输卵管子宫输卵管碘油造影联合宫、腹腔镜手术诊治输卵管性不孕症118例临床

[摘要] 目的 探讨子宫输卵管碘油造影联合宫、腹腔镜手术诊治输卵管不孕症的临床疗效。 方法 对本院2009年3月～2012年3月的子宫输卵管碘油造影诊断输卵管性不孕118例患者共236条输卵管行宫、腹腔镜诊治，行盆腔粘连松解术、输卵管伞端闭锁造口及成形术、输卵管插管加压通液术等。 结果 118例患者在腹腔镜直视下常规行子宫输卵管通液显示：双侧输卵管通畅14例，占11.86%（28/236），一侧输卵管通畅20例，占8.47%（20/236），输卵管近端阻塞（间质部、峡部阻塞）51例，占38.98%（92/236），输卵管远端阻塞（壶腹部及输卵管积水） 53例，占40.68%（96/236）。子宫输卵管碘油造影与宫、腹腔镜诊断输卵管阻塞符合率为79.66%（188/236）。宫、腹腔镜下对92条输卵管近端阻塞行输卵管插管，术后重新疏通78条，失败14条。腹腔镜下对输卵管积水行分离、壶腹部扩张、造口术32条。术后随访106例6～36个月，宫内妊娠48例，异位妊娠10例。 结论 子宫输卵管碘油造影联合宫、腹腔镜手术对诊治输卵管性不孕症不仅能够准确判定输卵管的阻塞部位、提高了诊断符合率而且可以提高患者的输卵管疏通率及率。
[关键词] 子宫输卵管碘油造影；宫腔镜；腹腔镜；输卵管性不孕
[] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（c）-0054-02
随着女性不孕症发病率不断上升，引起女性不孕的

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原因也在增多，输卵管性不孕最为常见，约占女性不孕症患者的40%。本文通过回顾性分析2009年3月～2012年3月在本院行子宫输卵管碘油造影联合宫、腹腔镜手术诊治输卵管不孕症118例患者的临床资料，取得了满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2009年3月～2012年3月来本院门诊就诊的女性不孕症患者中，选出行子宫输卵管碘油造影确诊为输卵管性不孕、且子宫腔形态正常的118例患者（共236条输卵管）。年龄20～38岁，平均26.3岁，不孕时间2～9年，平均4.7 年。术前均行血、尿常规，凝血功能，肝、肾功能，传染病检查，心电图、胸部X线片检查及宫颈细胞学检查均无手术禁忌证。男方常规行分析检查回示均在正常范围。

1.2 手术方法

手术日期选择患者月经干净后3～7 d。采用STORZ宫腔镜、腹腔镜、特制输卵管导管、器械各一套。全麻完成后，患者取膀胱截石位，并头低30°，留置导尿管后常规消毒铺巾展单，放置举宫器。弧形切开脐上缘约1 cm，穿刺第一个10 mm Trocar，穿刺成功后注入CO2气体建立气腹并置入腹腔镜。右下腹麦氏点及左侧对应点穿刺第二个10 mm Trocar、第三个5 mm Trocar为手术操作通道。进入腹腔镜直接观察患者盆腔及腹腔情况，了解输卵管的形态改变、粘连范围及梗阻部位。宫腔镜可以观察宫腔形态、内膜生长情况，宫腔肌壁的顺应性及双侧输卵管开口情况。根据术中所见病情分别行盆腔粘连松解术、输卵管伞端闭锁造口及成形术、输卵管插管加压通液术。所有输卵管性不孕症患者术中常规在腹腔镜下行双侧输卵管亚甲蓝通液检查。判断输卵管疏通成功的标准：（1）注入稀释亚甲蓝液后，腹腔镜下观察输卵管内充盈并经伞端通畅流出，宫腔镜下未见亚甲蓝液回流；（2）推注过程无阻力、无反流；或开始有阻力有反流，加压后阻力消失、无反流，提示输卵管通畅。如注入亚甲蓝液反复加压推注在宫腔镜下见亚甲蓝液大部分反流，而腹腔镜下观察输卵管不充盈，或充盈膨胀而伞端未见亚甲蓝液流出，提示输卵管阻塞、未疏通。术后常规用0.9%NaCl溶液冲洗盆腔，如有粘连，0.9%NaCl溶液冲洗后盆腔喷洒几丁糖15 mL预防肠粘连。
2 结果
118例患者均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开放手术。在腹腔镜直视下常规行子宫输卵管通液显示：双侧输卵管通畅14例，占11.86%（28/236）；一侧输卵管通畅20例，占8.47%（20/236）；输卵管近端阻塞（间质部、峡部阻塞） 51例，占38.98%（92/236）；输卵管远端阻塞（壶腹部及输卵管积水） 53例，占40.68%（96/236）。子宫输卵管碘油造影与宫、腹腔镜诊断输卵管阻塞符合率为79.66%（188/236）。宫、腹腔镜下对84条输卵管近端阻塞行输卵管插管，术后重新疏通70条，失败14条。宫、腹腔镜下对92条输卵管近端阻塞患者行输卵管插管通液，术后重新疏通78条，失败14条。腹腔镜下对输卵管积水行分离、壶腹部扩张、造口术32条。92例伴有不同程度的盆腔粘连，均在腹腔镜下行盆腔粘连松解手术。子宫内膜异位症54例，巧克力囊肿10例，子宫浆膜下肌瘤20例，子宫壁间肌瘤8例。术后随访106例3～36个月，平均17个月，宫内妊娠48例，妊娠率4

5.28%（48/106），异位妊娠10例。

3 讨论
输卵管性不孕原因很多，最常见的原因为输卵管阻塞。输卵管阻塞常以急、慢性盆腔炎症所致，当输卵管感染淋球菌、结核菌、衣原体、支原体或其它细菌感染后，可破坏输卵管内膜上皮组织，使输卵管管腔壁增粗、变硬。急、慢性盆腔炎还可以使输卵管黏膜破坏而形成瘢痕，引起管腔狭窄或阻塞。直接导致精子与卵子无法结合，引起不孕。但如：子宫内膜异位症、巧克力囊肿、子宫肌瘤等非炎症原因也在逐渐增加。有报道不孕症患者约有10%～20%存在输卵管近端的阻塞，其中20%～30%可能是由于生理性痉挛所致[3]。
子宫输卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG）是诊断输卵管性不孕的常用方法之一，对输卵管性不孕的诊断有重要意义[4]。但子宫输卵管碘油造影仅能观察输卵管的通畅情况，准确性不高，不能判断存在的盆腔疾病，有一定的局限性[5]。
宫腔镜可以检查患者宫颈管、子宫腔、双侧输卵管开口情况，了解患者子宫内膜有无息肉、炎症，有无子宫纵隔及损伤等，同时宫腔镜还可以了解宫腔内的情况，对宫腔的病变同时行宫腔内电切术。应用宫腔镜进行输卵管插管疏通是治疗输卵管性不孕主要的治疗方法之一，主要适用于近中段输卵管阻塞的诊断和疏通。直视下将导管直接插至输卵管开口，冲洗输卵管效果较佳，但单纯的宫腔镜不能解决输卵管外部和盆腔内部的不孕因素，也有一定的局限性。腹腔镜具有视野清晰、开阔、

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盆腔内几乎没有盲点的优点，腹腔镜手术具有创伤小，有利于保护盆腔环境，术后盆腔粘连轻、复发率低的优点，所以腹腔镜手术已成为现代妇科诊疗过程中不可缺少的微创技术之一。通过腹腔镜不仅可以了解患者内的形态，准确判断双侧输卵管的通畅情况、卵巢排卵功能，而且可以评估患者盆腔有无炎症、粘连及内膜异位病灶等；还可以同时行“盆腔粘连松解术、输卵管伞端闭锁造口术及输卵管伞成形术”，术后恢复快，并发症少。
本组118例患者在一次麻醉下，宫、腹腔镜联合运用，减少了二次手术操作，实现了两种微创技术的优势互补。通过术后随访，笔者发现118例患者术后宫内妊娠48例，妊娠率达45.28% ，较其他治疗方式有很大的提高。但笔者还发现随着输卵管疏通成功后避孕时间越长，其输卵管通畅率逐渐降低，所以笔者建议在输卵管疏通成功后尽早怀孕，以防止避孕时间增加后盆腔内潜在炎症再复发、从而加重盆腔粘连，以致影响输卵管蠕动再次导致输卵管性不孕或异位妊娠的发生。对间质部、峡部阻塞进行宫、腹腔镜联合手术治疗未疏通者，笔者建议患者尽早进行试管受精助孕治疗[6]。
综上所述，输卵管性不孕患者在一次住院期间，一次麻醉下，同时进行了子宫输卵管碘油造影联合宫、腹腔镜手术诊治输卵管不孕，不仅能够快速、准确的诊断输卵管性不孕，还可以通过联合治疗使输卵管疏通率大大提高，提高了患者的妊娠率[7-8]。既节约了住院时间及住院费用，又减轻了患者的心理负担，诊断与治疗同时进行。因此笔者认为子宫输卵管碘油造影联合宫、腹腔镜手术诊治输卵管不孕症是较理想的方法之一。
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（收稿日期：2012-11-13 本文编辑：魏玉坡）