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[摘要] 目的 探讨冠心病患者合并下肢动脉狭窄的危险因素。 方法 选取2009年6月～2012年6月在第兵总医院心血管内科确诊冠心病患者1421例，均行下肢动脉CT血管成像（CTA）；根据CTA结果，将至少1处病变血管直径狭窄率≥70%定为狭窄组（n = 626），其余为对照组（n = 795）。比较两组患者的临床特征，采用二分类变量Logistic回归筛选冠心病患者发生下肢动脉狭窄的危险因素。 结果 冠心病患者中下肢动脉狭窄的发病率为44.05%（626/1421）。两组性别、收缩压、三酰甘油、心肌梗死病史差异有统计学意义（P < 0.05），两组年龄、吸烟史、饮酒史比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。二分类Logistic回归显示，性别（OR = 1.337，95%CI 1.039～1.721，P = 0.024）、收缩压（OR = 1.014，95%CI 1.009～1.020，P = 0.000）、三酰甘油（OR = 1.190，95%CI 1.055～1.341，P = 0.005）、心肌梗死病史（OR = 1.463，95%CI 1.088～1.966，P = 0.012）均为冠心病合并下肢动脉狭窄发病的独立危险因素。 结论 冠心病合并下肢动脉狭窄发病与多种独立危险因素有关，采取相应措施可降低冠心病患者合并下肢动脉狭窄发病率。
[关键词] 冠心病；外周血管疾病；下肢动脉狭窄；危险因素
[] A [文章编号] 1673-7210（2013）05（a）-0055-03
动脉粥样硬化是一种全身系统性疾病，除冠状动脉和脑血管外还常累及包括下肢动脉在内的外周动脉，现有研究证实冠心病危险因素包括年龄、性别、吸烟、高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病家族史等。本研究通过大样本回顾性分析，探讨与冠心病患者合并下肢动脉狭窄密切相关的因素，现报道如下：
2 结果
表3 冠心病合并下肢动脉狭窄的二分类Logistic回归分析
3 讨论
下肢动脉狭窄的发病率各家报道不一，一般在4.3%～57.0%，15%～20%的下肢动脉狭窄患者发展为严重肢体缺血[3]。此外，该类患者尤其是男性患者，同无下肢动脉狭窄人群相比，5年内死亡风险较高，死亡率分别为男性31.0%，女性27.4%[4]。本组研究对象全部为已确诊冠心病患者，结果显示下肢动脉狭窄的发病率为44.05%，Logistic回归分析显示，性别因素与冠心病合并下肢动脉狭窄相关（OR = 1.337，95%CI：1.039～1.721，P = 0.024），与国内外研究结果一致。高血压是冠心病和脑卒中的重要危险因素，收缩期高血压比舒张期高血压及收缩期和舒张期血压同时升高更能增加冠心病、脑卒中和终末肾病的罹患率和死亡率[5]，大动脉硬化尤其是主动脉自身顺应性降低，弹性扩张能力下降，致使收缩压得不到缓冲而明显升高，从外周返回的主动脉压力波增高使收缩压峰值增高也是收缩压升高的重要原因[6]，本研究中，两组病例收缩压比较差异有统计学意义（t = 4.693，P < 0.05），舒张压比较差异无统计学意义，显示收缩压升高在冠心病患者中合并下肢动脉狭窄起到重要作用。
本研究显示，既往心肌梗死病史与冠心病合并下肢动脉狭窄相关（OR = 1.463，95%CI：1.088～1.966，P = 0.012），既往心肌梗死患者心血管疾病危险因素多，年龄偏大，左室射血分数和肌酐清除率相对较低[7]，这些临床特点均可能影响临床预后。
脂类代谢紊乱与动脉粥样硬化性疾病密切相关，本研究发现冠心病患者中合并下肢动脉狭窄与无下肢动脉狭窄患者之间总胆固醇和低密度脂蛋白的水平差异无统计学意义。研究显示，在35～64岁中国人群中，三酰甘油是急性冠心病事件发病的独立危险因素，从三酰甘油≥1.15 mmol/L开始急性冠心病事件的发病危险即升高[8]。Jensen等[9]分析了20 291名年龄40～69岁人群的临床资料后发现，高龄、糖尿病、心绞痛、三酰甘油升高、体重指数升高均与严重肢体缺血密切相关，本研究亦提示三酰甘油升高为冠心病合并下肢动脉狭窄的危险因素之一。
Siant等[10]发现，多数踝臂指数（ABI）<0.9的患者并无间歇性跛行症状，大约只有7.2%的男性和6.5%的女性患者存在间歇性跛行。本研究狭窄组人群中自诉有间歇性跛行症状者仅为14例，占人群总数的2.23%，低于既往研究结果，可能与老年患者活动量小、症状隐匿有关。动脉粥样硬化性血管病变主要分布于主动脉、髂动脉、浅表的股动脉，而糖尿病血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉等细小动脉[11]，糖尿病作为心血管疾病危险因素在本研究两组间无统计学差异，可能与本研究观察的靶血管病变主要为股腘动脉有关。吸烟史等其他各危险因素在本研究中差异无统计学意义可能与单中心样本局限有关。
[参考文献]
Rinkuniene E，Petrulioniene Z，Laucevicius A，et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease [J]. Medicina （Kaunas），2009，45（2）：140-146.
Caro J，Migliaccio WK，Ishak KJ，et al. The morbidity and mortality following a diagnosis of peripheral arterial disease：long-term follow-up of a large database [J]. BMC Cardiovasc Disord，2005，5：14.
[3] Dormandy J，Heeck L，Vig S. The fate ofpatients with critical leg ischemia [J]. Semin Vasc Surg，1999，12（2）：142-147.
[4] Vaartjes I，Borst GJ，Reita JB，et al. Long-term survival after initial hospital admission for peripheral arterial disease in the lower extremities [J]. BMC Cardiovasc Disord，2009，9：43.
[5] Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension：The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and of the European Society of Cardiology（ESC） [J]. Eur Heart J，2007，28（12）：1462-1536.
[6] Yambe M，Tomiyama H，Yamada J，et al. Arterial stiffness and progression to hypertension in Japanese male subjects with high normal blood pressure [J]. J Hypertens，2007，25（1）：87-93.
[7] Berns SA，Zykova DS，Shmidt EA，et al. Clinical and prognostic significance of multifocal atherosclerosis in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation [J]. Kardiologiia，2012，52（7）：4-8.
[8] 王淼，赵冬，王薇，等.中国35～64岁人群血清三酰甘油与心血管病发病危险的关系[J].中华心血管病杂志，2008，36（10）：940-943.
[9] Jensen SA，Vatten LJ，Myhre HO. The prevalence of chronic critical lower limb ischaemia in a population of 20，000 subjects 40-69 years of age [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32（1）：60-65.
[10] Siant B，Lundin F，Nilsson B，et al. Differences in presentation of symptoms between women and men with intermittent claudication [J]. BMC Cardiovasc Disord，2011，11：39.
[11] Estes JM，Pomposelli FB. Lower extremity arterial reconstruction in patients with diabetes mellitus [J]. Diabet Med，1996，13（1）：43-47.
（收稿日期：2013-02-21 本文编辑：李继翔）
[关键词] 冠心病；外周血管疾病；下肢动脉狭窄；危险因素
[] A [文章编号] 1673-7210（2013）05（a）-0055-03
动脉粥样硬化是一种全身系统性疾病，除冠状动脉和脑血管外还常累及包括下肢动脉在内的外周动脉，现有研究证实冠心病危险因素包括年龄、性别、吸烟、高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病家族史等。本研究通过大样本回顾性分析，探讨与冠心病患者合并下肢动脉狭窄密切相关的因素，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年6月～2012年6月在第兵总医院心血管内科行冠状动脉造影确诊冠心病（至少1支冠状动脉狭窄率≥50%）的患者1421例，其中男1081例，女340例，平均年龄（61.9±10.38）岁，均行下肢动脉CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）。按CTA结果，将至少1处病变血管直径狭窄率≥70%定为狭窄组，其余为对照组。1.2 方法
采用64排螺旋CT扫描（LightSpeed VCT，GE公司生产），经肘正中静脉以高压注射器注入碘佛醇（320 mg/m源于：论文格式标准www.udooo.com
L）100 mL，流率4 mL/s，采用自动触发扫描，扫描范围自腹主动脉下端水平至足尖，图像重建层厚1.25 mm，数据传输至AW4.4图像后处理工作站，采用多平面重组（multi-planar reformation，MPR）、容积再现（volume rendering technique，VRT）、最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）等进行血管重建，由影像科医师确定病变部位及狭窄程度。观察部位为双侧髂总动脉、髂外动脉、股浅动脉、腘动脉，计算血管直径狭窄率。1.3 评价指标
登记年龄、性别等基线资料及待选危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史、既往经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史、心肌梗死病史、高血压家族史、冠心病家族史，并记录房颤史、间歇性跛行、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、红细胞计数、血小板计数、血肌酐、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白等。1.4 统计学方法
将资料汇总后，使用EpiData 3.1软件录入数据，采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用二分类变量Logistic回归对相关因素进行分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组基线资料和临床特征情况比较
狭窄组626例，占44.05%，男494例，女132例，男女比例为3.74∶1；对照组795例，男587例，女208例，男女比例为2.82∶1。与对照组比较，性别、收缩压、三酰甘油、心肌梗死病史在两组患者中差异有统计学意义（P < 0.05）。两组年龄、吸烟史、饮酒史与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1、2。2.2冠心病合并下肢动脉狭窄的二分类Logistic回归分析
应用二分类Logistic回归分析冠心病合并下肢动脉狭窄的相关危险因素，引入4个自变量（性别、收缩压、三酰甘油、心肌梗死病史），采用偏最大似然估计前进法（forward LR），结果显示，性别（OR = 1.337，95%CI 1.039～1.721，P = 0.024）、收缩压（OR = 1.014，95%CI 1.009～1.020，P = 0.000）、三酰甘油（OR = 1.190，95%CI 1.055～1.341，P = 0.005）、心肌梗死病史（OR = 1.463，95%CI 1.088～1.966，P = 0.012）均为冠心病合并下肢动脉狭窄发病的独立危险因素。见表3。表3 冠心病合并下肢动脉狭窄的二分类Logistic回归分析
3 讨论
下肢动脉狭窄的发病率各家报道不一，一般在4.3%～57.0%，15%～20%的下肢动脉狭窄患者发展为严重肢体缺血[3]。此外，该类患者尤其是男性患者，同无下肢动脉狭窄人群相比，5年内死亡风险较高，死亡率分别为男性31.0%，女性27.4%[4]。本组研究对象全部为已确诊冠心病患者，结果显示下肢动脉狭窄的发病率为44.05%，Logistic回归分析显示，性别因素与冠心病合并下肢动脉狭窄相关（OR = 1.337，95%CI：1.039～1.721，P = 0.024），与国内外研究结果一致。高血压是冠心病和脑卒中的重要危险因素，收缩期高血压比舒张期高血压及收缩期和舒张期血压同时升高更能增加冠心病、脑卒中和终末肾病的罹患率和死亡率[5]，大动脉硬化尤其是主动脉自身顺应性降低，弹性扩张能力下降，致使收缩压得不到缓冲而明显升高，从外周返回的主动脉压力波增高使收缩压峰值增高也是收缩压升高的重要原因[6]，本研究中，两组病例收缩压比较差异有统计学意义（t = 4.693，P < 0.05），舒张压比较差异无统计学意义，显示收缩压升高在冠心病患者中合并下肢动脉狭窄起到重要作用。
本研究显示，既往心肌梗死病史与冠心病合并下肢动脉狭窄相关（OR = 1.463，95%CI：1.088～1.966，P = 0.012），既往心肌梗死患者心血管疾病危险因素多，年龄偏大，左室射血分数和肌酐清除率相对较低[7]，这些临床特点均可能影响临床预后。
脂类代谢紊乱与动脉粥样硬化性疾病密切相关，本研究发现冠心病患者中合并下肢动脉狭窄与无下肢动脉狭窄患者之间总胆固醇和低密度脂蛋白的水平差异无统计学意义。研究显示，在35～64岁中国人群中，三酰甘油是急性冠心病事件发病的独立危险因素，从三酰甘油≥1.15 mmol/L开始急性冠心病事件的发病危险即升高[8]。Jensen等[9]分析了20 291名年龄40～69岁人群的临床资料后发现，高龄、糖尿病、心绞痛、三酰甘油升高、体重指数升高均与严重肢体缺血密切相关，本研究亦提示三酰甘油升高为冠心病合并下肢动脉狭窄的危险因素之一。
Siant等[10]发现，多数踝臂指数（ABI）<0.9的患者并无间歇性跛行症状，大约只有7.2%的男性和6.5%的女性患者存在间歇性跛行。本研究狭窄组人群中自诉有间歇性跛行症状者仅为14例，占人群总数的2.23%，低于既往研究结果，可能与老年患者活动量小、症状隐匿有关。动脉粥样硬化性血管病变主要分布于主动脉、髂动脉、浅表的股动脉，而糖尿病血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉等细小动脉[11]，糖尿病作为心血管疾病危险因素在本研究两组间无统计学差异，可能与本研究观察的靶血管病变主要为股腘动脉有关。吸烟史等其他各危险因素在本研究中差异无统计学意义可能与单中心样本局限有关。
[参考文献]
Rinkuniene E，Petrulioniene Z，Laucevicius A，et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease [J]. Medicina （Kaunas），2009，45（2）：140-146.
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[3] Dormandy J，Heeck L，Vig S. The fate ofpatients with critical leg ischemia [J]. Semin Vasc Surg，1999，12（2）：142-147.
[4] Vaartjes I，Borst GJ，Reita JB，et al. Long-term survival after initial hospital admission for peripheral arterial disease in the lower extremities [J]. BMC Cardiovasc Disord，2009，9：43.
[5] Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension：The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and of the European Society of Cardiology（ESC） [J]. Eur Heart J，2007，28（12）：1462-1536.
[6] Yambe M，Tomiyama H，Yamada J，et al. Arterial stiffness and progression to hypertension in Japanese male subjects with high normal blood pressure [J]. J Hypertens，2007，25（1）：87-93.
[7] Berns SA，Zykova DS，Shmidt EA，et al. Clinical and prognostic significance of multifocal atherosclerosis in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation [J]. Kardiologiia，2012，52（7）：4-8.
[8] 王淼，赵冬，王薇，等.中国35～64岁人群血清三酰甘油与心血管病发病危险的关系[J].中华心血管病杂志，2008，36（10）：940-943.
[9] Jensen SA，Vatten LJ，Myhre HO. The prevalence of chronic critical lower limb ischaemia in a population of 20，000 subjects 40-69 years of age [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32（1）：60-65.
[10] Siant B，Lundin F，Nilsson B，et al. Differences in presentation of symptoms between women and men with intermittent claudication [J]. BMC Cardiovasc Disord，2011，11：39.
[11] Estes JM，Pomposelli FB. Lower extremity arterial reconstruction in patients with diabetes mellitus [J]. Diabet Med，1996，13（1）：43-47.
（收稿日期：2013-02-21 本文编辑：李继翔）