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摘 要：多囊卵巢综合征为女性常见病，临床表现具有高度异质性，除生殖障碍外尚有代谢异常，胰岛素抵抗在其发生发展中起重要作用，中医以“整体观”及“辨证论治”为特色，在治疗PCOS、改善胰岛素抵抗方面具有优势，且无不良作用。
关键词：多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗；中医；综述
1007-2349（2012）07-0067-03
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是女性常见的内分泌代谢疾病，临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。在育龄妇女中发病率约为5%~10%［1］，约占无排卵性不孕症75%［2］。PCOS的发病原因及机制尚未确切阐明。目前认为PCOS发病是遗传［3］与环境［4］相互作用的结果，还涉及神经、内分泌、代谢、免疫及卵巢局部调控因素。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指当机体内生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞吸收利用葡萄糖的效能下降的一种代谢状态，为了维持正常的血糖水平，机体代偿性的增加胰岛素的分泌，继而形成高胰岛素血症。IR发病机制十分复杂，涉及相关基因突变及受体水平的胰岛素抵抗［5］。近年，大量内分泌及代谢方面的研究证实IR与PCOS发病存在密切关系，PCOS患者IR的发病率约60%，而在正常人中，仅有约25%存在IR。由于PCOS发病机制尚不明确，因而尚无统一公认的治疗方案，现有的对症治疗并不能解决患者的所有问题，普遍存在停药后症情反复，药物副作用大，最佳剂量难以掌控，疗程长等问题。中医讲求整体观，辨证论治，治疗PCOS安全、有效，在临床上已得到广泛的应用。
2.2 药物治疗 常用于胰岛素抵抗较重的患者，应用胰岛素增敏剂，主要包括二甲双胍和噻唑烷二酮类。二者可以改善胰岛素抵抗，降低血雄激素水平，提高排卵率和妊娠率［11~12］，改善糖、脂代谢紊乱，进而预防代谢综合征的发生。但是应用二甲双胍的最佳剂量及用药时间尚有待确定，噻唑烷二酮类药物有肝毒性损害、加重心血管疾病的危险性及低血糖等不良反应，此外，二者对胎儿是否存在一定的致畸性尚不明确。这促使研究者寻找更为安全、有效的药物。
3.2 病因病机 IR的PCOS患者中肥胖者居多，尤其是腹型肥胖，提示IR与体重有一定的相关性［13］。在IR患者中，除血糖及胰岛素异常外，尚有血脂及纤溶系统异常，纤溶系统中研究较多的是PAI-1。这些指标的异常与中医理论中“痰浊”、“瘀血”病理产物的证候相似。
本病的发生与肾、脾、肝三脏功能紊乱相关，主要病机为痰瘀互结。痰瘀既是病理产物，又是致病因素。患者先天脾肾两虚或后天饮食不节、嗜食肥甘厚腻之品，或节食减肥，日久损伤脾气，脾运失健，水湿运化失司，聚而成痰，痰湿阻滞气血运行，痰瘀互结。现代社会生活节奏快，压力大，经常熬夜耗伤肝阴，加之女子素性忧郁，易致肝气郁结，疏泄失常，气血运行迟滞，肝木克土，脾失健运。脾主运化水谷精微，脾失健运，气血生化乏源，后天无以养先天，致肾精亏耗，肾阴亏虚，卵泡生长缺乏物质基础，难以化生。肾阳亏虚推动无力，一方面难以将卵子排出，另一方面肾之温煦功能减退，血液运行迟滞而成瘀。因“津血同源”，津与血生理上关系密切，病理上相互影响，由痰生瘀或由瘀生痰，终致痰瘀互结。痰瘀壅滞于胞宫，则表现为闭经，不孕或卵巢多囊样变；壅滞于血脉，则表现为血粘度改变或血脂异常；壅滞于体表则成肥胖，黑棘皮症等表现。瘀阻新生，又可因实致虚。4 中医治疗PCOS胰岛素抵抗
近代医家认为PCOS的发生以脾肾两虚为本，肝失疏泄是重要环节，痰湿、瘀血是不可忽视的病理产物。临床常见证型有肾虚血瘀证、脾虚湿盛证、肝郁肾虚证、痰瘀互结证。结合IR的发病机理，脾虚是IR发生的基础，痰浊瘀血是IR的主要病理产物［14］，痰瘀互结是PCOS、胰岛素抵抗的共同病机，病情虚实夹杂，故临床运用健脾补肾，化痰活血法治疗，疗效显著，丰富了PCOS的治疗方法和思路。
4.1 中药治疗 健脾补肾，化痰活血：肾藏精，主生殖，卵子的发育成熟及排出与肾中阴阳的充盛与否密切相关，肾阴亏虚，卵泡生长缺乏物质基础，难以化生。肾阳亏虚推动无力，一方面难以将卵子排出，另一方面肾之温煦功能减退，血液运行迟滞而成瘀，瘀滞胞宫，瘀阻新生。脾为后天之本，主运化水谷精微，脾失健运，水湿运化失司，聚而成痰，痰瘀互结阻滞胞宫，不能摄精成孕。“脾虚生痰湿”是PCOS患者肥胖及IR代谢异常的根本原因。因此，对于伴有IR的PCOS患者，施以健脾补肾、化痰活血法治疗即可促进其生殖机能恢复，又可调节其代谢异常。现代研究表明，补肾中药具有类激素样作用，它通过调节脑内β－内啡肽、5－羟色胺等递质影响GnRH的分泌而对生殖功能起调节作用，还能提高垂体促性腺激素水平，使卵巢内LH/ HCG受体增加，提高卵巢对垂体促性腺激素的反应性，增加内源性雌激素水平，从而促进初级卵泡向优势卵泡发育［15］。活血化瘀中药有改善血液循环、抗炎、调整脂代谢、保护血管平滑肌、改善IR、增强胰岛素效应等作用［16］。王针织等［17］观察补肾活血化痰法（枸杞子、当归、瓦楞子等）治疗42例PCOS患者，不但改善了患者的肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症等临床症状，还降低患者的血T、胰岛素（INS）和LH水平（P<0.05）。高铁样［18］等发现复方苦荞麦（苦荞麦、黄芪、太子参、生地、葛根、山药、天花粉、丹参、红花、荔枝核）能降低血糖及血清中TNF-ɑ、PAI-1的含量，并能改善IR。实验研究证明［19］，健脾化浊法可以降低2型糖尿病IR动物模型的血糖和胰岛素水平，提高胰岛素敏感性。齐聪［20］运用自拟化痰活血方（陈皮、姜半夏、茯苓、川朴、炒白术、竹茹、地鳖虫、制军、留行子、当归、白芍、丹参、郁金、莪术等）为基本方，随症加减，治疗难治性PCOS不孕患者，并且辅以生活指导，嘱患者加强户外活动，每餐食至八分即止，过饱耗伤脾气，畅情志，避风寒，临床收到较好的疗效。
4.2 针灸治疗 除中药外，尚有针灸［21］，耳穴贴压［22］等方法治疗PCOS。徐佳等［23］运用电针及耳穴贴压治疗肥胖伴PCOS患者39例，按实证与虚证辨证取穴，实证耳穴取口、胃、脾、内分泌、三焦、大肠、渴点、饥点、神门。虚证耳穴取口、胃、脾、内分泌、子宫、皮质下、肾、卵巢。总有效率89.7%，治疗后患者的体质量指数、腰围、INS、T均较治疗前显著减低，提示其治疗机制可能通过对患者血清中INS和T的调节来实现的。
4.3 中西医结合治疗 对于胰岛素抵抗较重的患者，出现空腹血糖调节受损，糖耐量减低，可以使用中药复方联合胰岛素增敏剂减少西药副作用，提高疗效。翟军等［24］运用健脾补肾方联合二甲双胍治疗肥胖型PCOS患者24例，治疗后患者LH、T、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素曲线下面积（IAUC）明显降低（P<0.05）。甘油三酯，低密度脂蛋白，载脂蛋白B均明显下降（P<0.05~P<0.01）。单用二甲双胍组血脂无明显改善。
4.4 单味药及单味药活性成分 现代药理学研究发现许多中药对血糖、血脂均有一定的调节作用，黄芪、生地、人参、葛根、黄连等具有改善IR、脂代谢作用。清热解毒中药马齿苋、鱼腥草、桑叶、桑白皮、蒲公英、苦参等具有类似胰岛素增敏剂的功效。单味药的活性成分也有改善IR的作用［25］，如多糖类：枸杞多糖、黄芪多糖；皂苷类：人参皂苷、三七总皂苷、西洋参总皂苷、白芍总苷等；生物碱类：小檗碱；黄酮类：银杏叶总黄酮、黄芩总黄酮、山楂叶总黄酮、葛根素；挥发油：鱼腥草挥发油等。动物实验证实［26］葛根素可通过降低2型糖尿病大鼠脂肪组织中脂肪分化相关蛋白（ADRP）基因mRNA表达，减轻IR，进而降模型大鼠血糖。以上均为单味中药治疗IR提供依据。结合中医辨证论治，随症加减运用可以提高疗效。
目前IR的研究多集中在改善2型糖尿病患者的IR，患糖尿病之前的IR研究较少。
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关键词：多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗；中医；综述
1007-2349（2012）07-0067-03
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是女性常见的内分泌代谢疾病，临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。在育龄妇女中发病率约为5%~10%［1］，约占无排卵性不孕症75%［2］。PCOS的发病原因及机制尚未确切阐明。目前认为PCOS发病是遗传［3］与环境［4］相互作用的结果，还涉及神经、内分泌、代谢、免疫及卵巢局部调控因素。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指当机体内生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞吸收利用葡萄糖的效能下降的一种代谢状态，为了维持正常的血糖水平，机体代偿性的增加胰岛素的分泌，继而形成高胰岛素血症。IR发病机制十分复杂，涉及相关基因突变及受体水平的胰岛素抵抗［5］。近年，大量内分泌及代谢方面的研究证实IR与PCOS发病存在密切关系，PCOS患者IR的发病率约60%，而在正常人中，仅有约25%存在IR。由于PCOS发病机制尚不明确，因而尚无统一公认的治疗方案，现有的对症治疗并不能解决患者的所有问题，普遍存在停药后症情反复，药物副作用大，最佳剂量难以掌控，疗程长等问题。中医讲求整体观，辨证论治，治疗PCOS安全、有效，在临床上已得到广泛的应用。
1 PCOS胰岛素抵抗与无排卵
胰岛素抵抗是PCOS生理病理过程的中心环节［6］。继发的高胰岛素血症可以抑制肝脏合成胰岛素生成因子结合蛋白（insulin-likegrowth factor-binding proteins-1，IGFBP-1），胰岛素（INS）与胰岛素生长因子-1（insulin-likegrowth factor-1，IGF-1）结构相似，可与IGFBP-1、胰岛素生长因子-1受体（IGF-1R）结合，使IGFBP-1、IGF-1R水平下降，从而致游离的IGF-1升高［7］。IGF-1的增多促进卵泡内膜细胞LH依赖性雄激素的产生，致雄激素升高，促使非优势化的卵泡提前闭锁；高雄激素血症可以加重胰岛素抵抗［8］，引起恶性循环，过高的胰岛素能增加卵巢及肾上腺雄激素合成酶的活性，上调卵巢内卵泡膜细胞的LH受体，故高胰岛素能促进卵巢及肾上腺来源的雄激素的分泌，形成PCOS雄激素过多的又一恶性环路。高胰岛素血症使窦前卵泡对FSH的敏感性增加，导致卵泡募调节垂体使垂体分泌FSH下降造成FSH相对不足，最终使大量卵泡不能成熟；胰摘自：毕业论文免费下载www.udooo.com
岛集过多，卵泡膜细胞合成过多雄激素，其中雄烯二酮（A2）转化为E1，E1负反馈素同时加强颗粒细胞对LH 的反应性，在已经升高的LH水平下，这种作用导致类LH峰，从而卵泡内颗粒细胞增殖停止，卵泡生长即发生停滞和无排卵；此外，高胰岛素血症可以使肝脏血浆纤溶酶剂1（PAI－1）生成过剩，升高的PAI－1，并通过抑制纤溶酶原转化为纤溶酶而抑制排卵［9］。2 PCOS胰岛素抵抗治疗现状
2.1 生活方式的调整 包括低热量饮食、耗能锻炼、行为矫正。肥胖、高雄激素和胰岛素抵抗三者互为因果、相互促进。研究表明降低全部体重的5％或更多，可以增加PCOS患者排卵率，有利于不孕的治疗［10］。但是临床上患者常常难以坚持，效果不持久。2.2 药物治疗 常用于胰岛素抵抗较重的患者，应用胰岛素增敏剂，主要包括二甲双胍和噻唑烷二酮类。二者可以改善胰岛素抵抗，降低血雄激素水平，提高排卵率和妊娠率［11~12］，改善糖、脂代谢紊乱，进而预防代谢综合征的发生。但是应用二甲双胍的最佳剂量及用药时间尚有待确定，噻唑烷二酮类药物有肝毒性损害、加重心血管疾病的危险性及低血糖等不良反应，此外，二者对胎儿是否存在一定的致畸性尚不明确。这促使研究者寻找更为安全、有效的药物。
3 中医学对PCOS胰岛素抵抗的认识
3.1 理论渊源 古代文献并无多囊卵巢综合征病名，但按其临床表现可归属于祖国医学“月经过少”、“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。如《傅青主女科?种子》中说：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能者，……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖。……且胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”提出脾虚不能制约水湿，化生痰浊，导致妇人肥胖、闭经、不孕。3.2 病因病机 IR的PCOS患者中肥胖者居多，尤其是腹型肥胖，提示IR与体重有一定的相关性［13］。在IR患者中，除血糖及胰岛素异常外，尚有血脂及纤溶系统异常，纤溶系统中研究较多的是PAI-1。这些指标的异常与中医理论中“痰浊”、“瘀血”病理产物的证候相似。
本病的发生与肾、脾、肝三脏功能紊乱相关，主要病机为痰瘀互结。痰瘀既是病理产物，又是致病因素。患者先天脾肾两虚或后天饮食不节、嗜食肥甘厚腻之品，或节食减肥，日久损伤脾气，脾运失健，水湿运化失司，聚而成痰，痰湿阻滞气血运行，痰瘀互结。现代社会生活节奏快，压力大，经常熬夜耗伤肝阴，加之女子素性忧郁，易致肝气郁结，疏泄失常，气血运行迟滞，肝木克土，脾失健运。脾主运化水谷精微，脾失健运，气血生化乏源，后天无以养先天，致肾精亏耗，肾阴亏虚，卵泡生长缺乏物质基础，难以化生。肾阳亏虚推动无力，一方面难以将卵子排出，另一方面肾之温煦功能减退，血液运行迟滞而成瘀。因“津血同源”，津与血生理上关系密切，病理上相互影响，由痰生瘀或由瘀生痰，终致痰瘀互结。痰瘀壅滞于胞宫，则表现为闭经，不孕或卵巢多囊样变；壅滞于血脉，则表现为血粘度改变或血脂异常；壅滞于体表则成肥胖，黑棘皮症等表现。瘀阻新生，又可因实致虚。4 中医治疗PCOS胰岛素抵抗
近代医家认为PCOS的发生以脾肾两虚为本，肝失疏泄是重要环节，痰湿、瘀血是不可忽视的病理产物。临床常见证型有肾虚血瘀证、脾虚湿盛证、肝郁肾虚证、痰瘀互结证。结合IR的发病机理，脾虚是IR发生的基础，痰浊瘀血是IR的主要病理产物［14］，痰瘀互结是PCOS、胰岛素抵抗的共同病机，病情虚实夹杂，故临床运用健脾补肾，化痰活血法治疗，疗效显著，丰富了PCOS的治疗方法和思路。
4.1 中药治疗 健脾补肾，化痰活血：肾藏精，主生殖，卵子的发育成熟及排出与肾中阴阳的充盛与否密切相关，肾阴亏虚，卵泡生长缺乏物质基础，难以化生。肾阳亏虚推动无力，一方面难以将卵子排出，另一方面肾之温煦功能减退，血液运行迟滞而成瘀，瘀滞胞宫，瘀阻新生。脾为后天之本，主运化水谷精微，脾失健运，水湿运化失司，聚而成痰，痰瘀互结阻滞胞宫，不能摄精成孕。“脾虚生痰湿”是PCOS患者肥胖及IR代谢异常的根本原因。因此，对于伴有IR的PCOS患者，施以健脾补肾、化痰活血法治疗即可促进其生殖机能恢复，又可调节其代谢异常。现代研究表明，补肾中药具有类激素样作用，它通过调节脑内β－内啡肽、5－羟色胺等递质影响GnRH的分泌而对生殖功能起调节作用，还能提高垂体促性腺激素水平，使卵巢内LH/ HCG受体增加，提高卵巢对垂体促性腺激素的反应性，增加内源性雌激素水平，从而促进初级卵泡向优势卵泡发育［15］。活血化瘀中药有改善血液循环、抗炎、调整脂代谢、保护血管平滑肌、改善IR、增强胰岛素效应等作用［16］。王针织等［17］观察补肾活血化痰法（枸杞子、当归、瓦楞子等）治疗42例PCOS患者，不但改善了患者的肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症等临床症状，还降低患者的血T、胰岛素（INS）和LH水平（P<0.05）。高铁样［18］等发现复方苦荞麦（苦荞麦、黄芪、太子参、生地、葛根、山药、天花粉、丹参、红花、荔枝核）能降低血糖及血清中TNF-ɑ、PAI-1的含量，并能改善IR。实验研究证明［19］，健脾化浊法可以降低2型糖尿病IR动物模型的血糖和胰岛素水平，提高胰岛素敏感性。齐聪［20］运用自拟化痰活血方（陈皮、姜半夏、茯苓、川朴、炒白术、竹茹、地鳖虫、制军、留行子、当归、白芍、丹参、郁金、莪术等）为基本方，随症加减，治疗难治性PCOS不孕患者，并且辅以生活指导，嘱患者加强户外活动，每餐食至八分即止，过饱耗伤脾气，畅情志，避风寒，临床收到较好的疗效。
4.2 针灸治疗 除中药外，尚有针灸［21］，耳穴贴压［22］等方法治疗PCOS。徐佳等［23］运用电针及耳穴贴压治疗肥胖伴PCOS患者39例，按实证与虚证辨证取穴，实证耳穴取口、胃、脾、内分泌、三焦、大肠、渴点、饥点、神门。虚证耳穴取口、胃、脾、内分泌、子宫、皮质下、肾、卵巢。总有效率89.7%，治疗后患者的体质量指数、腰围、INS、T均较治疗前显著减低，提示其治疗机制可能通过对患者血清中INS和T的调节来实现的。
4.3 中西医结合治疗 对于胰岛素抵抗较重的患者，出现空腹血糖调节受损，糖耐量减低，可以使用中药复方联合胰岛素增敏剂减少西药副作用，提高疗效。翟军等［24］运用健脾补肾方联合二甲双胍治疗肥胖型PCOS患者24例，治疗后患者LH、T、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素曲线下面积（IAUC）明显降低（P<0.05）。甘油三酯，低密度脂蛋白，载脂蛋白B均明显下降（P<0.05~P<0.01）。单用二甲双胍组血脂无明显改善。
4.4 单味药及单味药活性成分 现代药理学研究发现许多中药对血糖、血脂均有一定的调节作用，黄芪、生地、人参、葛根、黄连等具有改善IR、脂代谢作用。清热解毒中药马齿苋、鱼腥草、桑叶、桑白皮、蒲公英、苦参等具有类似胰岛素增敏剂的功效。单味药的活性成分也有改善IR的作用［25］，如多糖类：枸杞多糖、黄芪多糖；皂苷类：人参皂苷、三七总皂苷、西洋参总皂苷、白芍总苷等；生物碱类：小檗碱；黄酮类：银杏叶总黄酮、黄芩总黄酮、山楂叶总黄酮、葛根素；挥发油：鱼腥草挥发油等。动物实验证实［26］葛根素可通过降低2型糖尿病大鼠脂肪组织中脂肪分化相关蛋白（ADRP）基因mRNA表达，减轻IR，进而降模型大鼠血糖。以上均为单味中药治疗IR提供依据。结合中医辨证论治，随症加减运用可以提高疗效。
目前IR的研究多集中在改善2型糖尿病患者的IR，患糖尿病之前的IR研究较少。
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如果可以在诊疗PCOS过程中筛查IR并采取针对性治疗，有助于预防PCOS近期及远期合并症，如妊娠合并症、心血管疾病、糖尿病、子宫内膜癌、非酒精性脂肪肝等发生的危险。但是，PCOS胰岛素抵抗缺乏临床大样本研究，需要结合实验研究以进一步探讨中医药的作用机制。参考文献：
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