坤. 钢丝钩状电极紧急床边心脏起搏术的临床运用[J]. 中华急诊医学杂志， 2001， 10（1）：42.
[5] 何志捷，王景峰，聂如琼，等. 新型经皮穿刺心脏紧急起搏钢丝电极的实验研究[J].中华急诊医学杂志，2003，13（1）：27-29.
（收稿日期：2013-02-11）
（本文编辑：何小军）