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近年来，随着手外伤的增多，手指末节组织缺损时有发生，若直接缩短缝合，影响患指的功能及外形，特别是对于指腹完整或部分完整的末节缺损，没有保留住有感觉的指腹，非常可惜。利用足趾的复合组织移植修复该类手指的缺损，能使患者拥有良好的手指外形、功能及感觉。
1.2.2 手术设计：伤指残留指腹的供血动脉若为单条，则拟缝合另一侧指固有动脉，若残留指腹的供血动脉为双条，则拟吻合优势侧动脉。根据布样及拟吻合的动脉选择足趾及设计皮瓣。若合并有肌腱缺损的，需带足趾肌腱。
1.2.3 切取足趾复合组织瓣：常规切取皮瓣，在切取的过程中注意保护趾动脉（第一跖背动脉）、趾背静脉，对于末节缺损，所需的皮瓣面积多较小，所带的静脉往往较细小，切取皮瓣时首先要找到趾背静脉且务必做好保护。
1.2.4 缺损修复：将足趾复合组织瓣移植到手指，首先处理骨及关节，手指的关节若完好，要尽量保留以期最大限度的恢复手指的功能及外形，根据指骨与趾骨的粗细用咬骨钳及骨锉适当修整使二者匹配，用克氏针固定。修复肌腱，有肌腱损伤的应予以修复。然后，将复合组织瓣与创缘固定。血管神经吻合：趾动脉-指动脉，趾背静脉-掌骨头间静脉，趾神经-指神经，重建血循环后无菌纱布包扎，术后予以抗凝、抗血栓及预防感染治疗。
2 结果
10例患者均Ⅰ期存活，供、受区伤口均Ⅰ期愈合，随访时间为6个月～1年。手指外形基本恢复，指甲生长较好，指腹无明显瘢痕、外观饱满，感觉好。患者对外形较满意，供区创面愈合好，无痛性瘢痕形成，行走功能完全正常。
手指末节的损伤在手外伤中较为常见，几乎占手外科的1/3，包括切割、挤压、挫裂、离断等。手指末节的主要功能是与拇指相对，完成捏持这一精细动作，同时具有丰富的神经分布，是一个高度分化的感觉器官，末节的功能能否充分发挥取决于末节的两个重要组织-指腹和甲床，修复末节损伤的主要目的也正在于此。手指末节指腹层内存在十分丰富的神经末梢与多种神经感受器，因此，触觉十分灵敏并有良好的实体感，对于完成精细动作是不可缺少的。指神经一旦损伤，即使修复非常理想，术后恢复也很满意，感觉功能也很难恢复到原来的正常水平[2-3]。因此，对于指腹完好或部分完好的病例，应尽可能的保留残留的指腹，以保留手指末节的感觉功能。
手指末节的修复方式多种多样，包括皮瓣移植、游离植皮、缩短缝合、足趾复合组织移植等[4]，这些修复方式各有各的优缺点，修复的基本要求是耐摩擦，尽可能的恢复感觉。修复末节的皮瓣以手局部的皮瓣质量为好，尽量不用腹部皮瓣，后者在耐寒、耐磨等方面还不如直接缩短缝合的效果好，对于体力劳动者且经济比较困难，缩短缝合不失为一种简单有效的方式。游离植皮仅适用于没有骨外露的创面。采用足趾复合组织瓣游离移植能最大限度的恢复患者的外形及功能[5]。显微外科的发展，使手指再造技术日臻成熟，吻合血管、神经在技术上已不是难题，由于足趾与手指皮肤质地、组织结构相似，应用游离足趾复合组织移植修复手指的部分缺损，能使手指外形功能几乎相同，几乎可做到“缺什么补什么，缺多少补多少”的程度[6-7]。本文中报道的病例，术后半年复查时，外形及屈曲辐度与正常手指相近，痛温觉恢复好，但皮瓣部分的两点分辨觉与正常手指有差异，残留指腹感觉正常。
对于末节缺损，我们主张急诊修复，既减轻患者手术的痛苦，也节省经济费用，同时能充分利用受区残存的组织，设计皮瓣时要根据缺损大小和组织精确测量，使其缝合后能相互嵌插，粗细逐渐移行，使再造指外形均匀、美观。足趾的选择是根据受区拟缝合血管来定，若残存指腹两侧指动脉均完好，则缝合优势侧动脉，若只有一侧动脉供血，则缝合另一侧动脉。本手术成功的关键在于血管吻合，在缝合血管前，要使受区血管有喷射性出血。静脉的皮下隧道要够宽松，防止卡压。对于每一例末节缺损，必须充分考虑损伤的具体手指、手指不同缺损程度、患者对手术的要求、功能恢复与外形改善的可能性、患者的职业背景，以尽量恢复患指的外形、功能、感觉且不影响足部功能为原则，制定合理的手术方案，进行缜密的手术设计、精心的手术操作，可以获得一个外形美观、功能满意的手指。
[参考文献]
徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1996，319.
卢忠存，余金良，彭伟华.重建感觉的指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损的近期疗效[J].中国修复重建外科杂志[J].2011，25（9）：1033-1035.
[3]Chen C，Tang P，Zhang X.Sensory reconstruction of a finger pulp defect using a dorsal homodigital island flap[J].Plast Reconstr Surg，2012，130（5）：1077-1086.
[4]林宏伟，顾立强.指端缺损的治疗进展[J].医学综述，2012，18（5）：701-703.
[5]Zhao J， Tien HY， Abdullah S. Aesthetic refinements in second toe-to-thumb traner surgery[J].Plast Recons
[6]程国良.足趾组织移植拇手指再造与修复的进展[J].实用手外科杂志，2004，18（3）：131-132.
[7]Cheng G，Fang G，Hou S，et al.Aesthetic reconstruction of thumb or finger partial defect with trimmed toe-flap traner[J]. Microsurgery，2007，27（2）：74-83.
[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-19
编辑/张惠娟
1 材料和方法
1.1临床资料：本组共10例，男性6例，女性4例，年龄20～40岁，平均29.3岁。致伤原因：6例为机器绞伤，2例为电锯伤，2例为压面机伤，均急诊修复。损伤部位：末节桡侧半或者尺侧半皮肤软组织缺损并骨缺损6例，末节指背皮肤软组织及骨质缺损4例。足部供区：均为第二足趾，根据缺损范围及缺损情况设计皮瓣。1.2 手术方法
1.2.1 受区清创：彻底清创，切除坏死组织及无血运的指骨，保护伤指残留指腹的供血动脉及神经，于手指近节掌侧及掌骨头间做切口，显露指固有动脉及掌骨头间静脉以备吻合血管用。依手指缺损的大小设计布样。对于有甲床缺损且有末节指骨骨折、需要移植甲床的，可保留指间关节去除骨折远端指骨，设计皮瓣时可携带末节趾骨以减少剥离甲床造成的损伤。1.2.2 手术设计：伤指残留指腹的供血动脉若为单条，则拟缝合另一侧指固有动脉，若残留指腹的供血动脉为双条，则拟吻合优势侧动脉。根据布样及拟吻合的动脉选择足趾及设计皮瓣。若合并有肌腱缺损的，需带足趾肌腱。
1.2.3 切取足趾复合组织瓣：常规切取皮瓣，在切取的过程中注意保护趾动脉（第一跖背动脉）、趾背静脉，对于末节缺损，所需的皮瓣面积多较小，所带的静脉往往较细小，切取皮瓣时首先要找到趾背静脉且务必做好保护。
1.2.4 缺损修复：将足趾复合组织瓣移植到手指，首先处理骨及关节，手指的关节若完好，要尽量保留以期最大限度的恢复手指的功能及外形，根据指骨与趾骨的粗细用咬骨钳及骨锉适当修整使二者匹配，用克氏针固定。修复肌腱，有肌腱损伤的应予以修复。然后，将复合组织瓣与创缘固定。血管神经吻合：趾动脉-指动脉，趾背静脉-掌骨头间静脉，趾神经-指神经，重建血循环后无菌纱布包扎，术后予以抗凝、抗血栓及预防感染治疗。
2 结果
10例患者均Ⅰ期存活，供、受区伤口均Ⅰ期愈合，随访时间为6个月～1年。手指外形基本恢复，指甲生长较好，指腹无明显瘢痕、外观饱满，感觉好。患者对外形较满意，供区创面愈合好，无痛性瘢痕形成，行走功能完全正常。
3 典型病例
某男，32岁，机器绞伤致右示指末节皮肤、软组织及骨部分缺损，残留尺侧半指腹（见图1），尺侧指固有动脉及神经延续性存在，末节指骨基底骨折。采用同侧第二足趾复合组织瓣修复（皮瓣设计见图2、3），术中去除末节骨折远端的指骨，保留远指间关节，吻合桡侧指固有动脉及神经，重建血循环（见图4），供足外形影响不大（见图5），术后6个月时随访，外形及功能恢复满意（见图6、7）。
4 讨论手指末节的损伤在手外伤中较为常见，几乎占手外科的1/3，包括切割、挤压、挫裂、离断等。手指末节的主要功能是与拇指相对，完成捏持这一精细动作，同时具有丰富的神经分布，是一个高度分化的感觉器官，末节的功能能否充分发挥取决于末节的两个重要组织-指腹和甲床，修复末节损伤的主要目的也正在于此。手指末节指腹层内存在十分丰富的神经末梢与多种神经感受器，因此，触觉十分灵敏并有良好的实体感，对于完成精细动作是不可缺少的。指神经一旦损伤，即使修复非常理想，术后恢复也很满意，感觉功能也很难恢复到原来的正常水平[2-3]。因此，对于指腹完好或部分完好的病例，应尽可能的保留残留的指腹，以保留手指末节的感觉功能。
手指末节的修复方式多种多样，包括皮瓣移植、游离植皮、缩短缝合、足趾复合组织移植等[4]，这些修复方式各有各的优缺点，修复的基本要求是耐摩擦，尽可能的恢复感觉。修复末节的皮瓣以手局部的皮瓣质量为好，尽量不用腹部皮瓣，后者在耐寒、耐磨等方面还不如直接缩短缝合的效果好，对于体力劳动者且经济比较困难，缩短缝合不失为一种简单有效的方式。游离植皮仅适用于没有骨外露的创面。采用足趾复合组织瓣游离移植能最大限度的恢复患者的外形及功能[5]。显微外科的发展，使手指再造技术日臻成熟，吻合血管、神经在技术上已不是难题，由于足趾与手指皮肤质地、组织结构相似，应用游离足趾复合组织移植修复手指的部分缺损，能使手指外形功能几乎相同，几乎可做到“缺什么补什么，缺多少补多少”的程度[6-7]。本文中报道的病例，术后半年复查时，外形及屈曲辐度与正常手指相近，痛温觉恢复好，但皮瓣部分的两点分辨觉与正常手指有差异，残留指腹感觉正常。
对于末节缺损，我们主张急诊修复，既减轻患者手术的痛苦，也节省经济费用，同时能充分利用受区残存的组织，设计皮瓣时要根据缺损大小和组织精确测量，使其缝合后能相互嵌插，粗细逐渐移行，使再造指外形均匀、美观。足趾的选择是根据受区拟缝合血管来定，若残存指腹两侧指动脉均完好，则缝合优势侧动脉，若只有一侧动脉供血，则缝合另一侧动脉。本手术成功的关键在于血管吻合，在缝合血管前，要使受区血管有喷射性出血。静脉的皮下隧道要够宽松，防止卡压。对于每一例末节缺损，必须充分考虑损伤的具体手指、手指不同缺损程度、患者对手术的要求、功能恢复与外形改善的可能性、患者的职业背景，以尽量恢复患指的外形、功能、感觉且不影响足部功能为原则，制定合理的手术方案，进行缜密的手术设计、精心的手术操作，可以获得一个外形美观、功能满意的手指。
[参考文献]
徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1996，319.
卢忠存，余金良，彭伟华.重建感觉的指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损的近期疗效[J].中国修复重建外科杂志[J].2011，25（9）：1033-1035.
[3]Chen C，Tang P，Zhang X.Sensory reconstruction of a finger pulp defect using a dorsal homodigital island flap[J].Plast Reconstr Surg，2012，130（5）：1077-1086.
[4]林宏伟，顾立强.指端缺损的治疗进展[J].医学综述，2012，18（5）：701-703.
[5]Zhao J， Tien HY， Abdullah S. Aesthetic refinements in second toe-to-thumb traner surgery[J].Plast Recons
摘自：本科生毕业论文范文www.udooo.com
tr Surg. 2010 Dec；126（6）：2052-2059.[6]程国良.足趾组织移植拇手指再造与修复的进展[J].实用手外科杂志，2004，18（3）：131-132.
[7]Cheng G，Fang G，Hou S，et al.Aesthetic reconstruction of thumb or finger partial defect with trimmed toe-flap traner[J]. Microsurgery，2007，27（2）：74-83.
[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-19
编辑/张惠娟