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【摘要】目的 探讨平均血小板体积（MPV）对急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者回旋支病变的预测价值。方法 连续收集2009年1月1日至2011年6月30日因NSTEMI入住郑州大学第二附属医院并且行冠状动脉造影检查的患者，入院时记录所有研究对象的临床资料，检测脑钠肽（BNP）、血常规、心肌损伤标志物等指标。入选患者全部接受冠状动脉造影检查，均有明确的梗死相关动脉。根据造影结果分为回旋支（LCX）病变组与非回旋支病变组。结果 符合入选条件患者共184例，其中LCX病变患者68例，非LCX病变患者116例。LCX病变患者中既往行经皮冠状动脉介入治疗的患者的比例较低，入院时BNP水平较低，而吸烟患者比例和入院时MPV水平较高。其他主要临床特征和实验室检查指标差异无统计学意义。MPV预测回旋支病变的受试者工作特征曲线（ROC）下面积为0.75 （95%CI： 0.675～0.826），当MPV取9.15 fL时，敏感度为83.8%，特异度为63.8%。多因素Logistic回归分析显示MPV是LCX病变的危险因素（OR=1.32， 95%CI： 1.031～1.688， P<0.05）。结论 MPV是NSTEMI患者LCX病变的危险因素。
【关键词】平均血小板体积；心肌梗死；梗死相关动脉；回旋支
The value of mean platelet volume in predicting left circumflex artery as culprit vessel in patients with myocardial infarction NIU Shao-hui， ZHANG Li-hua， JIAN Li-guo， SHEN Gui-bin， GU Guo-ping， LIU Xu-bang， CHEN Jie. Cardiology Department， The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450014， China
Corresponding author： ZHANG Li-hua， Email： zlhxp@12
心电图是诊断和定位心肌梗死的最常用检查方法，但有相当数量的心肌梗死，特别是左冠状动脉回旋支（LCX）病变引起的心梗，接近半数患者表现为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）[1-2]。单纯心电图诊断有时较为困难，诊断准确性甚至不足50% 3。同时，研究发现LCX病变的患者与右冠状动脉（RCA）病变患者相比梗死面积更大，梗死后心功能不全的比例更高，并且短期和长期病死率较高[4-5]，因此早期识别LCX病变患者对于治疗和判断预后有重要意义。考虑到常规心电图诊断的局限性，寻找心电图检查的补充检查方法显得较为重要。
血小板在冠状动脉粥样斑块的形成、发展、破裂以及斑块局部血栓的形成过程中发挥了重要作用，因此，血小板功能与心肌梗死的发生有着密切联系6。血小板的体积大小反映血小板的功能和活化状态，而平均血小板体积（MPV）是最常用的评价血小板大小的指标。不同冠状动脉的解剖结构和血流特点有所不同7，其斑块形成和发展可能存在差异，反映为血小板活化状态的差别，本研究将探讨MPV对LCX病变有无预测价值。
2 结果
心电图是诊断和定位心肌梗死的最常用的检查方法，但常规心电图检查存在一定的局限性。LCX病变引起的心梗有相当比例的患者表现为NSTEMI。研究发现，大约48%的LCX病变患者表现为ST段抬高，52%表现为ST段压低或无改变1。在另外一项研究中，通过与冠状动脉造影比较，12导联心电图能识别85%的LAD和RCA病变引起的心梗，但只能识别46%的LCX病变引起的心梗，即使加做18导联心电图，对LCX病变的识别也只能增加6%～14%3。此外，陈旧性心肌梗死、左束支传导阻滞、预激综合征等也会干扰心电图的诊断。因此，单纯心电图检查可能低估了LCX病变患者的发病率。心电图检查对LCX病变的敏感度较低，可能与电极记录位置有关。有研究发现19例患者用球囊完全闭塞LCX，血管内电极记录到所有患者均出现心电图ST段抬高，而体表心电图只显示32%的患者ST段抬高，LAD和RCA病变患者体表心电图却有90%都显示ST段抬高9。因此，敏感度较低与血管病变无关，而与体表电极位置有关。LCX支配区域为左室侧壁和后壁，体表电极位置距心脏相对较远2。另外，心电图表现还与冠脉优势类型和梗死面积有关[2，4]，梗死范围较小、右冠状动脉优势型患者LCX病变心电图一般表现为ST段压低或无明显变化。本研究发现，LCX病变患者既往接受PCI治疗的比例较低。这可能与LCX病变主要表现为NSTEMI有关，而NSTEMI患者与ST段抬高型心梗患者相比，接受PCI治疗的比例较低10。BNP是主要由心室肌细胞分泌的激素，反映心脏的压力和容量负荷，心室容量负荷增加，心室壁张力增加时BNP释放增多。之前有研究报道前壁心梗患者入院时BNP水平较高11，并且BNP是前壁心梗的独立预测因子。但BNP水平对LCX病变是否有预测价值尚无研究报道。在本研究中，LCX病变患者入院时BNP水平要低于非LCX病变患者，这与之前Palazzuoli等12的报道相似，但BNP并不是LCX病变的独立预测因子。这种差异与血管支配区域有关，LAD支配的心肌前壁缺血时室壁张力更大，BNP升高更明显。
冠状动脉粥样斑块破裂、形成血栓是心肌梗死的最主要原因。血小板在疾病发展过程中发挥了关键作用，血小板既能促进斑块的形成和破裂，在斑块破裂后又迅速聚集，促进血栓形成6。血小板的体积大小反映了其功能和活化状态10，活化状态的血小板体积增大。而MPV是评价血小板大小的良好指标，因此能反映血小板的功能状态。研究发现，MPV可以用来鉴别胸痛患者13，预测心梗患者的死亡风险、冠脉血流情况等，但尚未有对NSTEMI患者梗死相关动脉的预测研究。本研究表明，MPV是LCX病变的独立预测因子，并且有较好的预测价值。之前有研究发现MPV与吸烟、糖尿病、高血压相关，与血小板计数呈负相关14，但在本研究中，这些变量在两组之间比较差异无统计学意义，所以可能存在其他原因。LCX病变患者MPV值较大，这可能与冠状动脉内斑块破裂处的血小板活动有关。粥样斑块破裂后迅速出现血小板聚集，血小板功能处于活化状态，体积增大，随后发生一系列黏附、释放等反应，形成血栓，引起管腔狭窄或完全闭塞。因此心梗患者的冠脉病变严重程度可以通过血小板的功能状态来间接反映。在本研究中，梗死相关动脉为LCX时，68例患者中有26例LCX完全闭塞，而LAD或RCA为梗死相关动脉时，在116例患者中只有20例血管完全闭塞。另外，有研究通过MRI检测健康志愿者的冠脉血流发现，LCX与LAD和RCA相比血流速度较快，这有可能促使斑块的形成和破裂7，促进血小板功能活化，也可能引起MPV升高。因此，对于NSTEMI患者，入院时MPV较高者LCX为罪犯血管的可能性较大。
本研究通过比较NSTEMI中LCX病变和非LCX病变患者，得出结论，入院时MPV水平是LCX病变的独立预测因子。MPV作为血常规中的一项指标，是一种廉价且快速的检查方式，对于识别LCX病变患者具有一定价值。但本研究的入选病例中排除了左主干病变患者和无明确单一罪犯血管的患者，因此上述结论还需更进一步的研究来证实。
参考文献
Kim SS， Choi HS， Jeong MH， et al. Clinical outcomes of acute myocardial infarction with occluded left circumflex artery [J]. J Cardiol， 2011， 57（3）： 290-296.
Stribling WK， Kontos MC， Abbate A， et al. Left circumflex occlusion in acute myocardial infarction （from the National Cardiovascular Data Registry） [J]. Am J Cardiol， 2011， 108（7）： 959-963.
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[4] Chua SK， Shyu KG， Cheng ， et al. Significance of left circumflex artery-related acute myocardial infarction without ST-T changes [J]. Am J Emerg Med， 2010， 28（2）： 183-188.
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[7] Johnson K， Sharma P， Oshinski J. Coronary artery flow measurement using nigat
[9] Berry C， Zalewski A， Kovach R， et al. Surface electrocardiogram in the detection of tranural myocardial ischemia during coronary artery occlusion [J]. Am J Cardiol， 1989， 63（1）：21-26.
[10]Rasoul S， Ottervanger JP， Dambrink JH， et al. Are patients with non-ST elevation myocardial infarction undertreated ？[J] . BMC Cardiovasc Disord， 2007， 7（1）： 8.
[11] Ramos RB， Strunz CM， Avakian SD， et al. B-type natriuretic peptide as a predictor of anterior wall location in patients with non-ST-elevation myocardial infarction [J]. Clinics （Sao Paulo）. 2011， 66（3）： 437-441.
[12] Palazzuoli A， Gennari L， Calabria P， et al. Relation of plaa brain natriuretic peptide levels in non-ST-elevation coronary disease and preserved systolic function to number of narrowed coronary arteries [J]. Am J Cardiol， 2005， 96（12）： 1705-1710.
[13] Lippi G， Filippozzi L， Salvagno GL， et al. Increased mean platelet volume in patients with acute coronary syndromes[J]. Arch Pathol Lab Med， 2009， 133（9）： 1441-1443.[3]
【关键词】平均血小板体积；心肌梗死；梗死相关动脉；回旋支
The value of mean platelet volume in predicting left circumflex artery as culprit vessel in patients with myocardial infarction NIU Shao-hui， ZHANG Li-hua， JIAN Li-guo， SHEN Gui-bin， GU Guo-ping， LIU Xu-bang， CHEN Jie. Cardiology Department， The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450014， China
Corresponding author： ZHANG Li-hua， Email： zlhxp@12
6.com
【Abstract】Objective To evaluate the value of mean platelet volume （MPV） in identifying the location摘自：学术论文网www.udooo.com
of infarct at left circumflex artery （LCX） in patients with non-ST-elevation myocardial infarction （NSTEMI）.Methods In this retrospective study， 184 consecutive patients with NSTEMI were eligible to be enrolled from January 1， 2009 to June 30， 2011 and laboratory examinations including platelet count， B-type natriuretic peptide （BNP）， troponins test （TnI）， C-reactive protein and serum creatinine （SCr） were done. The demographics and detailed history of patients were documented. In addition， left ventricular ejection fraction （LVEF） test and coronary angiography to determine the culprit vessel implicating in infarction were carried out in all enrolled patients. The patients were categorized into LCX group and N-LCX group according to culprit vessel.Results Of 184 patients， 68 patients were in LCX group and 116 patients had left anterior descending artery （LAD） lesion or right coronary artery （RCA） lesion. High percent of LCX infarction were found in patients with high MPV level and low BNP level， and in okers. And lower proportion of those patients had previous percutaneous coronary artery intervention. The results showed that MPV was larger in patients with LCX infarction than that in patients with LAD or RCA. Receiver operating characteristic curve showed the area under curve was 0.75 （95% CI： 0.675-0.826）. An optimized cut off point at 9.15 fL of MPV showed 83.8% sensitivity and 63.8% specificity for prediction of LCX infarction. Multivariate analysis also showed that MPV was the only independent predictor of a LCX infarction in patients with NSTEMI [OR=1.32， （95% CI： 1.031-1.688）， P<0.05]. Conclusions MPV was the only independent factor associated with LCX infarction in patients with NSTEMI.【Key words】Mean platelet volume； Myocardial infarction； Culprit vessel； Left circumflex artery心电图是诊断和定位心肌梗死的最常用检查方法，但有相当数量的心肌梗死，特别是左冠状动脉回旋支（LCX）病变引起的心梗，接近半数患者表现为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）[1-2]。单纯心电图诊断有时较为困难，诊断准确性甚至不足50% 3。同时，研究发现LCX病变的患者与右冠状动脉（RCA）病变患者相比梗死面积更大，梗死后心功能不全的比例更高，并且短期和长期病死率较高[4-5]，因此早期识别LCX病变患者对于治疗和判断预后有重要意义。考虑到常规心电图诊断的局限性，寻找心电图检查的补充检查方法显得较为重要。
血小板在冠状动脉粥样斑块的形成、发展、破裂以及斑块局部血栓的形成过程中发挥了重要作用，因此，血小板功能与心肌梗死的发生有着密切联系6。血小板的体积大小反映血小板的功能和活化状态，而平均血小板体积（MPV）是最常用的评价血小板大小的指标。不同冠状动脉的解剖结构和血流特点有所不同7，其斑块形成和发展可能存在差异，反映为血小板活化状态的差别，本研究将探讨MPV对LCX病变有无预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续选取2009年1月1日至2011年6月30日就诊于郑州大学第二附属医院确诊为NSTEMI并且收入院的所有患者。NSTEMI的诊断依据国际统一定义8。所有患者入院1 h内检测血常规、脑利钠肽（BNP）和肌钙蛋白I（源于：查抄袭率毕业www.udooo.com
TnI）等指标，并在住院期间行冠状动脉造影检查，所有心肌梗死患者均有明确的梗死相关动脉（IRA）。若患者有两支血管同时为IRA，或存在左冠状动脉主干病变，则排除。入选患者分为LCX组和N-LCX组（非LCX组）。所有研究资料的获取已取得知情同意，并经委员会审查通过。1.2 血液标本采集
采取前臂静脉血后经乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，常温保存，并在1 h内检测。血常规用日本Syex公司XS-800i自动检测仪检测。BNP和TnI用美国Biosite公司Triage Meter Plus诊断仪检测。1.3 冠脉造影评价
使用美国GE2000造影系统，从股动脉或桡动脉途径分别采用Judkins法穿刺进行选择性冠脉造影，于不同体位采集完整图像。分别由两位有经验的心内科介入医师独立阅片，当两位医师意见不一致时引入第3位医师。1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料中正态分布数据以（x±s）表示，采用t检验；非正态分布数据以中位数和分布范围表示，采用Kruskal-Wallis检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。MPV值作受试者工作特征（ROC）曲线。两组间与LCX病变有关的变量（P≤0.10）均纳入多变量分析，通过多元Logistic回归分析LCX病变的危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。2 结果
2.1 临床特点
2009年1月至2011年6月诊断为NSTEMI患者共350例，其中符合入选标准的患者共184例。在350例患者中，未行冠脉造影的患者147例，入院时未检测血常规的患者15例，无明确IRA的患者15例，IRA为左冠状动脉主干的患者1例，均排除。在184例入选患者中，LCX病变患者68例，LAD或RCA病变患者116例。两组患者的基线资料见表1。两组患者的年龄、性别、左室射血分数（LVEF）、TnI峰值、血小板计数、C反应蛋白、血清肌酐水平、住院期间病死率比较差异无统计学意义。两组患者的既往心梗比例、高血压病、糖尿病、脂质代谢异常患者比例之间比较差异无统计学意义。LCX病变患者中既往行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗患者的比例较低，入院时BNP水平较低，而吸烟患者比例和入院时MPV水平较高。LCX病变患者中IRA完全闭塞的比例是38%，而LAD和RCA病变患者这一比例只有17%，差异有统计学意义（F=10.08，P<0.01）。2.2 MPV对LCX病变患者的预测作用
图1示MPV对LCX病变患者预测作用的ROC曲线。MPV水平的曲线下面积为0.75 （95%CI： 0.675～0.826），当MPV取9.15 fL时，预测敏感度为83.8%，特异度为68%。
2.3 Logistic多因素回归分析
既往接受PCI的患者比例、入院时BNP水平、吸烟患者比例、入院时MPV水平在两组之间比较差异具有统计学意义（P≤0.10），纳入Logistic多因素回归分析（表2）。分析表明，入院时MPV值是LCX病变的危险因素（OR=1.32， 95%CI： 031～688，P<0.05）。
3 讨论心电图是诊断和定位心肌梗死的最常用的检查方法，但常规心电图检查存在一定的局限性。LCX病变引起的心梗有相当比例的患者表现为NSTEMI。研究发现，大约48%的LCX病变患者表现为ST段抬高，52%表现为ST段压低或无改变1。在另外一项研究中，通过与冠状动脉造影比较，12导联心电图能识别85%的LAD和RCA病变引起的心梗，但只能识别46%的LCX病变引起的心梗，即使加做18导联心电图，对LCX病变的识别也只能增加6%～14%3。此外，陈旧性心肌梗死、左束支传导阻滞、预激综合征等也会干扰心电图的诊断。因此，单纯心电图检查可能低估了LCX病变患者的发病率。心电图检查对LCX病变的敏感度较低，可能与电极记录位置有关。有研究发现19例患者用球囊完全闭塞LCX，血管内电极记录到所有患者均出现心电图ST段抬高，而体表心电图只显示32%的患者ST段抬高，LAD和RCA病变患者体表心电图却有90%都显示ST段抬高9。因此，敏感度较低与血管病变无关，而与体表电极位置有关。LCX支配区域为左室侧壁和后壁，体表电极位置距心脏相对较远2。另外，心电图表现还与冠脉优势类型和梗死面积有关[2，4]，梗死范围较小、右冠状动脉优势型患者LCX病变心电图一般表现为ST段压低或无明显变化。本研究发现，LCX病变患者既往接受PCI治疗的比例较低。这可能与LCX病变主要表现为NSTEMI有关，而NSTEMI患者与ST段抬高型心梗患者相比，接受PCI治疗的比例较低10。BNP是主要由心室肌细胞分泌的激素，反映心脏的压力和容量负荷，心室容量负荷增加，心室壁张力增加时BNP释放增多。之前有研究报道前壁心梗患者入院时BNP水平较高11，并且BNP是前壁心梗的独立预测因子。但BNP水平对LCX病变是否有预测价值尚无研究报道。在本研究中，LCX病变患者入院时BNP水平要低于非LCX病变患者，这与之前Palazzuoli等12的报道相似，但BNP并不是LCX病变的独立预测因子。这种差异与血管支配区域有关，LAD支配的心肌前壁缺血时室壁张力更大，BNP升高更明显。
冠状动脉粥样斑块破裂、形成血栓是心肌梗死的最主要原因。血小板在疾病发展过程中发挥了关键作用，血小板既能促进斑块的形成和破裂，在斑块破裂后又迅速聚集，促进血栓形成6。血小板的体积大小反映了其功能和活化状态10，活化状态的血小板体积增大。而MPV是评价血小板大小的良好指标，因此能反映血小板的功能状态。研究发现，MPV可以用来鉴别胸痛患者13，预测心梗患者的死亡风险、冠脉血流情况等，但尚未有对NSTEMI患者梗死相关动脉的预测研究。本研究表明，MPV是LCX病变的独立预测因子，并且有较好的预测价值。之前有研究发现MPV与吸烟、糖尿病、高血压相关，与血小板计数呈负相关14，但在本研究中，这些变量在两组之间比较差异无统计学意义，所以可能存在其他原因。LCX病变患者MPV值较大，这可能与冠状动脉内斑块破裂处的血小板活动有关。粥样斑块破裂后迅速出现血小板聚集，血小板功能处于活化状态，体积增大，随后发生一系列黏附、释放等反应，形成血栓，引起管腔狭窄或完全闭塞。因此心梗患者的冠脉病变严重程度可以通过血小板的功能状态来间接反映。在本研究中，梗死相关动脉为LCX时，68例患者中有26例LCX完全闭塞，而LAD或RCA为梗死相关动脉时，在116例患者中只有20例血管完全闭塞。另外，有研究通过MRI检测健康志愿者的冠脉血流发现，LCX与LAD和RCA相比血流速度较快，这有可能促使斑块的形成和破裂7，促进血小板功能活化，也可能引起MPV升高。因此，对于NSTEMI患者，入院时MPV较高者LCX为罪犯血管的可能性较大。
本研究通过比较NSTEMI中LCX病变和非LCX病变患者，得出结论，入院时MPV水平是LCX病变的独立预测因子。MPV作为血常规中的一项指标，是一种廉价且快速的检查方式，对于识别LCX病变患者具有一定价值。但本研究的入选病例中排除了左主干病变患者和无明确单一罪犯血管的患者，因此上述结论还需更进一步的研究来证实。
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源于：大学生毕业论文www.udooo.com
or echo gated phase contrast magnetic resonance velocity mapping at 3.0 T [J]. J Biomech， 2008， 41（3）： 595-602.[8] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义[J]. 中华心血管病杂志， 2008， 36（10）： 867-869.[9] Berry C， Zalewski A， Kovach R， et al. Surface electrocardiogram in the detection of tranural myocardial ischemia during coronary artery occlusion [J]. Am J Cardiol， 1989， 63（1）：21-26.
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