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摘要：目的运用丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)联合诊断,浅析住院2型糖尿病(T2DM)患者中非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的检出率及相关因素的初步浅析。策略收集2010年9月至2011年10月我科住院的糖尿病患者病史资料1234例。所有患者统计①个人资料(包括性别、年龄、病程、饮酒史等)；②人体基本参数{身高、体重、腰围、臀围、血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]等}；③生化指标：糖代谢[空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、糖化白蛋白(GA)、空腹胰岛素(FINS)、空腹C肽(FCP)]、脂代谢[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)、非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL)、载脂蛋白A(APO-A)、载脂蛋白B(APO-B)、载脂蛋白E(APO-E)、脂蛋白a(LPa)]、肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、Y-谷氨酰胺转肽酶(GGT)]、尿酸(UA)、C反应蛋白(CRP)和24小时尿白蛋白定量。④计算体质指数(BMI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。定义ALT≥75U/L,AST≥75U/L,GGT50U/L,符合以上3项条件中任意一项为肝酶升高。排除了病毒性肝炎、酒精性肝病、可疑酒精性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、甲减等可能引起脂肪肝的内分泌疾病和恶性肿瘤后肝酶升高者诊断为非酒精性脂肪肝病。浅析：1.糖尿病患者肝酶升高的检出率；2.T2DM患者肝酶升高的检出率；3.排除其他可能损肝因素的T2DM患者NAFLD的检出率。结果：1.1182例糖尿病患者中1型糖尿病(T1DM)87例,占7.4%；2型糖尿病1069例,占90.4%；MODY1例,占0.1%；妊娠及其他特殊类型糖尿病25例,占2.1%。2.1182例糖尿病患者中肝酶升高者334例,检出率28.3%；87例T1DM患者中肝酶升高11例,检出率12.6%；1069例T2DM患者中肝酶升高者305例,检出率28.7%；25例妊娠及特殊类型糖尿病中肝酶升高者15例,检出率60.0%；1例MODY也同时伴有肝酶升高。3.334例伴肝酶升高的糖尿病患者中,有急慢性病毒性肝炎病史者31例,占9.3%；酒精性脂肪肝31例,占9.3%；可疑性酒精性脂肪肝20例,占6.0%；有肝毒性药物利用史者3例,占0.9%；有血吸虫病史者1例,占0.3%；有甲亢病史者11例,占3.3%；甲减病史者9例,占2.7%；皮质醇增加病史者5例,占1.5%；恶性肿瘤病史者24例,占7.2%；排除其他损肝因素后考虑NAFLD可能者199例,占59.6%。4.305例伴肝酶升高的T2DM患者中,有急慢性病毒性肝炎病史者31例,占10.1%；酒精性脂肪肝29例,占9.4%；可疑性酒精性脂肪肝18例,占5.9%；有肝毒性药物利用史者2例,占0.7%；有甲亢病史者11例,占3.6%；甲减病史者10例,占3.2%；恶性肿瘤病史者21例,占6.8%；排除其他损肝因素后考虑NAFLD者185例,占60.3%。5.排除其他可能损肝因素的T2DM患者根据肝酶诊断的NAFLD185例,检出率24.4%；其中ALT升高的检出率5.7%,AST升高的检出率2.0%,GGT升高的检出率22.7%,走势卡方显示,T2DM患者中GGT升高的检出率ALT升高的检出率AST升高的检出率(走势X2=178.738,P0.01)。6.男性ALT、GGT高于女性,ALT(γs=-0.130)和GGT(γs=-0.125)均与性别(男性)相关(P值均0.01)；NAFLD检出率在不同性别间不有着统计学差别；7.T2DM患者随着年龄的增加,ALT、AST和GGT水平均呈下降走势,而呈递增走势(P值均0.01)；ALT(γs=-0.255)、GGT(γs=-0.127)(P值均0.01)和AST(γs=0.084,P0.05)均与年龄间线性负相关；随着年龄的增加,T2DM患者及男性T2DM患者中肝酶诊断NAFLD的检出率呈下降走势(走势x2=17.500,13.556；P值均0.01)；而女性T2DM患者中未发现类似规律。8.新诊断2型糖尿病组(n=34)NAFLD的检出率为32.4%,已诊断糖尿病组(n=725)NAFLD的检出率为24.00%,新诊断组根据肝酶诊断的NAFLD检出率高于已诊断组,但差别无统计学作用；ALT(γs=-0.272)、AST(γs=-0.162)和GGT(γs=-0.278)均与糖尿病病程之间有着线性负相关(P值均0.01)。9.T2DM患者中NAFLD组血红蛋白(P0.01)、白细胞计数(P0.05)和CRP(P0.01)高于非NAFLD组。10.ALT与FINS(γ=0.204),FCP(γ=0.311),HOMA-IR(γ=0.254)正相关(P值均0.01)；AST与FINS(γ=0.176),FCP(γ=0.261),HOMA-IR(γ=0.176)正相关(P值均0.01),与GA(γ=-0.094,P0.01)呈负相关；GGT与FBG(γ=0.107),FINS(γ=0.200),FCP(γ=0.381),HOMA-IR(γ=0.352)(P值均0.01)成正相关；11.以根据肝酶诊断有无NAFLD为因变量,以年龄、性别、糖尿病病程、BMI、腰围、臀围、腰臀比、DBP、FBG、HbAlc、GA、FINS、FCP、HOMA-IR、TC、TG、HDL-ch、 non-HDL、APO-A、APO-B、APO-E、LP (a)、CRP和UA为自变量进行Logistic逐步回归浅析,最终BMI和舒张压进入回归方程。BMI和舒张压是肝酶诊断的NAFLD的危险因素(P值均0.05),OR值(95%CI)分别为1.202(1.026～1.407)和1.054(1.001～1.109)。结论1.糖尿病患者中肝酶升高检出率为28.3%,其中T1DM患者肝酶升高检出率12.6%,T2DM患者肝酶升高检出率为28.7%；2.糖尿病和T2DM患者中肝酶升高者一般以上由NAFLD引起,提示NAFLD是引起DM和T2DM患者肝酶升高的主要理由；3.联合ALT、AST和GGT诊断住院T2DM患者NAFLD的检出率接近1/4,提示在T2DM患者中不能忽略对肝酶的检测和随访；4.根据肝酶诊断T2DM中合并NAFLD的患者较非NAFLD患者年龄小病程短且亚临床炎症因子较高,提示对这组人群应进行早期多因素的干预。5.多因素浅析显示BMI和舒张压是T2DM患者中肝酶诊断的NALFD发生的独立危险因素。目的运用肝脏超声诊断,对住院T2DM患者中非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的检出率及相关因素的初步浅析。策略收集2010年9月至2011年10月我科住院的糖尿病患者病史资料1234例,以完成肝脏超声检查的966例糖尿病患者为探讨对象。统计探讨对象的：①个人资料；②人体基本参数；③生化指标；④肝脏超声检查结果；⑤计算体质指数(BMI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。排除了病毒性肝炎、酒精性肝病、可疑酒精性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、甲减等可能引起脂肪肝的内分泌疾病和恶性肿瘤后肝脏超声提示脂肪肝者诊断为非酒精性脂肪肝病。浅析：1.糖尿病患者合并脂肪肝的检出率；2.T2DM患者合并脂肪肝的检出率；3.排除其他可能损肝因素的T2DM患者NAFLD的检出率。结果1.行肝脏超声检查的966例糖尿病患者中TIDM66例,占6.8%;T2DM882例,占91.3%；MODY1例,占0.1%；妊娠及其他特殊类型糖尿病17例,占1.8%。2.966例糖尿病患者中肝脏超声诊断脂肪肝531例,检出率55.0%；66例T1DM患者中脂肪肝22例,检出率33.3%；882例T2DM患者中脂肪肝500例,检出率56.7%；17例妊娠及特殊类型糖尿病中脂肪肝8例,检出率47.1%。3.531例肝脏超声诊断糖尿病合并脂肪肝患者中,有急慢性病毒性肝炎病史者40例,占7.5%；酒精性脂肪肝28例,占5.3%；可疑性酒精性脂肪肝36例,占6.8%；有肝毒性药物利用史者1例,占0.2%；有甲亢病史者9例,占1.7%；甲减病史者20例,占3.8%：皮质醇增加病史者3例,占0.6%；恶性肿瘤病史者21例,占4.0%；排除其他损肝因素后考虑NAFLD者373例,占70.2%。4.500例肝脏超声诊断T2DM合并脂肪肝患者中,有急慢性病毒性肝炎病史者39例,占7.9%；酒精性脂肪肝28例,占5.7%；可疑性酒精性脂肪肝36例,占7.3%；有肝毒性药物利用史者1例,占0.2%；有甲亢病史者9例,占1.8%；甲减病史者2例,占0.4%；恶性肿瘤病史者20例,占4.1%；排除其他损肝因素后考虑NAFLD者356例,占72.5%。5.排除其他可能损肝因素的2型糖尿病患者合并NAFLD者356例,检出率56.8%,男性NAFLD检出率57.3%,女性56.3%,两者不具有统计学作用；T2DM患者及男性T2DM患者中肝脏超声诊断NAFLD的检出率随年龄增加而下降(走势χ2=10.604,9.715；P值均0.01),女性中未发现类似规律。6.新诊断糖尿病组(n=23)超声诊断的NAFLD检出率68.2%,已诊断糖尿病组(n=6005)NAFLD检出率56.4%,前者大于后者,但差别无统计学作用(P0.05)；糖尿病病程与超声诊断NAFLD的发生负性相关[OR(95%CI)0.965(0.944-0.986),P0.01]；7. NAFLD组血红蛋白、红细胞计数、CRP(P值均0.01)和白细胞计数(P0.05)高于非NAFLD组,差别有统计学作用；而NAFLD组中性粒细胞计数亦高于非NAFLD组,但差别无统计学作用(P0.05)。8.校正了性别、年龄、糖尿病病程和BMI后,腰围(P=0.012)、腰臀比(P=0.018)、HOMA-IR(P=-0.000)、FCP(P=0.000)、TG(P=0.007)、non-HDL(P=0.014)、APO-B(P=0.002)、APO-E (P=0.023)、ALT(P=0.000)、AST(P=0.003)、GGT(P=0.000)、UA(P=0.000)和平均24小时尿白蛋白(P=0.042)仍高于非NAFLD组,HDL-ch(P=0.002)仍低于非NAFLD组,差别有统计学作用。9.以有无NAFLD为因变量,以糖尿病病程、BMI、腰围、臀围、腰臀比、SBP、 DBP、FINS、FCP、HOMA-IR、TC、TG、HDL-ch、non-HDL、APO-B、APO-E、LP (a)、ALT、 AST、GGT和UA为自变量进行Logistic逐步回归浅析,最终BMI(P0.01)、TG和HDL-ch(P0.05)进入回归方程,OR值(95%CI)分别为1.342(1.173~1.535)、1.207(1.03～1.412)和0.126(0.025～0.622)。结论1.糖尿病患者中肝脏超声诊断脂肪肝的检出率为55.0%,其中T1DM患者脂肪肝检出率33.3%,T2DM脂肪肝检出率56.7%；2.肝脏超声发现：住院的糖尿病和T2DM患者中,超过70%的脂肪肝由NAFLD引起,提示NAFLD是引起糖尿病患者和T2DM患者脂肪肝形成的主要理由；3.肝脏超声诊断住院T2DM患者NAFLD的检出率超过1/2,提示在T2DM患者中应重视常规肝脏超声的筛查和随访；4.T2DM超声诊断合并NAFLD的患者较之非NAFLD患者年龄小病程短,提示对这组人群应进行早期多因素综合干预；5.T2DM患者超声诊断合并NAFLD的危险因素为BMI和TG,HDL-ch为保护性因素。目的运用1H磁共振波谱技术浅析住院糖尿病患者和T2DM患者肝脏脂肪肝含量(LFC)的分布,非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的检出率及其相关因素的初步浅析。策略收集2010年9月至2011年10月我科住院的糖尿病患者病史资料1234例,以其中完成肝脏1HMRS检查的340例糖尿病患者为探讨对象。统计所有探讨对象的①个人资料；②人体基本参数；③生化指标；④肝脏1H磁共振波谱检查结果；④计算体质指数(BMI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。根据1HMRS检查,计算肝脏内脂肪含量(LFC)=脂峰面积×100/(脂峰面积十水峰面积)。LFC≥5.5%时诊断为脂肪肝；排除了病毒性肝炎、酒精性肝病、可疑酒精性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、甲减等可能引起脂肪肝的内分泌疾病和恶性肿瘤后合并脂肪肝者诊断为非酒精性脂肪肝病。浅析：1.糖尿病患者合并脂肪肝的检出率；2.T2DM患者合并脂肪肝的检出率；3.排除其他可能损肝因素的T2DM患者NAFLD的检出率。结果1.行肝脏1H MRS检查的340例糖尿病患者中1型糖尿病24例,占4.1%；2型糖尿病312例,占91.8%；妊娠及其他特殊类型糖尿病4例,占1.2%。2.340例糖尿病中肝脏1H MRS诊断脂肪肝241例,检出率70.9%；24例T1DM中脂肪肝10例,检出率41.7%;312例T2DM中脂肪肝227例,检出率72.8%；4妊娠及特殊类型糖尿病中均检出脂肪肝,检出率100%。3.1H MRS检出的241例合并脂肪肝的糖尿病患者中,有急慢性病毒性肝炎病史者22例(9.1%),酒精性脂肪肝20例(8.3%),可疑性酒精性脂肪肝15例(6.2%),有肝毒性药物利用史者1例(0.4%),甲减病史者8例(3.3%),皮质醇增加病史者1例(0.4%),恶性肿瘤病史者5例(2.1%),排除其他损肝因素后考虑NAFLD可能者196例(70.1%)。4.312例T2DM患者中227例检出脂肪肝,其中有急慢性病毒性肝炎病史者22例(9.7%),酒精性脂肪肝18例(7.9%),可疑性酒精性脂肪肝15例(6.6%),有肝毒性药物利用史者1例(0.4%),有甲减病史者7例(3.1%),恶性肿瘤病史者5例(2.2%),排除其他损肝因素后考虑NAFLD可能者159例(70.0%)。5.排除其他可能损肝因素后的T2DM患者中1H MRS诊断NAFLD159例,检出率69.7%；NAFLD的检出率在不同性别间无统计学差别；LFC与性别无相关性(P0.05)；6.排除其他可能损肝因素后的T2DM患者’H MRS诊断NAFLD检出率随年龄的增加逐渐下降(走势χ2=4.075,P0.05)；LFC与年龄线性负相关,校正了性别、糖尿病病程和BMI后,LFC和年龄仍线性负相关(P0.05)。7.新诊断糖尿病组(n=10)NAFLD者10例,检出率100%；已诊断糖尿病组(n=218)NAFLD者149例,检出率68.3%,前者显著高于后者；LFC与糖尿病病程之间线性负相关(γs=-O.430,P0.01),校正年龄、性别和BMI后,相关性依然有着(Aγs=-0.246,P0.01)。8.校正了性别、年龄、糖尿病病程和BMI后,NAFLD组DBP(P=0.015)、FCP(P=0.031)、TG(P=0.003)、ALT(P=0.010)、ALT(P=0.032)和GGT(P=0.000)仍高于非NAFLD组和HDL-ch(P=0.012)仍低于非NAFLD组,差别有统计学作用。9.LFC与BMI(γs=0.354),腰围(γs=0.256),臀围(γs=0.235),FINS(ys=0.244),FCP(y s=0.339),HOMA-IR(γs=0.287),TC(γs=0.212),TG(γs=0.443),non-HDL(γs=0.284), APO-B(γs=0.238),APO-E(γs=0.406),UA(γs=0.255),ALT(ys=0.537),AST(γs=0.459),GGT(γs=0.481)(P值均0.01)和DBP(γs=0.164)(P0.05)均正性相关；与LP(a)(γs=0.300),HDL-ch(γs=-0.165)(P值均0.01)和HbAlc(γs=-0.287)均负性相关。10.以LFC为因变量,年龄、性别、糖尿病病程、BMI、腰围、臀围、FINS、FCP、 HOMA-IR、TC、TG、non-HDL、APO-B、APO-E、UA、ALT、AST、GGT、DBP、LP (a)、HDL-ch、和HbAlc为自变量进行线性逐步回归浅析行线性逐步回归浅析,APO-B、ALT和年龄最终进入线性回归方程模型,APO-B、ALT(P值均0.01)和年龄(P0.05)均与LFC独立正相关,β值分别为0.352,0.740和0.305。结论1.运用1H MRS诊断住院糖尿病患者中脂肪肝的检出率为70.9%,其中T1DM患者中脂肪肝的检出率41.7%,T2DM脂肪肝的检出率72.8%；2.1H MRS发现住院糖尿病和T2DM患者中均至少有70%的脂肪肝患者由NAFLD引起,提示NAFLD是引起糖尿病和T2DM患者脂肪肝形成的主要理由；3.运用1H MRS诊断住院T2DM患者NAFLD的检出率达69.7%,新诊断T2DM中NAFLD检出率达100%,已诊断糖尿病NAFLD检出率68.3%,提示在T2DM尤其是新诊断T2DM患者需要重视对NAFLD的筛查和治疗；4.T2DM患者根据1H MRS诊断合并NAFLD的患者较之非NAFLD患者年龄小病程短,提示对这组人群应进行早期多因素的干预。5.T2DM患者中APO-B和ALT与LFC独立正相关。目的比较T2DM人群中运用肝酶、肝脏超声检查和质子磁共振波谱浅析(1H-MRS)诊断NAFLD检出率的差别。策略收集2010年9月至2011年10月我科住院的糖尿病患者病史843例,其中完成肝酶检测者805例,完成肝脏超声者659例,完成肝脏1HMRS检查者240例,同时完成三项检测者202例。除外有大量饮酒史以及可疑大量饮酒史、病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、血吸虫肝病、甲减等可能引起肝损的内分泌疾病等可导致肝损或脂肪肝的特定疾病与恶性肿瘤病史患者。所有患者统计肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、y-谷氨酰胺转肽酶(GGT)],肝脏超声结果和1H MRS测定的肝脏脂肪含量结果。定义ALT≥75U/L,AST≥75U/L,GGT50U/L,符合以上3项条件中任意一项为肝酶升高。’H磁共振波谱技术(1H-MRS)诊断脂肪肝：肝脏脂肪含量(LFC)≥5.5%。浅析：1.采取卡方检验比较三种策略NALFD检出率的差别；2.分别以肝脏超声和肝脏1HMRS为参考标准,肝酶联合诊断和肝脏超声诊断NAFLD的真实性；3.分别以肝脏超声和肝脏1HMRS为参考标准,探讨肝酶诊断NAFLD的最佳临界值。结果1.肝酶联合、肝脏超声和肝脏1H MRS三种诊断策略在T2DM人群中诊断NAFLD的检出率分别为23.1%,54.9%和69.7%,走势卡方提示三者之间有着统计学差别(走势X2=216.911,P=0.000),且NAFLD检出率1H MRS肝脏超声肝酶联合。2.以肝脏超声为评判脂肪肝的参考标准,运用肝酶联合诊断NAFLD的敏感度为33.8%,特异度为81.0%。3.以肝脏1HMRS为评判脂肪肝的无创金标准,运用肝酶联合诊断NAFLD的敏感度为33.6%,特异度为83.8%；肝脏超声诊断NAFLD的敏感度为73.9%,特异度为72.1%。4.以肝脏超声为评判脂肪肝的参照标准,ALT检测男性NAFLD患者ROC曲线下面积为0.610(P0.05),最佳临界值22.95U/L,女性NAFLD患者ROC曲线下面积为0.734(P0.01),最佳临界值为19.05U/L。GGT检测女性NAFLD患者ROC曲线下面积为0.668(P0.01),最佳临界值为26.9U/L；GGT检测男性NAFLD患者ROC曲线下面积为0.737(P0.01),最佳临界值28.65U/L；AST用于检测NAFLD无诊断作用。5.以肝脏1HMRS为无创金标准,ALT检测男性NAFLD患者ROC曲线下面积为0.689(P0.01),最佳临界值19.65U/L；女性NAFLD患者ROC曲线下面积为0.727(P0.01),最佳临界值为16.95U/L。66T检测男性NAFLD患者ROC曲线下面积为0.691(P0.01),最佳临界值27.15U/L；女性NAFLD患者ROC曲线下面积为0.761(P0.01),最佳临界值为25.9U/L。AST在总体人群中检测NAFLD患者ROC曲线下面积为0.654(P0.01),最佳临界值16.5U/L。结论1.糖尿病人群肝酶异常升高诊断NAFLD的检出率为23.1%,肝脏超声诊断NAFLD的检出率为54.9%,而1HMRS诊断NAFLD的检出率达到了69.7%；NAFLD的检出率1HMRS肝脏超声肝酶联合,差别具有统计学作用。2.以肝脏超声为参考标准,诊断糖尿病患者NAFLD的ALT最佳临界值为男性22.95U/L,女性19.05U/L；GGT最佳临界值为男性28.65U/L,女性26.9U/L3.以肝脏1H MRS为无创金标准,现有肝酶切点低估了NAFLD的真实患病率,诊断糖尿病患者NAFLD的ALT最佳临界值为男性19.65U/L,女性16.95U/L；GGT最佳临界值为男性27.15U/L,女性25.9U/L；AST最佳临界值为16.5U/L。4.肝脏超声诊断NAFLD的灵敏度为73.9%,特异度为72.1%,糖尿病人群中肝脏超声仍能较为真实地反映NAFLD的患病率。关键词：2型糖尿病论文非酒精性脂肪肝病论文肝酶升高论文检出率论文T2DM论文非酒精性脂肪肝病论文肝脏超声论文检出率论文2型糖尿病论文非酒精性脂肪肝病论文~1H论文MRS论文检出率论文非酒精性脂肪肝病论文检出率论文肝酶升高论文肝脏超声论文~1H论文MRS论文
第一部分4-11
中文摘要4-7
Abstract7-11
第二部分11-16
中文摘要11-13
Abstract13-16
第三部分16-22
中文摘要16-19
Abstract19-22
第四部分22-26
中文摘要22-24
Abstract24-26
前言26-28
第一部分 利用肝酶诊断住院T2DM患者合并NAFLD的检出率调查28-53
探讨目的28
探讨对象、材料与策略28-30
结果30-50
讨论50-51
结论51-53
第二部分 利用肝脏彩超诊断住院T2DM患者合并NAFLD的检出率调查53-72
探讨目的53
探讨对象、材料与策略53-55
结果55-69
讨论69-71
结论71-72
第三部分 利用~1H磁共振波谱技术诊断住院T2DM患者合并NAFLD的检出率调查72-95
探讨目的72
探讨对象、材料与策略72-74
结果74-92
讨论92-94
结论94-95
第四部分 三种策略对住院T2DM人群中NAFLD诊断效率的比较95-116
探讨目的95
探讨对象、材料与策略95-98
结果98-113
讨论113-115
结论115-116