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1672-3783（2013）04-0020-01
【摘要】 目的：总结急性高血压脑出血的临床特点以提高诊治水平，探讨高血压脑出血的急诊外科治疗及综合救治策略。方法：分析我院23例高血压脑出血患者外科手术类型、方法、术后监护和转归。结果：出院时按GOS分级，23例中完全治愈15例，遗留轻偏瘫、生活尚能自理者5例；重残1例；无持续植物状态；死亡1例。结论：不同类型的高血压脑出血应采取不同的
【关键词】 急性高血压脑出血；外科；手术；康复
高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是指脑实质内的出血，多发生于50岁左右的高血压患者。大多数患者病情严重、起病急、愈后差、死亡率高。若能够采取及时有效的治疗和抢救措施，是挽救患者生命的重要保证。自2005年3月～2010年12月间，我科显微手术治疗高血压性脑出血（HICH） 并脑疝23例，现总结如下。
CT明确出血部位及出血量后，在急救中心或门诊行术前准备，包括维持呼吸道通畅及控制血压，同时直接送手术室开颅手术。
2 结果
出院时按GOS分级，23例中完全治愈15例，遗留轻偏瘫、生活尚能自理者5例；重残1例；无持续植物状态；死亡1例。
3 讨论
高血压脑出血通常是指非外伤性脑实质内出血，即自发性或原发性脑出血， 绝大多数是在高血压伴发脑内动脉变性的基础上血压骤升的动脉破裂所致，故也称高血压性脑出血。临床上多见于50岁以上高血压和动脉硬化患者，男多于女，情绪激动等活动状态下及寒冷季节易发病，急危重症脑出血患者近年来随着人们生活水平的提高，体力活动量的减少，促使高血压、高血糖、高血脂等基础病症的增多，似有增加的趋势。其发病特点多为突然发病，病情变化快，以头疼、头晕、恶心、呕吐、血压升高等高颅压表现为特征；甚者迅速出现昏迷，伴有相应脑出血部位神经受损所引起的失语、失明、面部麻痹、肢体瘫痪等功能障碍体征；病情进一步恶化者，可在极短时间内出现中枢性呼吸衰竭及循环衰竭而死亡。随着神经外科的发展，HICH由原先的单一神经内科治疗逐渐趋向于神经内外科共同治疗的方向。手术方式的不断改进，使许多以往认为不能救治的患者获得了新生。及时的手术治疗以及合适的手术方式，可使重症HICH患者死亡率下降15%左右。因此，在除人们主观所不能控制的因素，诸如年龄、出血量及速度和出血部位、患者病前状况外，在同等状态病例面前，手术时机及手术方式的选择得当与否，无疑是提高HICH生存率、降低致残率、促进临床康复、改善预后的主要因素。这也就是急救医学的根本宗旨：从根本上阻断威胁生命支持系统的病理生理过程。
手术治疗HICH的目的就是如何防止血肿的进一步扩大对脑组织的直接损伤、以及减轻血肿周围脑组织水肿引起的继发性损伤。以往认为，早期血肿清除不利于血肿自身压迫止血，会诱发再出血，故应延迟手术。最近在内囊外侧型血肿的动物模型发现HICH，血肿周围的脑组织常常在血肿发生6小时左右开始出血坏死，血肿腔内的蛋白渗入到血肿周围间隙，以及凝血过程中的凝血酶和红细胞、血红蛋白降解物释放，对HICH后出现脑水肿起着重要作用。并发现血肿周围脑组织的损伤重于颅高压所致的全脑损害，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤越重，水肿范围越大。因此在血肿周围脑组织水肿发生之前，超早期清除大部分血肿，使血肿腔减压，是最大限度减少脑组织损伤、阻止脑水肿恶化的最佳方法。
HICH发病急、病情重、致残和致死原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化[3]。手术方法主要有大骨瓣开颅血肿清除术、立体定向血肿抽吸术和小骨窗开颅血肿清除术等。而大骨瓣开颅显微镜下血肿清除术可同时满足彻底的血肿清除和减压，更重要的是术中可在不过度引起脑损伤的前提下，确切止血，适用于并发脑疝的HICH的治疗。开颅血肿清除术是传统的手术方法，又分为骨瓣成形开颅及小骨窗血肿清除术。开颅手术最大优点是可以在直视下彻底清除血肿及液化的坏死的脑组织， 止血可靠；同时可去骨瓣减压迅速解除脑组织的压迫。在传统的开颅手术的基础上改进的小骨窗（直径2.5～3.0 cm）血肿清除术，其优点是局麻、对血肿周围正常脑组织损伤小、入颅时间短，但因其视野小，深部血肿清除受限，多用于病情较轻，出血量不太大的皮质下或壳核出血[4]。
CT下脑内血肿清除术此方法是简易头部三维定位与CT相结合。特点是在CT下将内经大于1. 8mm 软引流管导入血肿中心靶点，根据术中CT所显示的引流管与脑内血肿的位置关系，随时调整引流管的位置和吸引孔的方向，准确清除血肿。由于此方法术前定位准确，术中又有CT监视，对大血肿可施多靶点、多径路手术，达到了仅清除脑内血肿而又不伤及血肿周边正常脑组织的目的。
此外，对于术后再出血的预防及治疗也很关键，对超早期手术的病人应预防再出血的可能。血肿扩大常发生于起病后24小时内，其直接原因为病变部位血管存在活动性出血或早期再出血。血压是影响再出血的常见原因之一，持续高血压，增加脑血流及颅内压；加重了血管源性水肿，导致再出血，而降低血压过快、过低，则导致低灌注，加重血肿所导致局部脑组织缺血。因此，提倡有效控制血压[5]。目前推荐的方法是使收缩压每天降低10%，达到出血前控制水平。如出现术后再出血，可通过引流管引流减压，并在血肿腔内注入立止血或凝血酶常可起到止血作用。此外，一旦怀疑有活动性出血，应当慎用甘露醇。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿脑组织间压力梯度迅速增加，从而促进血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。而凝血障碍更易导致血肿进行性扩大。因此，入院时常规查凝血指标，可以为判断血肿扩大可能性指标，提前给予止血等措施可引起预防再出血的目的。
参考文献
王忠诚.血管病及其外科治疗.北京：北京出版社1994， 51-57.
王秀洁，檀桥，马满玲，等.关于二十一世纪急诊医学机制与模式的探讨[J]中国急救医学. 1999， 19：422-444.
[3] 李金彩
[4] RABINSTEIN A A， ATKINSON J L， WIJDICKS E F M. Emergency craniotomy in patients worsening due toexpanded cerebral hematoma： to what purpose[J] Neurology. 2002， 58： 1367- 1372.
[5] DANDAPANI B K， SUZU KE S， KELLY R E， et al. Relation between blood pressure and out come in intracerbral hemorrhage [J]. Stroke. 1995， 26（1）： 21-2.
【摘要】 目的：总结急性高血压脑出血的临床特点以提高诊治水平，探讨高血压脑出血的急诊外科治疗及综合救治策略。方法：分析我院23例高血压脑出血患者外科手术类型、方法、术后监护和转归。结果：出院时按GOS分级，23例中完全治愈15例，遗留轻偏瘫、生活尚能自理者5例；重残1例；无持续植物状态；死亡1例。结论：不同类型的高血压脑出血应采取不同的
源于：期刊论文www.udooo.com
外科手术，早期积极微创手术清除血肿可以有效减少继发损害，术后重症监护对于患者平稳渡过急性期和及时发现再出血起到关键作用。【关键词】 急性高血压脑出血；外科；手术；康复
高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是指脑实质内的出血，多发生于50岁左右的高血压患者。大多数患者病情严重、起病急、愈后差、死亡率高。若能够采取及时有效的治疗和抢救措施，是挽救患者生命的重要保证。自2005年3月～2010年12月间，我科显微手术治疗高血压性脑出血（HICH） 并脑疝23例，现总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 全组23例，男13 例，女10例。年龄41～76岁，平均年龄为（55±7.1）岁，≤50岁4例，> 50岁19 例。有明确的高血压病史15例，无明确的高血压病史8例。伴有冠心病史4例，慢性支气管炎病史3例，糖尿病史1例。活动中起病12例，安静中起病7例，激动后起病4例，均有不同程度的意识障碍（朦胧、浅昏迷、昏迷）、偏瘫、失语、瞳孔等大或不等大。全组均为急诊手术，术前已行不同程度的脱水、降压治疗。1. 2 治疗方法
1.2.1 术前准备
术前即由急救中心实施现场救治，特别注意保持呼吸道通畅及稳定血压，全部接多功能监护仪监护；术后即送神经外科ICU监护，特别注意意识反应情况的观察，其间要注意瞳孔、肢体活动、刺痛反应、脑室外引流液的颜色和通畅情况，以及各项生命体征的监测。CT明确出血部位及出血量后，在急救中心或门诊行术前准备，包括维持呼吸道通畅及控制血压，同时直接送手术室开颅手术。
1.2.2 手术方法
①大骨瓣开颅血肿清除和（或）加去骨瓣减压均采用气管插管全身麻醉，采用大骨瓣开颅清除血肿及坏死脑组织，确切止血，根据术中脑搏动、脑组织膨出情况，加去骨瓣减压，彻底清除血肿，缓解颅内压。②小骨窗开颅血肿清除：气管插管全身麻醉或基础加局麻，骨窗大小3～4cm2，清除血肿及坏死脑组织，确切止血，根据血肿清除情况残腔内放置硅胶引流管。多采用改良翼点入路，皮质切口有经侧裂和颞叶两种，手术目的主要是减压。③穿刺血肿碎吸引流术：CT定位下，局部麻醉，碎吸针穿刺血肿中心，抽吸冲洗血肿腔，首次冲洗出血量不超过血肿总量的1/3，术中及术后血肿腔注入尿激酶继续冲洗引流，直至血肿干净，一般2～5d拔管。本文大骨瓣开颅血肿清除和（或）加去骨瓣减压5例；小骨窗开颅血肿清除7例；穿刺血肿碎吸引流术11例。1.3 数据分析
采用格拉斯哥（Glasgow Outcome Scale，GOS）预后评分标准进行疗效的评定。2 结果
出院时按GOS分级，23例中完全治愈15例，遗留轻偏瘫、生活尚能自理者5例；重残1例；无持续植物状态；死亡1例。
3 讨论
高血压脑出血通常是指非外伤性脑实质内出血，即自发性或原发性脑出血， 绝大多数是在高血压伴发脑内动脉变性的基础上血压骤升的动脉破裂所致，故也称高血压性脑出血。临床上多见于50岁以上高血压和动脉硬化患者，男多于女，情绪激动等活动状态下及寒冷季节易发病，急危重症脑出血患者近年来随着人们生活水平的提高，体力活动量的减少，促使高血压、高血糖、高血脂等基础病症的增多，似有增加的趋势。其发病特点多为突然发病，病情变化快，以头疼、头晕、恶心、呕吐、血压升高等高颅压表现为特征；甚者迅速出现昏迷，伴有相应脑出血部位神经受损所引起的失语、失明、面部麻痹、肢体瘫痪等功能障碍体征；病情进一步恶化者，可在极短时间内出现中枢性呼吸衰竭及循环衰竭而死亡。随着神经外科的发展，HICH由原先的单一神经内科治疗逐渐趋向于神经内外科共同治疗的方向。手术方式的不断改进，使许多以往认为不能救治的患者获得了新生。及时的手术治疗以及合适的手术方式，可使重症HICH患者死亡率下降15%左右。因此，在除人们主观所不能控制的因素，诸如年龄、出血量及速度和出血部位、患者病前状况外，在同等状态病例面前，手术时机及手术方式的选择得当与否，无疑是提高HICH生存率、降低致残率、促进临床康复、改善预后的主要因素。这也就是急救医学的根本宗旨：从根本上阻断威胁生命支持系统的病理生理过程。
手术治疗HICH的目的就是如何防止血肿的进一步扩大对脑组织的直接损伤、以及减轻血肿周围脑组织水肿引起的继发性损伤。以往认为，早期血肿清除不利于血肿自身压迫止血，会诱发再出血，故应延迟手术。最近在内囊外侧型血肿的动物模型发现HICH，血肿周围的脑组织常常在血肿发生6小时左右开始出血坏死，血肿腔内的蛋白渗入到血肿周围间隙，以及凝血过程中的凝血酶和红细胞、血红蛋白降解物释放，对HICH后出现脑水肿起着重要作用。并发现血肿周围脑组织的损伤重于颅高压所致的全脑损害，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤越重，水肿范围越大。因此在血肿周围脑组织水肿发生之前，超早期清除大部分血肿，使血肿腔减压，是最大限度减少脑组织损伤、阻止脑水肿恶化的最佳方法。
HICH发病急、病情重、致残和致死原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化[3]。手术方法主要有大骨瓣开颅血肿清除术、立体定向血肿抽吸术和小骨窗开颅血肿清除术等。而大骨瓣开颅显微镜下血肿清除术可同时满足彻底的血肿清除和减压，更重要的是术中可在不过度引起脑损伤的前提下，确切止血，适用于并发脑疝的HICH的治疗。开颅血肿清除术是传统的手术方法，又分为骨瓣成形开颅及小骨窗血肿清除术。开颅手术最大优点是可以在直视下彻底清除血肿及液化的坏死的脑组织， 止血可靠；同时可去骨瓣减压迅速解除脑组织的压迫。在传统的开颅手术的基础上改进的小骨窗（直径2.5～3.0 cm）血肿清除术，其优点是局麻、对血肿周围正常脑组织损伤小、入颅时间短，但因其视野小，深部血肿清除受限，多用于病情较轻，出血量不太大的皮质下或壳核出血[4]。
CT下脑内血肿清除术此方法是简易头部三维定位与CT相结合。特点是在CT下将内经大于1. 8mm 软引流管导入血肿中心靶点，根据术中CT所显示的引流管与脑内血肿的位置关系，随时调整引流管的位置和吸引孔的方向，准确清除血肿。由于此方法术前定位准确，术中又有CT监视，对大血肿可施多靶点、多径路手术，达到了仅清除脑内血肿而又不伤及血肿周边正常脑组织的目的。
此外，对于术后再出血的预防及治疗也很关键，对超早期手术的病人应预防再出血的可能。血肿扩大常发生于起病后24小时内，其直接原因为病变部位血管存在活动性出血或早期再出血。血压是影响再出血的常见原因之一，持续高血压，增加脑血流及颅内压；加重了血管源性水肿，导致再出血，而降低血压过快、过低，则导致低灌注，加重血肿所导致局部脑组织缺血。因此，提倡有效控制血压[5]。目前推荐的方法是使收缩压每天降低10%，达到出血前控制水平。如出现术后再出血，可通过引流管引流减压，并在血肿腔内注入立止血或凝血酶常可起到止血作用。此外，一旦怀疑有活动性出血，应当慎用甘露醇。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿脑组织间压力梯度迅速增加，从而促进血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。而凝血障碍更易导致血肿进行性扩大。因此，入院时常规查凝血指标，可以为判断血肿扩大可能性指标，提前给予止血等措施可引起预防再出血的目的。
参考文献
王忠诚.血管病及其外科治疗.北京：北京出版社1994， 51-57.
王秀洁，檀桥，马满玲，等.关于二十一世纪急诊医学机制与模式的探讨[J]中国急救医学. 1999， 19：422-444.
[3] 李金彩
研究生论文www.udooo.com
，李中秋，陈兵勋，等.脑立体定向微创手术治疗高血压后脑出血[J].中华神经医学杂志，2006， 5（8）：855-856.[4] RABINSTEIN A A， ATKINSON J L， WIJDICKS E F M. Emergency craniotomy in patients worsening due toexpanded cerebral hematoma： to what purpose[J] Neurology. 2002， 58： 1367- 1372.
[5] DANDAPANI B K， SUZU KE S， KELLY R E， et al. Relation between blood pressure and out come in intracerbral hemorrhage [J]. Stroke. 1995， 26（1）： 21-2.