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摘 要 目的：提高对艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的认识。方法：报告1例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染并文献复习。结果：艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染以发热、咳嗽并累及全身单核巨噬系统为主要表现，经抗炎、抗结核治疗无效，确诊需病原学证据。结论：艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染容易误诊，对长期发热、咳嗽经抗炎抗结核治疗无效者应考虑此病的可能。
关键词 艾滋病 马尔尼菲青霉菌病 诊断
目前随着全世界艾滋病患者的增多，伴随它的机会性感染也增多，特别是伴随马尔尼菲青霉菌感染的报道日渐增多，我国到目前为止报道的不到30例，基层医院遇到的很少，因此对该病的认识也不足，结合1例患者的情况，现将该病的临床表现及实验室检查报告如下并文献复习。
资料与方法
患者，男，37岁，临床持续高热、咳嗽、淋巴结肿大及鼻咽部饱满近3个月，彩超及CT见肝脾及腹腔淋巴结和纵膈淋巴结肿大，临床经抗炎和抗结核治疗无效。
方法：①颈部淋巴结活检、常规HE切片加组织化学染色光镜观察；②检验科作血清HIV检测和骨髓真菌培养。
结 果
巨检颈部：扁圆形结节1枚、大小2.0cm×
血清学检查：多家医院血清检查HIV均为强阳性。
真菌培养：骨髓穿刺在25℃沙氏培养基上培养见菌落生长。
讨 论
人们首次发现马尔尼菲青霉菌于越南竹鼠肝内，自然状态下主要存在于土壤中，既可感染健康人，也可感染免疫力低下，是一种少见的致病性真菌，人们于1988年首次发现艾滋病合并马尔尼菲青霉感染病例，它一般发生于东南亚和我国南部地区，目前我国艾滋病患者越来越多，近几年艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的报道逐渐增多［1,2］，马尔尼菲青霉菌的感染途径既可为经过呼吸道吸入肺部感染也可食人真菌经过肠道感染［3,4］。临床主要以不明原因的发热、咳嗽、皮疹和淋巴结肿大为主，相对特意的临床表现为皮肤出现中心坏死性脐状丘疹。由于艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染较少见，又缺乏特异性临床表现特征，所以早期易与感冒、肺炎、肺结核等常见病混淆，多数患者确诊前均有近月余的抗炎或抗结核治疗史，误诊误治导致病情进展播散感染，播散感染病死率＞60%，患者曾被误诊为黑热病、在确诊为艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的第2天死亡。
该病诊断要点：⑴活检：以肉芽肿性炎伴坏死为特征，可见不等量的淋巴细胞及浆细胞散布，组织细胞内外见大量成团或散在病原体呈圆形、卵圆形或腊肠状、有分隔，大小不一2～8μm，有1～2个紫红色核仁，姬母萨、PAS和六氨银染色查见特征性病原体，菌体分别呈蓝色、红色和深褐色，菌体轮廓比HE着色更清晰，PAS染色见病菌原体胞壁红染且连续清楚，胞内容物不着色，腊肠样菌体可见明显横隔，PAS和六氨银染色效果优于姬母萨。⑵真菌培养：真菌培养是诊断马尔尼菲青霉菌病的金标准，以骨髓培养最敏感，其次是皮肤活检和血培养；马尔尼菲青霉是青霉菌属中惟一的双相菌、即组织中呈酵母型、室温培养时呈菌丝型，在25℃沙氏培养基上培养，生长菌落呈灰白色绒毛状，并有红葡萄酒样色素渗入培养基，可与其他真菌鉴别［5］，涂片镜下可见分隔菌丝体，分生包子梗透明，有典型帚状枝，多为双轮生，稍不对称。⑶临床表现：主要以发热、咳嗽和淋巴结肿大，个别患者有皮疹和腹痛腹泻，经抗炎抗结核治疗无效，相对特意的临床表现为皮肤出现中心坏死性脐状丘疹。⑷血清学检测：HIV阳性。由于马乐尼菲青霉菌感染病变不典型，加上病理医生对其病变不熟悉，经常出现漏诊误诊的情况，实际的病例可能比文献报道的还要多，病理组织学应与以下疾病鉴别：①结核病：马尔尼菲青霉菌感染者无典型的结核结节，无干酪样坏死，特殊染色找不到抗酸杆菌，可与前者鉴别；②组织胞浆菌病：马尔尼菲青霉菌感染易误诊为组织胞浆菌病，两者的病变特点相似，但六氨银或PAS染色前者示腊肠样菌体中可见明显横隔，横径与长径之比1:2～4，而组织胞浆菌横径与长径之比＜1:2，而且无分隔，可与之鉴别［6］，真菌培养是二者鉴别的金标准，在25℃沙氏培养基上培养，马尔尼菲青霉菌产生红葡萄酒样色素，形态为分隔菌丝体，而组织胞浆菌无红色色素产生，形态为齿轮状厚孢子，而且艾滋病合并组织胞浆菌感染罕见，国内尚未见报首［7］；③黑热病：在HE染色切片中，马尔尼菲青霉菌与黑热病杜利小体形态相似，但PAS染色马尔尼菲青霉菌胞壁红染且连续，内容物不着色，可找到分裂期的腊肠状横隔细胞，横径与长径之比1:2～4，有1个或2个以上的核，而黑热病杜利小体胞壁不着色或颗粒状不连续，细胞内容物染红色，可与前者鉴别［8］。
艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病的误诊率高，易进展为播散行，而后者死亡率高，所
参考文献
1 陈劲峰,唐小平,蔡卫平,等.艾滋病合并马尔尼菲青霉病12例.中华传染病杂志,2005,23(3):195-198.
2 石晓红,郎振为,沈冰,等.北京地区艾滋病合并播散型马尔尼菲青霉菌病1例.中华内科杂志,2005,44(10):785-786.
3 程文德,孙敏,黄观丽,等.播散性马尔尼菲青霉菌病2例.临床实验病理学杂志,2005,21(3):370-371.
4 卢朝辉,刘鸿瑞,谢秀丽,等.马尔尼菲青霉菌感染.中华病理杂志,2004,33(6):536-540.
5 廖小,冉玉平,陈卉娇,等.艾滋病合并马尔尼菲青霉病感染1例.中华医学杂志,2002,82(5):325-329.
6 魏清柱,刘江欢,田丽等.艾滋病合并马尔尼菲青霉病临床病理观察.诊断病理学杂志,2008,15(4):287-289.
7 邓卓霖,马韵.酷似组织胞浆菌病的马尔尼菲青霉菌病.中华病理杂志,1999,28(5):384-386.
8 李雷,刘卫平,崔旭,等.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染2例.中华病理杂志,2004,33(2):185-186.
关键词 艾滋病 马尔尼菲青霉菌病 诊断
目前随着全世界艾滋病患者的增多，伴随它的机会性感染也增多，特别是伴随马尔尼菲青霉菌感染的报道日渐增多，我国到目前为止报道的不到30例，基层医院遇到的很少，因此对该病的认识也不足，结合1例患者的情况，现将该病的临床表现及实验室检查报告如下并文献复习。
资料与方法
患者，男，37岁，临床持续高热、咳嗽、淋巴结肿大及鼻咽部饱满近3个月，彩超及CT见肝脾及腹腔淋巴结和纵膈淋巴结肿大，临床经抗炎和抗结核治疗无效。
方法：①颈部淋巴结活检、常规HE切片加组织化学染色光镜观察；②检验科作血清HIV检测和骨髓真菌培养。
结 果
巨检颈部：扁圆形结节1枚、大小2.0cm×
1.5cm×5cm、包膜完整、切面灰红色质地细腻。
镜下观察：淋巴结正常结构破坏，组织细胞大片增生，似肉芽肿形成，灶性见坏死，仅见少许残存淋巴组织，组织细胞内外均可见大量在的病原体散在或成团分布，病原体大部分呈圆形或椭圆形，少数呈腊肠状大小不一、直径1～2μm、长度2～8μm长度，体壁着色不佳。
组织化学染色：姬母萨和PAS及六氨银均清晰显示组织细胞内外有大量增生的酵母样病原体。血清学检查：多家医院血清检查HIV均为强阳性。
真菌培养：骨髓穿刺在25℃沙氏培养基上培养见菌落生长。
讨 论
人们首次发现马尔尼菲青霉菌于越南竹鼠肝内，自然状态下主要存在于土壤中，既可感染健康人，也可感染免疫力低下，是一种少见的致病性真菌，人们于1988年首次发现艾滋病合并马尔尼菲青霉感染病例，它一般发生于东南亚和我国南部地区，目前我国艾滋病患者越来越多，近几年艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的报道逐渐增多［1,2］，马尔尼菲青霉菌的感染途径既可为经过呼吸道吸入肺部感染也可食人真菌经过肠道感染［3,4］。临床主要以不明原因的发热、咳嗽、皮疹和淋巴结肿大为主，相对特意的临床表现为皮肤出现中心坏死性脐状丘疹。由于艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染较少见，又缺乏特异性临床表现特征，所以早期易与感冒、肺炎、肺结核等常见病混淆，多数患者确诊前均有近月余的抗炎或抗结核治疗史，误诊误治导致病情进展播散感染，播散感染病死率＞60%，患者曾被误诊为黑热病、在确诊为艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的第2天死亡。
该病诊断要点：⑴活检：以肉芽肿性炎伴坏死为特征，可见不等量的淋巴细胞及浆细胞散布，组织细胞内外见大量成团或散在病原体呈圆形、卵圆形或腊肠状、有分隔，大小不一2～8μm，有1～2个紫红色核仁，姬母萨、PAS和六氨银染色查见特征性病原体，菌体分别呈蓝色、红色和深褐色，菌体轮廓比HE着色更清晰，PAS染色见病菌原体胞壁红染且连续清楚，胞内容物不着色，腊肠样菌体可见明显横隔，PAS和六氨银染色效果优于姬母萨。⑵真菌培养：真菌培养是诊断马尔尼菲青霉菌病的金标准，以骨髓培养最敏感，其次是皮肤活检和血培养；马尔尼菲青霉是青霉菌属中惟一的双相菌、即组织中呈酵母型、室温培养时呈菌丝型，在25℃沙氏培养基上培养，生长菌落呈灰白色绒毛状，并有红葡萄酒样色素渗入培养基，可与其他真菌鉴别［5］，涂片镜下可见分隔菌丝体，分生包子梗透明，有典型帚状枝，多为双轮生，稍不对称。⑶临床表现：主要以发热、咳嗽和淋巴结肿大，个别患者有皮疹和腹痛腹泻，经抗炎抗结核治疗无效，相对特意的临床表现为皮肤出现中心坏死性脐状丘疹。⑷血清学检测：HIV阳性。由于马乐尼菲青霉菌感染病变不典型，加上病理医生对其病变不熟悉，经常出现漏诊误诊的情况，实际的病例可能比文献报道的还要多，病理组织学应与以下疾病鉴别：①结核病：马尔尼菲青霉菌感染者无典型的结核结节，无干酪样坏死，特殊染色找不到抗酸杆菌，可与前者鉴别；②组织胞浆菌病：马尔尼菲青霉菌感染易误诊为组织胞浆菌病，两者的病变特点相似，但六氨银或PAS染色前者示腊肠样菌体中可见明显横隔，横径与长径之比1:2～4，而组织胞浆菌横径与长径之比＜1:2，而且无分隔，可与之鉴别［6］，真菌培养是二者鉴别的金标准，在25℃沙氏培养基上培养，马尔尼菲青霉菌产生红葡萄酒样色素，形态为分隔菌丝体，而组织胞浆菌无红色色素产生，形态为齿轮状厚孢子，而且艾滋病合并组织胞浆菌感染罕见，国内尚未见报首［7］；③黑热病：在HE染色切片中，马尔尼菲青霉菌与黑热病杜利小体形态相似，但PAS染色马尔尼菲青霉菌胞壁红染且连续，内容物不着色，可找到分裂期的腊肠状横隔细胞，横径与长径之比1:2～4，有1个或2个以上的核，而黑热病杜利小体胞壁不着色或颗粒状不连续，细胞内容物染红色，可与前者鉴别［8］。
艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病的误诊率高，易进展为播散行，而后者死亡率高，所
摘自：写论文www.udooo.com
以提高对该病的认识很重要，对于长期发热、咳嗽伴淋巴系统增生的患者，经抗炎抗结核治疗无效要想到该病的可能。本病对抗真菌治疗有效，对霉素B、氟康唑、伊曲康唑敏感。参考文献
1 陈劲峰,唐小平,蔡卫平,等.艾滋病合并马尔尼菲青霉病12例.中华传染病杂志,2005,23(3):195-198.
2 石晓红,郎振为,沈冰,等.北京地区艾滋病合并播散型马尔尼菲青霉菌病1例.中华内科杂志,2005,44(10):785-786.
3 程文德,孙敏,黄观丽,等.播散性马尔尼菲青霉菌病2例.临床实验病理学杂志,2005,21(3):370-371.
4 卢朝辉,刘鸿瑞,谢秀丽,等.马尔尼菲青霉菌感染.中华病理杂志,2004,33(6):536-540.
5 廖小,冉玉平,陈卉娇,等.艾滋病合并马尔尼菲青霉病感染1例.中华医学杂志,2002,82(5):325-329.
6 魏清柱,刘江欢,田丽等.艾滋病合并马尔尼菲青霉病临床病理观察.诊断病理学杂志,2008,15(4):287-289.
7 邓卓霖,马韵.酷似组织胞浆菌病的马尔尼菲青霉菌病.中华病理杂志,1999,28(5):384-386.
8 李雷,刘卫平,崔旭,等.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染2例.中华病理杂志,2004,33(2):185-186.