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摘要：目的：糖皮质激素（简称：激素）是治疗肾小球疾病的主要药物，利用激素剂量大、时间长，糖代谢异常是其主要的副作用之一。即使糖耐量正常的肾小球疾病患者口服泼尼松(0.8±0.11)mg~(-1).kg~(-1).d后，50%患者发生胰岛素抵抗，25%患者出现类固醇糖尿病（SD）。而高血糖推动肾脏病变的进展和心血管事件的发生，几天的高血糖就会对免疫系统产生影响，防治治疗药物的不良反应是临床急需解决的不足。已知高水平成纤维细胞生长因子21（FGF21）和脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白（A-FABP）的人群数年后发生2型糖尿病，SD与2型糖尿病发生历程类似，其能否预测SD的发生，未见报道。本论文探讨肾小球疾病患者服用激素前血清FGF21和A-FABP水平能否预测激素致SD，为减少治疗药物的不良反应、改善患者预后提供临床依据。策略：选取2011年6月～2011年12月在我科住院经肾活检和临床确诊、能够在我科门诊随访的首次运用激素治疗的肾小球疾病患者73例，并取得患者知情同意；选取同期我院体检者中健康人15例为正常对照组。排除标准：（1）探讨期间炎症、感染等应况，（2）糖尿病，急性肾损伤，慢性肾功能不建全，严重的心脏病、肝脏疾病，脂肪肝，（3）运用利尿药、环孢素A、氯丙嗪、利培酮、性激素、三代β受体阻滞剂、钙调磷酸酶抑制剂等影响糖代谢的药物，（4）3个月内服用他汀或贝特类调脂药物者。激素治疗前患者饮食稳定的情况下测空腹血糖（葡酶法）、胰岛素（放免法）及三餐后血糖（血糖仪或葡酶法）。若FBG≥6.1mmol/L和（或）PBG≥7.8mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（75g葡粉）；用HOMA模型评估胰岛素抵抗指数；酶联免疫吸附法（ELISA）检测激素治疗前血清FGF21和A-FABP；收集血白蛋白(ALB)、血脂、肾功能、糖化血红蛋白(HbA1c)、24小时尿蛋白定量及肾病理资料。激素治疗后1个月内每3-5天测空腹及三餐后血糖。参照2010年中国2型糖尿病诊断标准，分为糖代谢正常（NGR）组，糖调节异常（IGR）组和SD组，比较组间基线水平各指标间的差别。结果：73例肾小球疾病患者中男性42例，女性31例，年龄13～76（37.5±15.7）岁，体质量指数(BMI）23.92±3.00kg.m~(-2),病程中位数1个月，用激素前NGR51例，IGR22例,激素用量0.77±0.10mg~(-1).kg~(-1).d。肾病理类型：肾小球微小病变24例，膜性肾病28例(包括Ⅰ期膜性肾病20例，Ⅱ期膜性肾病1例，非典型膜性肾病7例)，IgA肾病12例，狼疮性肾炎3例，局灶节段性肾小球硬化3例，小血管炎肾损害、轻微病变IgM肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎各1例。①激素治疗一个月时NGR19例（27.4%）、IGR23例（31.5%）、SD31例（41.1%）。三组间及与正常对照组基线性别构成比、BMI、腰臀比、糖尿病家族史、空腹血糖、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、高密度脂蛋白、甘油三脂、血肌酐及三组间激素日平均用量、24小时尿蛋白定量、肾内血管病变差别无统计学作用(p均0.05)。基础IGR组发生SD显著高于NGR组（NGR51例患者中SD15例（29.4%）；IGR22例中16例（72.7%）进展为SD，P=0.001）。②SD组患者：FGF21、A-FABP最高；高血压患病率、肾小球硬化指数、肾小管间质积分显著高于NGR组（P均0.05）。SD和IGR组：年龄、HbA1c、2hPBG均高于NGR组（P均0.05）。③单因素相关浅析：血清FGF21与性别、年龄、收缩压、2hPBG、HbA1c、A-FABP、肾小球硬化指数、肾小管间质积分正相关（r=0.271～0.635，p均0.05），与TC、LDL负相关（r=-0.248和-0.298，p均0.05）；与BMI、FBG、HOMA-IR、TG、HDL、尿蛋白定量、肾内血管病变均无相关。进一步以FGF21为应变量，上面陈述的相关因素为自变量行多元线性逐步回归浅析，回归方程为y=-504.5+53.6X_(A-FABP)+31.4X球硬化指数+93.8X_(糖化血红蛋白)-7.1X_(总胆固醇)，表明A-FABP、肾小球硬化指数、糖化血红蛋白、总胆固醇是FGF21的独立影响因素。④A-FABP与年龄、FBG、2hPBG、HbA1C、FGF21正相关（r=0.248～0.416，p均0.05），TC和LDL负相关（r=-0.237和-0.294，p均0.05），与性别、BMI、腰臀比、收缩压、FINS、HOMA-IR、TG、HDL、Scr、尿蛋白定量、肾小球硬化积分、肾小管间质积分、肾内血管病变无相关性(p均0.05)。进一步以A-FABP为应变量，上面陈述的相关因素为自变量行多元线性逐步回归浅析，回归方程为y=1.975+0.002X_(FGF21)+0.01X_(年龄)+0.537X_(糖化血红蛋白)，表明年龄、糖化血红蛋白、FGF21是A-FABP的独立影响因素。⑤二项Logistic回归浅析：年龄每增加10岁、肾小球硬化指数每增加1分发生SD的风险分别是2.256倍和2.665倍。糖化血红蛋白5.6%、FGF21287.52pg/ml、A-FABP5.83ng/ml发生类固醇糖尿病的机率分别是小于该水平的7.994倍、7.234倍和4.889倍。FGF21287.52pg/ml时，66.7%（22/33例）发生SD，A-FABP5.83ng/ml时，61.1%（22/36例）发生SD，两者均高时71.4%（15/21例）发生SD（P=0.721）。结论：肾小球疾病患者激素治疗诱导期类固醇糖尿病的发病率高（41.1%），用激素前成纤维细胞生长因子21（287.52pg/ml）和脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白（5.83ng/ml），单独升高时约2/3发生类固醇糖尿病。两者均可预测类固醇糖尿病，联合检测上面陈述的2个因子并不能提升类固醇糖尿病的预测价值。关键词：肾小球疾病论文糖皮质激素论文FGF21论文A-FABP论文类固醇糖尿病论文慢性肾脏病论文预测因子论文
中文摘要4-7
英文摘要7-11
前言11
材料与策略11-17
结果17-20
附表20-26
讨论26-28
结论28