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银屑病是一种临床常见的慢性皮肤病，以寻常型银屑病最为常见。皮损易于复发，可发生于全身各处，多见于头皮及四肢伸侧，亦可累及颜面，有损形象，影响患者社交及外出活动，尤其是部分患者皮损顽固难愈、经多种治疗仍疗效欠佳，最终发展为“顽固性”的寻常型银屑病，给患者长期带来较大的心理及经济负担。笔者检索了CNKI中国知网、万方数据和PubMed， Wiley-Blackwell， Science Direct， EBSCO数据库近10年来有关“顽固性”寻常型银屑病的报道。中文文献检索词为寻常型、顽固、难治并含银屑病，西文文献为寻常型、recalcitrant（顽固的）并含psoriasis（银屑病），不包括脓疱型、关节型、红皮病型等其他类型银屑病的临床报道。报道中患者病程从6个月至50余年不等；PASI评分从6.5分至30分不等；疾病严重程度从轻度至重度不等。虽然报道中顽固性寻常型银屑病的病程、PASI评分、皮损受累面积、疾病严重程度差别较大，但多数报道均提到对既往系统治疗或其他治疗疗效不佳。为今后寻求更加有效的治疗方法，本文就近10年来中西医治疗顽固性寻常型银屑病的现状综述如下。
目前报道的中医辨治顽固性寻常型银屑病的思路主要从气虚血瘀、外寒郁热和肝郁脾虚等方面考虑。周歧鸣老师认为顽固性银屑病论其病机，乃“久病入络而致瘀”；论病之本，乃“瘀血不去，新血不荣”；论病之治，乃“治风先治血，血行风自灭”。同时认为顽重银屑病因其病久不愈，反复迁延，必用虫蚁之品入络逐邪始能建功，倡用活血化瘀法。故遵循周歧鸣老师经验，有研究者[3]用益气逐瘀法辨证施治顽固性寻常型银屑病18例，显效12例，好转5例，总有效率95%。基本方剂为生黄芪、莪术、党参、地龙、鸡内金、威灵仙、紫草、蝉蜕、红藤、红花、鸡血藤、雷公藤、皂角刺、蜈蚣、全蝎。若皮损偏重于上加桑枝、桂枝；偏重于下加菝葜、金樱根；皮肤干燥加黄精、炙首乌；瘙痒严重加刺蒺藜、钩藤、制乌梢蛇。刘爱民教授[4]认为中医对久治不愈的顽固性银屑病疗效欠佳以及该病缠绵难愈的原因，除血热、血燥、血瘀外，患者机体内部还有“虚”与“湿”。若凉血清热未效，源于外寒郁热作祟。故临床辨治顽固性银屑病时多分为以下4型：①气血两虚，血热湿热证：治以补益气血，凉血除湿，基本方用黄芪、黄精、当归、紫草、鸡血藤、栀子、土茯苓、厚朴、蜈蚣；②风寒束表，血热于里证：治以外散风寒，内清蕴热，基本方选用麻黄、防风、水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮；③风寒束表，阳虚于里证：治以温补阳气，外散风寒，基本方选用麻黄、附子、桂枝、细辛、鸡血藤、赤芍、蜈蚣、炙甘草；④肝经郁热证：治以疏肝解郁，清热凉血，基本方选用牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、薄荷、白蒺藜、紫草、郁金、生地黄、板蓝根、甘草。王锁杏[5]应用逍遥丸配合辨证使用中成药治疗顽固性寻常型银屑病26例获得满意疗效，治愈率为92.3%。所有患者均投以逍遥丸每次8粒，每日3次。若皮损正在进展，情绪急躁，大便干，舌质红者，合用复方青黛丸；皮损发展不明显，红斑颜色较淡，情绪基本稳定，舌质淡红者，合用迪银片；静止期患者，舌质暗，有瘀斑者合用迪银片与复方丹参片。
另外，中医外用治疗对于顽固性银屑病同样获得满意疗效。台湾学者Yin-Ku Lin等[6]外用青黛软膏治疗顽固性、斑块型银屑病，在一项随机、单盲、安慰剂、自身对照研究中，患者对称的双侧皮损上，一侧外用青黛软膏，一侧外用安慰剂（成分包括凡士林、黄蜡及橄榄油）。结果外用青黛软膏患者皮损的鳞屑、红斑及浸润程度评分好转了81%，而安慰剂组评分好转了26%。
2.1.3富马酸酯：Wain等[18]对富马酸酯（FAE）治疗重度顽固性寻常型银屑病80例进行了一项队列研究。结果达到PASI 50（PASI评分达到50%以上缓解的患者的百分比）的患者占20%，达到PASI 75的患者占8%，达到PASI 90（PASI评分达到90%以上缓解的患者的百分比）的患者占4%。
2.2.1激光：Erceg等[22]在脉冲染料激光（PDL）治疗局限性顽固性斑块状银屑病的研究中用卡泊三醇/倍他米松二丙酸盐（得宝松）作为有效对照，结果8例患者治疗12周后，PDL组总评分下降62% ，对照组仅下降19%（P<0.05）。PDL组疗效优于对照组。
2.3 其他治疗：刘卫兵等[23]采用阿罗格脱敏治疗顽固性银屑病，脱敏组有效率为77.8%，与对照组（肌注卡介菌多糖核酸注射液）疗效差异有统计学意义。对于颜面皮损的外用药物治疗，临床多强调避免刺激，可使用他克莫司和他卡西醇等软膏 [24-26]。
综上所述，顽固性寻常型银屑病以其皮损顽固、反复难愈、对既往多种系统治疗疗效欠佳或无效为主要特点，已在国内外受到了研究者的关注和重视，并在试图寻求对其更有效的治疗方法。发生于颜面及四肢暴露部位的皮损更是严重影响患者美观，给患者带来较大精神心理压力及社会压力。目前国内外尚无对顽固性寻常型银屑病的统一认识，也尚缺乏公认可靠的治疗方法。中医目前从气虚血瘀、外寒内热、肝郁脾虚等方面考虑取得了一定疗效，外用药方面中药青黛软膏的临床研究也证明了其有效性；西医目前多应用生物制剂等手段治疗顽固性寻常型银屑病；颜面皮损，多外用免疫抑制剂和维生素D3衍生物等软膏。虽然报道中的系统治疗多数疗效满意，但尚需进一步进行大样本研究以及长期随访调查以明确其疗效及安全性。
[参考文献]
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[5]王锁杏.逍遥丸配合常规疗法治疗顽固性寻常性银屑病26例[J].陕西中医，2001，22（12）：733-734.
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[16]张碧莹，刘湘源.中重度银屑病患者使用依法利珠单抗可诱发银屑病关节炎[J].中华风湿病学杂志，2008，12（12）：11-12.
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[19]Asawanonda P，Nateetongrungsak Y.Methotrexate plus narrowband UVB phototherapy versus narrowband UVB phototherapy alone in the treatment of plaque-type psoriasis： a randomized， placebo-controlled study[J].J Am Acad Dermatol，2006，54（6）：1013-1018.
[20]Ehsani AH，Ghaninejad H，Kiani A，et al.Comparison of topical 8-methoxypsoralen and narrowband ultriolet B with narrowband ultriolet B alone in treatment-resistant sites in plaque-type psoriasis： a placebo-controlled study[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2011，27（6）：294-296.
[21]Kortuem KR，Dis MD，Witman PM，et al. Results of Goeckerman treatment for psoriasis in children： a 21-year retrospective review[J].Pediatr Dermatol，2010，27（5）：518-524.
[22]Erceg A，Bovenschen HJ，van de Kerkhof PC，et al.Efficacy of the pulsed dye laser in the treatment of localized recalcitrant plaque psoriasis： a comparative study[J].Br J Dermatol，2006，155（1）
[23]刘卫兵，王燕飞，陈洪晓. 脱敏辅助治疗顽固性银屑病疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志，2009，25（12）：3.
[24]陈启文.多种方法联合治疗面部银屑病的疗效观察[J].中国美容医学，2012，21（01）：98.
[25]何亚丽，郭在培. 0.1%他克莫司软膏治疗头面部银屑病临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志，2008，37（04）：254-255.
[26]Choi JW，Kwon IH. High-concentration （20 μg g-1） tacalcitol ointment in the treatment of facial psoriasis：an 8-week open-label clinical trial[J].Br J Dermatol，2010，162（6）：1359-1364.
[收稿日期]2012-12-28 [修回日期]2013-03-13
编辑/李阳利
1 中医治疗顽固性寻常型银屑病的研究现状
对于顽固性寻常型银屑病的诊断标准，临床报道中不尽相同，尚无统一结论。其中为尝试初步制定顽固性寻常型银屑病的诊断标准，中西医结合学会皮肤性病专业委员会部分委员、中华中医药学会皮肤科分会部分专家和首都医科大学附属北京中医医院皮肤科临床医师曾经过两次问卷调查和四次论证，初步制定了顽固性寻常型银屑病的诊断标准为：符合西医寻常型银屑病的诊断，且皮损持续2年，皮损面积>体表面积10%，经过2种及2种以上常规治疗方法无明显效果，疾病对最小不良反应的治疗措施效果不佳。以上标准仅代表部分专家、医师的意见，尚需临床和科研的进一步检验并完善。目前报道的中医辨治顽固性寻常型银屑病的思路主要从气虚血瘀、外寒郁热和肝郁脾虚等方面考虑。周歧鸣老师认为顽固性银屑病论其病机，乃“久病入络而致瘀”；论病之本，乃“瘀血不去，新血不荣”；论病之治，乃“治风先治血，血行风自灭”。同时认为顽重银屑病因其病久不愈，反复迁延，必用虫蚁之品入络逐邪始能建功，倡用活血化瘀法。故遵循周歧鸣老师经验，有研究者[3]用益气逐瘀法辨证施治顽固性寻常型银屑病18例，显效12例，好转5例，总有效率95%。基本方剂为生黄芪、莪术、党参、地龙、鸡内金、威灵仙、紫草、蝉蜕、红藤、红花、鸡血藤、雷公藤、皂角刺、蜈蚣、全蝎。若皮损偏重于上加桑枝、桂枝；偏重于下加菝葜、金樱根；皮肤干燥加黄精、炙首乌；瘙痒严重加刺蒺藜、钩藤、制乌梢蛇。刘爱民教授[4]认为中医对久治不愈的顽固性银屑病疗效欠佳以及该病缠绵难愈的原因，除血热、血燥、血瘀外，患者机体内部还有“虚”与“湿”。若凉血清热未效，源于外寒郁热作祟。故临床辨治顽固性银屑病时多分为以下4型：①气血两虚，血热湿热证：治以补益气血，凉血除湿，基本方用黄芪、黄精、当归、紫草、鸡血藤、栀子、土茯苓、厚朴、蜈蚣；②风寒束表，血热于里证：治以外散风寒，内清蕴热，基本方选用麻黄、防风、水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮；③风寒束表，阳虚于里证：治以温补阳气，外散风寒，基本方选用麻黄、附子、桂枝、细辛、鸡血藤、赤芍、蜈蚣、炙甘草；④肝经郁热证：治以疏肝解郁，清热凉血，基本方选用牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、薄荷、白蒺藜、紫草、郁金、生地黄、板蓝根、甘草。王锁杏[5]应用逍遥丸配合辨证使用中成药治疗顽固性寻常型银屑病26例获得满意疗效，治愈率为92.3%。所有患者均投以逍遥丸每次8粒，每日3次。若皮损正在进展，情绪急躁，大便干，舌质红者，合用复方青黛丸；皮损发展不明显，红斑颜色较淡，情绪基本稳定，舌质淡红者，合用迪银片；静止期患者，舌质暗，有瘀斑者合用迪银片与复方丹参片。
另外，中医外用治疗对于顽固性银屑病同样获得满意疗效。台湾学者Yin-Ku Lin等[6]外用青黛软膏治疗顽固性、斑块型银屑病，在一项随机、单盲、安慰剂、自身对照研究中，患者对称的双侧皮损上，一侧外用青黛软膏，一侧外用安慰剂（成分包括凡士林、黄蜡及橄榄油）。结果外用青黛软膏患者皮损的鳞屑、红斑及浸润程度评分好转了81%，而安慰剂组评分好转了26%。
2 西医治疗顽固性寻常型银屑病的研究现状
目前报道的西医治疗顽固性寻常型银屑病的主要方法以生物制剂为主，还有富马酸酯、阿维A等系统治疗，以及UVB（中波紫外线）光疗、脉冲染料激光，脱敏治疗等其他治疗方法。2.1 系统治疗
2.1.1生物制剂疗法：①英夫利息单抗：近10年英夫利息单抗是报道较多的治疗顽固性寻常型银屑病的西药。Menter等[7]对比研究了英夫利息单抗高低剂量（5mg/kg和3mg/kg）及连续或间断给药对中重度斑块型银屑病患者的疗效，结果第10周时高、低剂量组达到PASI 75（PASI评分达到75%以上缓解的患者的百分比）的比例分别为75.5%和70.3%，而安慰中国论文中心www.udooo.com
剂组达到PASI 75的比例仅为1.9%（P<0.001）；治疗50周后，连续给药组的疗效稳定性优于间断治疗组。还有研究者报道称78.9%的顽固性银屑病患者在该药治疗6周时达到了PASI 75[8]。77%的患者在治疗10周时达到了PASI 75[9]。虽然英夫利息单抗临床起效较快，患者耐受性尚可，但因其具有强效免疫抑制作用，应注意诱发结核和淋巴瘤的可能性[10]；②依那西普：Antoniou 等[11]对77名例应用依那西普（每次50mg，每周2次，维持12周，之后减至每次25mg，每周2次）的重度顽固性斑块型银屑病患者进行了回顾性研究，结果在第24周时，53%患者达到PASI 75；在第48周时，仍继续治疗的37名患者中，49%保持在PASI 75。Cassano 等[12]应用依那西普治疗中重度顽固性银屑病，结果在第12周时，50mg BIW组（每次50mg，每周2次）和100mg OW组（每次100mg，每周1次）达到PASI 75的比例分别是54%和50%。Ahmad等[13]对依那西普治疗顽固性银屑病进行了回顾性研究，在24周达到PSAI 75的患者占47%，在48周达到PSAI 75的患者占66%；③阿达利姆单抗：Ryan等[14]报道了在单纯应用阿达利姆单抗的患者中，第24周、48周和72周时达到PASI 75 的比例分别为62%、69%、71%；④依法利珠单抗：Lotti 等[15]报道52.9%患者用依法利珠单抗连续治疗20周时达到了PASI 75。不过也有报道称中重度银屑病患者使用该药后可诱发银屑病关节炎[16]。2.1.2维A酸类药物：吴凌颖[17]对阿维A治疗顽固性银屑病72例进行了疗效观察，结果基本痊愈28例，显效23例，有效18例，有效率71%。延长4周观察期，基本痊愈32例，显效29例，有效10例，有效率为85%。2.1.3富马酸酯：Wain等[18]对富马酸酯（FAE）治疗重度顽固性寻常型银屑病80例进行了一项队列研究。结果达到PASI 50（PASI评分达到50%以上缓解的患者的百分比）的患者占20%，达到PASI 75的患者占8%，达到PASI 90（PASI评分达到90%以上缓解的患者的百分比）的患者占4%。
2.2 物理治疗
2.2.1 UVB联合治疗：Prit等[19]研究了甲氨蝶呤（MTX）（每周15mg）合并窄波UVB治疗斑块型银屑病的疗效，发现MTX合并窄波UVB组的患者皮损消除平均时间比安慰剂合并窄波UVB组的治疗时间显著缩短。Amir-Houshang 等[20]通过研究认为窄波UVB联合8-甲氧基补骨脂素较单独应用窄波UVB治疗斑块型银屑病顽固部位PASI评分降低的较多，但尚无统计学意义。Kortuem等[21]对Goeckerman疗法（UVB联合外用煤焦油）治疗儿童银屑病进行了回顾性研究，结果显示85%的患者皮损消除率超过80%。2.2.1激光：Erceg等[22]在脉冲染料激光（PDL）治疗局限性顽固性斑块状银屑病的研究中用卡泊三醇/倍他米松二丙酸盐（得宝松）作为有效对照，结果8例患者治疗12周后，PDL组总评分下降62% ，对照组仅下降19%（P<0.05）。PDL组疗效优于对照组。
2.3 其他治疗：刘卫兵等[23]采用阿罗格脱敏治疗顽固性银屑病，脱敏组有效率为77.8%，与对照组（肌注卡介菌多糖核酸注射液）疗效差异有统计学意义。对于颜面皮损的外用药物治疗，临床多强调避免刺激，可使用他克莫司和他卡西醇等软膏 [24-26]。
综上所述，顽固性寻常型银屑病以其皮损顽固、反复难愈、对既往多种系统治疗疗效欠佳或无效为主要特点，已在国内外受到了研究者的关注和重视，并在试图寻求对其更有效的治疗方法。发生于颜面及四肢暴露部位的皮损更是严重影响患者美观，给患者带来较大精神心理压力及社会压力。目前国内外尚无对顽固性寻常型银屑病的统一认识，也尚缺乏公认可靠的治疗方法。中医目前从气虚血瘀、外寒内热、肝郁脾虚等方面考虑取得了一定疗效，外用药方面中药青黛软膏的临床研究也证明了其有效性；西医目前多应用生物制剂等手段治疗顽固性寻常型银屑病；颜面皮损，多外用免疫抑制剂和维生素D3衍生物等软膏。虽然报道中的系统治疗多数疗效满意，但尚需进一步进行大样本研究以及长期随访调查以明确其疗效及安全性。
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源于：毕业设计论文网www.udooo.com
based on a single institution's experience[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（8）：979-982.[12]Cassano N，Loconsole F，Galluccio A，et al.Once-weekly administration of high-dosage Etanercept in patients with plaque psoriasis： results of a pilot experience （power study）[J].Int J Immunopathol Pharmacol，2006，19（1）：225-229.[13]Ahmad K，Rogers S. Two years of experience with etanercept in recalcitrant psoriasis[J]. Br J Dermatol，2007，156（5）： 1010-1014.
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：110-114.[23]刘卫兵，王燕飞，陈洪晓. 脱敏辅助治疗顽固性银屑病疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志，2009，25（12）：3.
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编辑/李阳利