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【摘要】目的: 探讨B超引导下经皮穿刺组织间植入125I放射性粒子治疗原发性中晚期肝癌的疗效和不良反应。方法:2008年1月—2010年10月，本院27例原发性肝癌患者，采用治疗计划系统（TPS）模拟布源，在B超导向下将125I放射性粒子置入肝脏肿瘤内。单个粒子活性0. 5 - 0. 8mCi,半衰期59. 6d,组织间穿透力为17mm，粒子间距约为1cm，治疗结束2个月后复查CT扫描进行影像学疗效评价。结果:本组26例患者41个病灶中,总有效率为８１% (CR + PR),6、10、14个月生存率分别是89%、78%和56% 。治疗操作的主要并发症为术中及术后短期感针刺部位疼痛、麻木。结论：125I放射性粒子治疗能延长原发性中晚期肝癌患者生存期,提高生存质量，且无严重不良反应，是一种安全、有效的微创介入治疗方法。
【关键词】125I放射性粒子；原发性肝癌；近距离放疗1004-5511（2012）06-0358-02125I放射性粒子植入治疗是在影像导向下将微型放射性粒子源125I准确植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中，通过微型放射源持续放出的低能量的γ-射线， 达到对肿瘤细胞进行杀伤的目的。125I放射性粒子的半衰期为59．6天，射线能量为27 ～ 35 keY，可以提供200天左右的持续照射治疗。其具有如下特点：1、持续低剂量放射治疗，使进入活跃期的肿瘤细胞都被射线抑制或杀灭；2、克服癌细胞再修复与再增殖，增加肿瘤对射线的敏感性，有效杀伤肿瘤细胞；３、由于剂量率的降低,使氧增化减少,部分克服了肿瘤乏氧细胞的放射抗拒性；４、适形放疗，靶区以外的剂量迅速跌落，正常组织不受损伤或仅有微小损伤。５、半衰期较长,能持续对肿瘤细胞起放疗作用［１－２］。本研究采用125I放射性粒子治疗原发性中晚期肝癌患者27例,以初步观察其用于治疗中晚期肝癌患者的疗效和不良反应等。
１资料与方法
１.１一般资料：本研究主要观察本院2008年1月—2010年10月间的27例原发性肝癌患者，给予125I放射性粒子治疗，所有患者均满足以下条件：1、所有患者经临床
患者选取适当体位（根据植入部位选择），局部常规消毒,铺消毒巾。局部麻醉后，在B超影像引导下，按照治疗计划准确定位采用18G穿刺针行肿瘤经皮穿刺，到达病灶靶点后，边退针边植入125I放射性粒子。然后变换进针方向进针，到达病灶不同层面靶点后再分别依次植入125I放射性粒子，直到达到治疗方案要求。粒子间距约为1cm，每排间距保持1～1.5cm。操作完成后拔出植入针，压迫止血、包扎，术后常规禁食,严密监测生命体征4小时,卧床6小时以上, 手术当日和次日应用止血药物，术后3天应用抗生素预防感染，同事注意监测血常规、肝肾功能等 ,预防并发症的发生。
１.３疗效评价:参照WHO 规定的实体瘤近期疗效评价标准。两组治疗结束2个月后CT复查,肿瘤完全消失者为CR,肿瘤最大直径乘积缩小> 50%者为PR,缩小< 50%、增大< 25%为NC,未达PR标准者,比较治疗前后肿瘤的缩小比例增大> 25%为PD。生存率计算采用Kaplan - Meier法。安全性评价参照WHO制定的不良反应分级标准。
２结果
２.１临床疗效:本组患者中除1例术中感穿刺部位疼痛不能耐受，未能按计划完成全部125I放射性粒子植入外,其余患者均能以良好的心态积极配合治疗按计划完成全部植入, 125I放射性粒子分布基本满意。治疗后2个月复查CT，本组26例患者41个病灶中, CR １５个, PR １８个, SD ７个, PD 1个。总有效率为８１% (CR + PR) ; 本组术后随访3～14个月(平均8个月)。失访1例,失访病例按死亡分析,6 10、14个月生存率分别是89% (24 /27) 、78% (21 /27)和56%(15 /27) 。27病例治疗前有21例血清AFP≥400μg/L,治疗后1个月复查,AFP值下降≥50%有11例, AFP值下降< 50%有6例, 其中转阴1例, 不变3例。肝功能在125I放射性粒子植入前后无显著变化。
２.２并发症:本组中25例患者术中及术后短期感针刺部位疼痛、麻木; 3例出现穿刺部位渗血,拔出穿刺针后压迫针孔出血很快自行停止; 13例患者术后出现1～2级胃肠道反应(恶心、呕吐、纳差等) ,经止吐、保胃、营养支持治疗后症状缓解；2例患者出现一过性转氨酶（ALT、AST）轻度升高,经药物保肝后恢复正常; 7例患者出现术后低热, 体温通常在37.2℃～38.4℃波动，给予物理降温或肌肉注射安痛定等处理后1 - 2d内恢复正常。
３讨论
原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一, 在病理组织学上,一般将肝癌分为3种类型,其中90%是肝细胞型肝癌,其余为肝胆管细胞癌和混合性肝癌。由于早期症状不典型等因素,确诊时多数患者为局部晚期或远处转移, 只有少数适合手术切除，大多数无法切除只能进行局部或姑息性治疗［３］。局部治疗包括TACE等, 3年生存率20%～40%。既往研究提示： TACE可以显著提高患者的2年生存率, 将这部分患者的中位生存时间延长到20个月 ,被认为是原发性肝癌非手术治疗的首选标准治疗。但TACE治疗通常不能使病变完全坏死,长期生存仍不理想,尤其是对于体积较大或没有包膜的肿瘤。究其原因,肝癌是一种富血管的恶性肿瘤,恶性程度高,生长速度快,转移范围广,复发率高。肿瘤的生长代谢、浸润转移和复发均与肿瘤的血液供应密切相关［４］。
同时肝癌细胞对化疗药物具有普遍耐药性,传统的化疗方案疗效较差,而大量的毒性反应也限制了化疗的使用。另一方面，对于肝癌的发病原因，国人肝癌的发病原因主要以乙型肝炎病毒(HBV)为主;并且与饮水污染(蓝绿藻类毒素等)密切有关,许多晚期患者往往存在基础性肝病，如肝炎和肝硬化等,预后较欧美患者更差。
放射性粒子植入是一项新兴的治疗恶性肿瘤的介入手段。上世纪80年代以来，国外在放射性粒子近距离治疗恶性肿瘤取得满意效果。
【关键词】125I放射性粒子；原发性肝癌；近距离放疗1004-5511（2012）06-0358-02125I放射性粒子植入治疗是在影像导向下将微型放射性粒子源125I准确植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中，通过微型放射源持续放出的低能量的γ-射线， 达到对肿瘤细胞进行杀伤的目的。125I放射性粒子的半衰期为59．6天，射线能量为27 ～ 35 keY，可以提供200天左右的持续照射治疗。其具有如下特点：1、持续低剂量放射治疗，使进入活跃期的肿瘤细胞都被射线抑制或杀灭；2、克服癌细胞再修复与再增殖，增加肿瘤对射线的敏感性，有效杀伤肿瘤细胞；３、由于剂量率的降低,使氧增化减少,部分克服了肿瘤乏氧细胞的放射抗拒性；４、适形放疗，靶区以外的剂量迅速跌落，正常组织不受损伤或仅有微小损伤。５、半衰期较长,能持续对肿瘤细胞起放疗作用［１－２］。本研究采用125I放射性粒子治疗原发性中晚期肝癌患者27例,以初步观察其用于治疗中晚期肝癌患者的疗效和不良反应等。
１资料与方法
１.１一般资料：本研究主要观察本院2008年1月—2010年10月间的27例原发性肝癌患者，给予125I放射性粒子治疗，所有患者均满足以下条件：1、所有患者经临床
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体检、影像学检查(B超、CT、MR I、肝动脉造影) 、AFP检查或病理活检,根据《原发性肝癌规范化诊治专家共识》诊断为HCC［3］；2、所有患者均不适合外科手术；3、全身性化疗、化疗栓塞术后病情进展；4、广泛门脉癌栓无法栓塞者；5、弥漫乏血供肿瘤。6、27例病人共有病灶数41个,病灶直径最大5.7cm,最小2. 1cm,平均直径为3.9cm。7、患者知情并签署同意书。
70１.２治疗方法:所有患者需完善血常规、肝肾功能、凝血四项及心电图检查,并完善腹部彩超、腹部CT或肝动脉造影等检查,将相关数据输入TPS系统进行治疗计划设计：根据肿瘤体积的3个互相垂直的直径，计算出肿瘤mPD，即模拟实体肿瘤在处方剂量下的近似剂量分布， 制成剂量容积直方图， 确定植入肿瘤的导针位置、方向及植入粒子的数目。单个粒子活性0. 5 - 0. 8mCi,半衰期59. 6d,组织间穿透力为17mm。125I放射性粒子出产前经检漏试验、活度测量合格。125I放射性粒子经高温消毒后当天植入。患者术前禁食6h, 治疗前30 min 给予适量镇静剂及止痛剂，常规开放静脉通道、鼻导管吸氧并进行生命特征检测，备酚妥拉明及其他抢救药品。患者选取适当体位（根据植入部位选择），局部常规消毒,铺消毒巾。局部麻醉后，在B超影像引导下，按照治疗计划准确定位采用18G穿刺针行肿瘤经皮穿刺，到达病灶靶点后，边退针边植入125I放射性粒子。然后变换进针方向进针，到达病灶不同层面靶点后再分别依次植入125I放射性粒子，直到达到治疗方案要求。粒子间距约为1cm，每排间距保持1～1.5cm。操作完成后拔出植入针，压迫止血、包扎，术后常规禁食,严密监测生命体征4小时,卧床6小时以上, 手术当日和次日应用止血药物，术后3天应用抗生素预防感染，同事注意监测血常规、肝肾功能等 ,预防并发症的发生。
１.３疗效评价:参照WHO 规定的实体瘤近期疗效评价标准。两组治疗结束2个月后CT复查,肿瘤完全消失者为CR,肿瘤最大直径乘积缩小> 50%者为PR,缩小< 50%、增大< 25%为NC,未达PR标准者,比较治疗前后肿瘤的缩小比例增大> 25%为PD。生存率计算采用Kaplan - Meier法。安全性评价参照WHO制定的不良反应分级标准。
２结果
２.１临床疗效:本组患者中除1例术中感穿刺部位疼痛不能耐受，未能按计划完成全部125I放射性粒子植入外,其余患者均能以良好的心态积极配合治疗按计划完成全部植入, 125I放射性粒子分布基本满意。治疗后2个月复查CT，本组26例患者41个病灶中, CR １５个, PR １８个, SD ７个, PD 1个。总有效率为８１% (CR + PR) ; 本组术后随访3～14个月(平均8个月)。失访1例,失访病例按死亡分析,6 10、14个月生存率分别是89% (24 /27) 、78% (21 /27)和56%(15 /27) 。27病例治疗前有21例血清AFP≥400μg/L,治疗后1个月复查,AFP值下降≥50%有11例, AFP值下降< 50%有6例, 其中转阴1例, 不变3例。肝功能在125I放射性粒子植入前后无显著变化。
２.２并发症:本组中25例患者术中及术后短期感针刺部位疼痛、麻木; 3例出现穿刺部位渗血,拔出穿刺针后压迫针孔出血很快自行停止; 13例患者术后出现1～2级胃肠道反应(恶心、呕吐、纳差等) ,经止吐、保胃、营养支持治疗后症状缓解；2例患者出现一过性转氨酶（ALT、AST）轻度升高,经药物保肝后恢复正常; 7例患者出现术后低热, 体温通常在37.2℃～38.4℃波动，给予物理降温或肌肉注射安痛定等处理后1 - 2d内恢复正常。
３讨论
原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一, 在病理组织学上,一般将肝癌分为3种类型,其中90%是肝细胞型肝癌,其余为肝胆管细胞癌和混合性肝癌。由于早期症状不典型等因素,确诊时多数患者为局部晚期或远处转移, 只有少数适合手术切除，大多数无法切除只能进行局部或姑息性治疗［３］。局部治疗包括TACE等, 3年生存率20%～40%。既往研究提示： TACE可以显著提高患者的2年生存率, 将这部分患者的中位生存时间延长到20个月 ,被认为是原发性肝癌非手术治疗的首选标准治疗。但TACE治疗通常不能使病变完全坏死,长期生存仍不理想,尤其是对于体积较大或没有包膜的肿瘤。究其原因,肝癌是一种富血管的恶性肿瘤,恶性程度高,生长速度快,转移范围广,复发率高。肿瘤的生长代谢、浸润转移和复发均与肿瘤的血液供应密切相关［４］。
同时肝癌细胞对化疗药物具有普遍耐药性,传统的化疗方案疗效较差,而大量的毒性反应也限制了化疗的使用。另一方面，对于肝癌的发病原因，国人肝癌的发病原因主要以乙型肝炎病毒(HBV)为主;并且与饮水污染(蓝绿藻类毒素等)密切有关,许多晚期患者往往存在基础性肝病，如肝炎和肝硬化等,预后较欧美患者更差。
放射性粒子植入是一项新兴的治疗恶性肿瘤的介入手段。上世纪80年代以来，国外在放射性粒子近距离治疗恶性肿瘤取得满意效果。