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摘 要 目的：探讨腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术在永久性结肠造口中的临床应用价值及意义。方法：对32例直肠/肛管癌患者于Miles术/Hartman术中行腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术。结果：该组患者中除3例出现造瘘口周接触性皮炎外，无造瘘口坏死、造瘘口回缩及狭窄等并发症的发生，且未见有增加切口感染及造瘘口周围炎的发生率，并且随访6～24个月。结论：腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术不会增加切口感染及造瘘口周围炎的发生率，并且可明显减少造瘘口回缩、造瘘口狭窄及造瘘口旁疝的发生率，其在行结肠永久性造口术中具有更好的临床应用价值。
关键词 结肠造口术 永久性结肠造口 人工肛门 腹膜外 期成形
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.2
资料与方法
本组患者32例，男23例，女9例；年龄29～80岁，平均56.5岁；肛管癌9例，直肠癌23例，其中直肠上段(≥10cm)1例(因癌肿巨大浸透肠壁并向周围浸润，与左侧输尿管粘连，且患者一般状况不佳而行Hartman术)，直肠中段(5～10cm)3例，直肠下段(≤5cm)19例；行Miles术27例，Hartman术5例。
手术方法：手术中确定行乙状结肠永久性造口后，一般选左下腹腹直肌外侧脐下方约6cm处(约相当于左侧麦氏点部位)作为造瘘口部位，做一梭形或圆形切口，直径约3cm，切除局部皮肤及皮下组织，显露腹外斜肌腱膜后，将其做“十”字形切口，直径约4cm，分开腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜，沿腹膜外脂肪组织间隙，以二指先向后外再向后内，直至左髂窝乙状结肠外侧系膜游离缘处，以钝性方式游离一隧道，使之与腹腔相通，隧道直径约4cm，以稍大于造口肠管直径为准(注意勿损伤腹壁下血管)；提起乙状结肠外侧系膜游离缘，将备造口肠管残端以乳胶手套包裹后自隧道引出，高出腹壁约3～4cm，注意肠管方向勿扭转和成角；将结肠浆肌层用不可吸收线与腹外斜肌腱膜结节缝合4针固定，将造口端肠管修剪后局部消毒，以可吸收线将肠壁全层和切口缘皮肤做一圈间断结节缝合，局部覆盖凡士林纱布后包扎固定；注意在包扎切口时以1条宽胶布将造口处敷料和切口处敷料隔开包扎。
结 果
本组患者中有1例在分离腹膜外隧道时，因以止血钳暴力分离至腹壁下血管破裂出血，术中结扎止血，3例于术后出现了造瘘口周围接触性皮炎，经外用氧化锌软膏后好转，术后均顺利痊愈出院，术后随访6～24个月，无造瘘口肠管坏死、回缩、造瘘口狭窄、造瘘口旁疝及切口感染等结肠造瘘术后引起的并发症的发生。
讨 论
在直肠/肛管癌患者行Miles术/Hartman术行乙状结肠永久性造口人工肛门术中行腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术，具有以下优点：⑴减少了结肠造瘘口肠管回缩、造瘘口肠管脱出、造瘘口旁疝和内疝的发生率。主要原因是：腹膜外结肠造口消除了结肠旁沟的内裂孔，并且腹膜外隧道对肠管有支撑和固定作用。⑵减少了术后造瘘口狭窄的发生率。造瘘口狭窄常见原因有：①造瘘口浆膜受粪便、分泌物等刺激引起浆膜炎日久瘢痕挛缩引起狭窄；②造瘘口肠管坏死回缩引起狭窄；③造瘘口预留肠管过长，肠管断端与自身肠壁愈着，瘢痕收缩致造瘘口狭窄；腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术从根本上预防了以上情况的发生。⑶可有排便感觉和部分控便功能：因腹膜外结肠造口肠管蠕动可刺激覆盖于结肠表面之腹膜层，可以使患者有排便感觉，且通过腹壁肌肉的收缩可对肠管产生一定压力，而有一定的控便功能。⑷进食早，符合目前较早期肠道内营养的观点，造口肠管Ⅰ期开放成形，肠鸣音恢复即可进食。故其可明显减少常规结肠造口引起的并发症，临床效果满意。但在以下一些情况应慎用：①肠梗阻，肠道准备不佳，腹腔内本已有广泛感染时；②造瘘口部肠管血运不理想时；③肥胖患者和肠系膜过短者。并且在游离腹膜外隧道时一定要钝性避免暴力分离，以防腹壁下血管的损伤。
总之，腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术是一种效果满意，值得临床推广和使用的手术方式。
关键词 结肠造口术 永久性结肠造口 人工肛门 腹膜外 期成形
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.2
1.021
目前临床对肛管/直肠癌患者在行Miles术/Hartman术，或者晚期直肠癌已经不能行根治切除时，当患者发生排便困难或肠梗阻时，均需行乙状结肠造口术。临床常用的常规术式是腹膜内乙状结肠造口二次成形术，而相应的造瘘口回缩、造瘘口狭窄及造瘘口旁疝等并发症均时有发生，影响患者的生存质量，严重需二次手术。2003年6月～2007年12月对32例直肠/肛管癌患者行Miles术/Hartman术中行腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术，并术后随访6～24个月，未见有增加切口感染及造瘘口周围炎的发生率，并且可明显减少造瘘口回缩、造瘘口狭窄及造瘘口旁疝的发生率，其在行结肠永久性造口术摘自：写毕业论文经典的网站www.udooo.com
中具有更好的临床应用价值。现将结果报告如下。资料与方法
本组患者32例，男23例，女9例；年龄29～80岁，平均56.5岁；肛管癌9例，直肠癌23例，其中直肠上段(≥10cm)1例(因癌肿巨大浸透肠壁并向周围浸润，与左侧输尿管粘连，且患者一般状况不佳而行Hartman术)，直肠中段(5～10cm)3例，直肠下段(≤5cm)19例；行Miles术27例，Hartman术5例。
手术方法：手术中确定行乙状结肠永久性造口后，一般选左下腹腹直肌外侧脐下方约6cm处(约相当于左侧麦氏点部位)作为造瘘口部位，做一梭形或圆形切口，直径约3cm，切除局部皮肤及皮下组织，显露腹外斜肌腱膜后，将其做“十”字形切口，直径约4cm，分开腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜，沿腹膜外脂肪组织间隙，以二指先向后外再向后内，直至左髂窝乙状结肠外侧系膜游离缘处，以钝性方式游离一隧道，使之与腹腔相通，隧道直径约4cm，以稍大于造口肠管直径为准(注意勿损伤腹壁下血管)；提起乙状结肠外侧系膜游离缘，将备造口肠管残端以乳胶手套包裹后自隧道引出，高出腹壁约3～4cm，注意肠管方向勿扭转和成角；将结肠浆肌层用不可吸收线与腹外斜肌腱膜结节缝合4针固定，将造口端肠管修剪后局部消毒，以可吸收线将肠壁全层和切口缘皮肤做一圈间断结节缝合，局部覆盖凡士林纱布后包扎固定；注意在包扎切口时以1条宽胶布将造口处敷料和切口处敷料隔开包扎。
结 果
本组患者中有1例在分离腹膜外隧道时，因以止血钳暴力分离至腹壁下血管破裂出血，术中结扎止血，3例于术后出现了造瘘口周围接触性皮炎，经外用氧化锌软膏后好转，术后均顺利痊愈出院，术后随访6～24个月，无造瘘口肠管坏死、回缩、造瘘口狭窄、造瘘口旁疝及切口感染等结肠造瘘术后引起的并发症的发生。
讨 论
在直肠/肛管癌患者行Miles术/Hartman术行乙状结肠永久性造口人工肛门术中行腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术，具有以下优点：⑴减少了结肠造瘘口肠管回缩、造瘘口肠管脱出、造瘘口旁疝和内疝的发生率。主要原因是：腹膜外结肠造口消除了结肠旁沟的内裂孔，并且腹膜外隧道对肠管有支撑和固定作用。⑵减少了术后造瘘口狭窄的发生率。造瘘口狭窄常见原因有：①造瘘口浆膜受粪便、分泌物等刺激引起浆膜炎日久瘢痕挛缩引起狭窄；②造瘘口肠管坏死回缩引起狭窄；③造瘘口预留肠管过长，肠管断端与自身肠壁愈着，瘢痕收缩致造瘘口狭窄；腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术从根本上预防了以上情况的发生。⑶可有排便感觉和部分控便功能：因腹膜外结肠造口肠管蠕动可刺激覆盖于结肠表面之腹膜层，可以使患者有排便感觉，且通过腹壁肌肉的收缩可对肠管产生一定压力，而有一定的控便功能。⑷进食早，符合目前较早期肠道内营养的观点，造口肠管Ⅰ期开放成形，肠鸣音恢复即可进食。故其可明显减少常规结肠造口引起的并发症，临床效果满意。但在以下一些情况应慎用：①肠梗阻，肠道准备不佳，腹腔内本已有广泛感染时；②造瘘口部肠管血运不理想时；③肥胖患者和肠系膜过短者。并且在游离腹膜外隧道时一定要钝性避免暴力分离，以防腹壁下血管的损伤。
总之，腹膜外乙状结肠造口Ⅰ期成形术是一种效果满意，值得临床推广和使用的手术方式。