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1672-3783（2012）11-0014-01
【摘 要】：脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血，是由于脑内的动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内出血的一种自发性脑血管病，具有高血压的特性。起病急骤、病情凶险。主要的临床表现为突然出现剧烈头痛，并且多伴有烦躁、嗜睡或昏迷等意识障碍。血肿对侧出现肢体瘫痪、瞳孔改变。早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重时，出现颅内压力增高，引起血肿一侧的瞳孔散大，并导致呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后出现大脑功能衰竭。早期容易形成脑水肿，从而造成脑疝引起患者死亡。本文分析了高血压脑出血中的手术治疗中的时机与方法以及术后常见并发症处理方法。
【关键词】：高血压病；脑出血；手术治疗
1.3. 2小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅血肿清除术又称神经外科“锁孔”手术，随着显微神经外科的发展，此手术在临床医生当中得到越来越多的应用，小骨窗开颅显微手术创伤小，手术时间较短，快速降低颅内压，但由于血肿或血凝块周围往往存在脑部组织器官供血血管及重要神经元，因此术中应尽量避免损伤血管或神经元等。此手术方式能根据病灶特点，设计手术入路，利用有限的空间，在显微外科技术下，选择较小的皮质切口，安全可靠地清除血凝块，精确显露和控制出血点，保护细小的穿通血管，从而使脑组织损伤更小。
1.3.4外科手术治疗方式对预后的影响大骨瓣开颅血肿清除术由于手术创伤较大，手术时间相对较长，所以术后并发症较多，短期患者病死率高。现仅适用于部位较浅（如
2术后常见并发症及处理
2. 1肺部感染是高血压脑出血患者最常见的并发症，并发颅内血肿及手术的骚扰，以及气道内的分泌物不能排出或排出不畅、呕吐后误吸等都是始动因素再加上发病后机体免疫功能降低、防御能力下降；医源性因素中的侵人性操作等原因更加重了肺部感染的机率。对于HICH术后的患者，临床中经常应用H：受体阻断剂或制酸剂预防术后消化道溃疡及出血的出现，但是同时也消除了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内G：菌定植的危险。最后只能靠多种广谱抗生素的应用来达到有效的抑菌，从而导致气道细菌的定植和耐药菌株的出现，最终可导致难以控制的二重感染发生。
2.2应激性溃疡是RICH的常见并发症，发生率其国内外报道不一，为32%～90%。其死亡的主要原因是患者发生多脏器功能损害（MODS），消化道常是MODS的首发器官。高血压性脑出血并发应激性溃疡的发生机制目前认为，与脑部出血、颅内压增高影响下丘脑、脑干及边缘系统有关。胃泌素浓度增高，促进胃酸、胃蛋白酶增加，H十逆弥散，粘膜屏障受损，致溃疡出血发生，发生部位主要在胃和十二指肠。故术后应积极给予抑酸及胃粘膜保护药物，积极的预防术后胃酸反应性升高，对于临床的预后有极为重要的作用。
2.3血糖升高也是HICH也是术后常见的并发症。脑出血后的脑损伤。血糖越高预后越差，且对后期的康复及预后有较大的影响。脑出血后高血糖患者，应避免应用高糖溶液，及应用胰岛素控制血糖，对改善患者预后有帮助。高血压脑出血后电解质紊乱也比较多见，有的患者甚至出现抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。治疗以预防为主，保证患者入量及营养，加强检测，维持水电解质平衡。由于神经外科手术后的尿储留、尿管留置时间长、集尿方式及插管方法等导致泌尿道粘膜的损伤，导致泌尿系感染。以预防为主，导尿时必须注意无菌操作，如用持续导尿，最好定时放尿，膀胧冲洗。尽早拔出导尿管，并应注意会阴部清洁。
3结语
迄今为止，对于高血压脑出血的治疗主要分内科保守治疗和积极的外科治疗。至于外科治疗的适应证、手术时机和手术方法也没有统一的标准和认识，目前迫切需要多中心随机对保守治疗和积极的外科手术治疗对照研究结果，现在正在进行治疗国际性协作研究有可能实现这个目标。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，随着新的诊疗方法不断涌现，高血压脑出血的治疗效果将不断获得改善。.
【摘 要】：脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血，是由于脑内的动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内出血的一种自发性脑血管病，具有高血压的特性。起病急骤、病情凶险。主要的临床表现为突然出现剧烈头痛，并且多伴有烦躁、嗜睡或昏迷等意识障碍。血肿对侧出现肢体瘫痪、瞳孔改变。早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重时，出现颅内压力增高，引起血肿一侧的瞳孔散大，并导致呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后出现大脑功能衰竭。早期容易形成脑水肿，从而造成脑疝引起患者死亡。本文分析了高血压脑出血中的手术治疗中的时机与方法以及术后常见并发症处理方法。
【关键词】：高血压病；脑出血；手术治疗
1 RICH手术治疗的适应证、时机及方法
1. 1手术治疗的适应证
现今，随着微创医学的发展，高血压脑出血的微创治疗已经越来越多的应用于临床当中。其适应证如下：①浅部出血要优先考虑手术。②通常大脑半球出血量大于30ml，小脑半球出血量大于10ml或或血肿直径>3 cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者，即有手术指征。③血肿占位效应明显、意识障碍重，内科治疗病情无好转的病人。④发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，应积极进行手术治疗。但在下列情况是不适宜手术治疗的，一般多采用保守治疗：①出血量较小的病人。一般认为大脑半球出血小于30ml 小脑半球出血小于10 ml或血肿直径在3cm以下。②出血后意识一直清楚或仅仅嗜睡的病人。③病情危重，已发展至脑疝终末期，丧失手术时机的病人。④ 患者年龄太大，合并有心、肺及肝肾等重要脏器的疾病，不能耐受手术的病人。对于RICH的治疗，通过国内外大量的临床资料研究，适当的外科治疗效果优于规范化的内科治疗，且预后较好。1.2手术时机的选择
各种原因引起的脑出血会形成颅内血肿，造成继发性的脑水肿，导致急性颅内压增高，从而脑干受压，严重时脑疝形成，造成患者的死亡。因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。基础研究表明，脑出血后20～30 min即形成血肿，一般3h后血肿周围开始形成水肿，6 ～7 h后形成脑水肿，紧靠血肿周围的脑组织坏死，出现不可逆性损害。但有些学者提出过早的清除血肿易致再出血，在出血后6h或7h内手术治疗有一定的风险性。对于中、小量出血时，手术时机多控制在6～24 h为妥，出血量大应及时手术以挽救生命，高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效，而出血还没有引起原发或继发的致命损害时才有价值。1.3高血压脑出血的手术方式
1.3.1大骨瓣开颅血肿清除术：该术式在临床治疗中运用最广泛，疗效确定，优点是可清除血肿及液化坏死的脑组织，止血可靠，同时可去骨瓣，减压彻底，能迅速而有效地解除脑组织的压迫，减轻脑组织的继发性损害，可有利于脑组织的修复，对于患者的后期康复有重要的意义。但是手术具有一定的危险性，创伤形成的脑组织水肿比较严重，术后并发症比较严重。对于破人脑室的血肿应积极的清除，减轻脑组织的压力，术后行脑室引流，保持引流通畅。1.3. 2小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅血肿清除术又称神经外科“锁孔”手术，随着显微神经外科的发展，此手术在临床医生当中得到越来越多的应用，小骨窗开颅显微手术创伤小，手术时间较短，快速降低颅内压，但由于血肿或血凝块周围往往存在脑部组织器官供血血管及重要神经元，因此术中应尽量避免损伤血管或神经元等。此手术方式能根据病灶特点，设计手术入路，利用有限的空间，在显微外科技术下，选择较小的皮质切口，安全可靠地清除血凝块，精确显露和控制出血点，保护细小的穿通血管，从而使脑组织损伤更小。
1.3.3借助CT， MRI立体定向引导下血肿穿刺抽吸引流术
是近20多年来发展的一项微创血肿清除术，创伤小，借助CT， MRI引导，可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心，除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后吸除，或应用溶栓药物进行血肿腔内注射，以利于术后引流。该手术有一定的局限性：①对于脑内深部大量出血，特别是出血破人脑室，效果仍不甚理想。②术中诱发新的出血，严重须要及时转手术开颅清除血肿.③因要多次注人纤溶药物使血肿液化排出，有颅内感染和诱发局部再出血的可能等。1.3.4外科手术治疗方式对预后的影响大骨瓣开颅血肿清除术由于手术创伤较大，手术时间相对较长，所以术后并发症较多，短期患者病死率高。现仅适用于部位较浅（如
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皮质下、壳核等的出血）、出血量大及意识状况逐渐恶化的早期患者。小骨窗开颅手术和血肿腔穿刺引流术等微创手术等均试图以较小的脑组织损伤换取最大限度地清除血肿，以达到充分减压和尽可能地保护脑组织及术后患者神经功能恢复良好的目的。微创术治疗高血压脑出血在临床治疗中应用越来越多，且微创血肿清除或引流术的疗效要明显优于传统开颅血肿清除术。2术后常见并发症及处理
2. 1肺部感染是高血压脑出血患者最常见的并发症，并发颅内血肿及手术的骚扰，以及气道内的分泌物不能排出或排出不畅、呕吐后误吸等都是始动因素再加上发病后机体免疫功能降低、防御能力下降；医源性因素中的侵人性操作等原因更加重了肺部感染的机率。对于HICH术后的患者，临床中经常应用H：受体阻断剂或制酸剂预防术后消化道溃疡及出血的出现，但是同时也消除了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内G：菌定植的危险。最后只能靠多种广谱抗生素的应用来达到有效的抑菌，从而导致气道细菌的定植和耐药菌株的出现，最终可导致难以控制的二重感染发生。
2.2应激性溃疡是RICH的常见并发症，发生率其国内外报道不一，为32%～90%。其死亡的主要原因是患者发生多脏器功能损害（MODS），消化道常是MODS的首发器官。高血压性脑出血并发应激性溃疡的发生机制目前认为，与脑部出血、颅内压增高影响下丘脑、脑干及边缘系统有关。胃泌素浓度增高，促进胃酸、胃蛋白酶增加，H十逆弥散，粘膜屏障受损，致溃疡出血发生，发生部位主要在胃和十二指肠。故术后应积极给予抑酸及胃粘膜保护药物，积极的预防术后胃酸反应性升高，对于临床的预后有极为重要的作用。
2.3血糖升高也是HICH也是术后常见的并发症。脑出血后的脑损伤。血糖越高预后越差，且对后期的康复及预后有较大的影响。脑出血后高血糖患者，应避免应用高糖溶液，及应用胰岛素控制血糖，对改善患者预后有帮助。高血压脑出血后电解质紊乱也比较多见，有的患者甚至出现抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。治疗以预防为主，保证患者入量及营养，加强检测，维持水电解质平衡。由于神经外科手术后的尿储留、尿管留置时间长、集尿方式及插管方法等导致泌尿道粘膜的损伤，导致泌尿系感染。以预防为主，导尿时必须注意无菌操作，如用持续导尿，最好定时放尿，膀胧冲洗。尽早拔出导尿管，并应注意会阴部清洁。
3结语
迄今为止，对于高血压脑出血的治疗主要分内科保守治疗和积极的外科治疗。至于外科治疗的适应证、手术时机和手术方法也没有统一的标准和认识，目前迫切需要多中心随机对保守治疗和积极的外科手术治疗对照研究结果，现在正在进行治疗国际性协作研究有可能实现这个目标。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，随着新的诊疗方法不断涌现，高血压脑出血的治疗效果将不断获得改善。.