胆囊小切口胆囊切除术在基层医院老年患者中临床运用

[摘要] 目的 探讨小切口胆囊切除术在基层医院老年患者中应用的方法及效果，以探讨在基层医院老年患者中行小切口胆囊切除术的优越性。 方法 对2009年1月～2013年2月在本院开展的87例胆囊切除术进行回顾性分析，包括临床资料、术后恢复及随访结果。将患者分成两组，常规手术组42例采用传统手术切口，小切口手术组45例采用小切口手术。 结果 常规手术组在术后卧床、术后镇痛、抗生素使用、胃肠功能恢复的时间均长于小切口手术组，小切口手术组治疗效果较理想。 结论 在基层医院老年患者中施行小切口胆囊切除术治疗效果明显优于常规胆囊切除传统术式，经济效益优于腹腔镜胆囊切除术，在基层医院中具有实用价值。
[关键词] 小切口胆囊切除术；老年患者；基层医院
[] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0019-03
小切口胆囊切除术与传统的胆囊摘除术相比，具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点，逐渐被广泛应用到临床治疗中，尤其在缺乏先进手术设备支持的基层医院。农村基层老年患者年老体弱，常合并内科基础病且生理病理情况特殊，家庭经济支持欠缺。如何以较小的创伤完成手术，并在术后尽快恢复以减少经济支出，是治疗成功及减轻农村家庭经济负担的关键。本科针对老年病患者的特点，从2008年起对符合适应证要求的老年患者应用小切口胆囊切除术。本研究对本科2009年1月～2013年2月行常规胆囊切除术及小切口胆囊切除术的87例老年患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨在基层医院中为老年患者行小切口胆囊切除术的优越性。

摘自：毕业论文提纲www.udooo.com

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2013年2月本科共收治胆囊结石老年患者113例，年龄62～75岁，其中26例以胆囊结石收治后经检查发现合并胆总管结石，经B超、胆管造影排查确诊为单纯胆囊结石合并慢性胆囊炎、慢性单纯性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊息肉等共87例。术前评估其肥胖、有否肝胆疾病合并症、胆囊周围组织粘连程度等。将87例患者分为两组，常规手术组（传统常规胆囊切除术）42例，小切口手术组（小切口胆囊切除术）45例。两组患者的基本资料：患者大多有不同程度的右上腹绞痛反复发作病史，少数患者有轻度皮肤、黏膜黄染，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、高血压患者予以内科对症治疗至稳定状态。所有患者均无胸腹部手术史，术前心电图、输血前八项等常规检查均无手术禁忌，在年龄、性别、术者技术水平、手术环境设备及围术期护理等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前禁食，常规灌肠，放置尿管和胃管，完善各项术前准备，采用持续硬膜外麻醉方法。常规手术组取右肋缘下斜切口长14～18 cm。切断部分腹直肌后进腹，切断结扎胆囊管及胆囊动脉后，采取顺逆结合方式切除胆囊。小切口手术组取右肋缘下2 cm斜切口4～6 cm，切开皮肤、皮下组织，经腹直肌入腹，充分游离腹直肌外缘，尽量在保留腹直肌完整性基础上，用深部窄叶拉钩将腹直肌迁向内侧以扩大术野，注意动作要轻柔，防止撕裂组织，在胆囊下方及左右侧填入小纱块，用小S型拉钩轻轻向后下方牵拉肝十二指肠韧带及胆囊壶腹部，以显露Calot三角，用卵圆钳轻轻提拉胆囊颈部，电刀解剖出胆囊管和胆囊动脉，并分别切断结扎，将胆囊从肝床浆膜下剥离摘除，电凝止血，无须缝合胆囊床。细致检查有否活动出血及漏胆，确认敷料器械无误后关腹，逐层缝合腹壁，常规缝合皮内及皮肤。

1.3 统计学方法

所得数据用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，组间比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
87例患者均由同一手术组顺利完成手术，手术时间40～110 min，术程顺利，术中未行输血。两组患者均未出现胆管损伤、胆瘘、腹腔出血等并发症，常规手术组出现1例切口脂肪液化乙级愈台；2例术后卧床出现轻度肺内感染症状，予加大抗生素用量、加强翻身拍背等护理措施后痊愈。两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05），而常规手术组术后卧床时间、术后镇痛时间、抗生素使用时间、胃肠功能恢复时间、住院天数均长于小切口手术组，差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论

3.1 与腹腔镜胆囊切除术的比较

胆囊、胆管手术已进入腹腔镜时代，在一些经验丰富的大医院，腹腔镜手术已取代了传统的开腹手术，腹腔镜胆囊切除术创伤小，有减轻术后疼痛、缩短住院时间、胃肠功能恢复快等诸多优点[3]，但设备昂贵，术者需经过严格训练，费用较高。基层医院设备配套落后，农村地区经济欠发达，家庭对老年患者健康欠重视，难以承受腹腔手术费用。且老年人一般胆囊疾病史较长，胆囊急慢性炎症常长期反复发作，致使胆囊粘连较严重，胆囊三角解剖不清，腹腔镜下分离甚难，易损伤胆管、胆囊动脉甚至肝、门静脉等，常需中转开腹手术止血处理，同样增加患者痛苦的风险。我国著名肝胆外科专科黄志强教授曾语重心长地说：“做好开腹胆囊切除术是腹腔镜手术的基础，腹腔镜手术不能完全替腹胆囊切除术。”故传统开腹手术在基层应用仍为所需，而小切口胆囊切除术作为另一种微创术式，术者可以在直视下操作，利于掌握及应对术中情况，如术中出现特殊情况，小切口视野及范围难于操作，根据需要可立即延长切口，手术中转给患者带来的手术创伤及风险相对较小，具有腹腔镜胆囊术不可替代的优势，逐渐应用于基层医院的临床。

3.2 小切口胆囊切除手术时应注意的问题

小切口胆囊切除术是传统胆囊切除术的不断完善，然而，目前胆囊切除术仍有一定难度，手术过程中出现胆伤等并发症鲜见，应根据患者的具体情况，严格掌握适应证，不能过于追求小切口，以患者安全为标准[4]，需注意以下几点：①单纯性急、慢性胆囊炎、胆囊息肉、非结石性胆囊炎等胆囊三角关系清晰，适宜选用小切口切除术，如患者过度肥胖、胆囊及周围组织炎症或粘连严重，解剖位置不清或合并肝胆疾病者，应选择其他适宜手术方式；②要求术者熟悉胆囊解剖变异，并有熟练的外科手术技能及传统的胆囊开腹手术经验；③灵活应对手术中各种情况的变化，术中操作应细致正确，切忌为寻求暴露有限的视野而粗暴牵拉，以免发生撕破胆囊床及拉破肝脏引起出血，如发现胆管病变或其他异常情况，必要时应及时延长切口，扩大视野，作相应处理，不能盲目追求小切口手术；④老年患者大多合并各种不同的内科基础病，术前应作相应的内科治疗处理，术中注意患者全身状况的监测，出现病情变化应及时处理[5]。

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