谈谈血肿重型颅脑损伤后迟发性颅内血肿预后影响因素

[摘要] 目的 对重型颅脑损伤后迟发性颅内血肿的影响因素进行分析。 方法 本组患者均为2006年7月到2012年7月来我院进行治疗的62例DTICH患者，采用统计学方法对患者入院时的GCS评分、年龄、DTICH确诊时间、确诊时GCS评分、DTICH出血量等因素进行分析。 结果 入院时GCS评分为13～15分、年龄在≤60岁患者、确诊时GCS评分为13～15分、及DTICH出血量小的患者预后良好，与其他的组间比较差异具有统计学意义（P < 0.05）。Logistic多因素分析结果表明，预后影响因素为年龄及确诊时GCS评分（3～8分）。 结论 重型颅脑损伤后迟发性颅内血肿的早期诊断、早期治疗可能是改善其预后的重要方法，其影响因素为年龄及确诊时GCS评分。
[关键词] 重型颅脑损伤；迟发性颅内血肿；影响因素
[] B [文章编号] 1673-9701（2013）12-0001-02
近年来随着医疗水平的提高及CT的日益普及，迟发性外伤性颅内血肿（DTICH）的发病率呈现上升的趋势。头部外伤后患者第一次进行CT检查后发现不存在颅内血肿，经过一段时间后再次检查发现有颅内血肿；或将患者颅内血肿清除后过一段时间再检查发现颅内其它部位存在血肿，即为DTICH。其具有较高的死亡率，最高可达55%[1，2]。DTICH患者早期诊断的重要依据主要有患者手术前后意识水平的变化、临床症状的改善程度和及时进行CT复查结果等。笔者收集了近几年来我院进行治疗的62例DTICH患者，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者均为2006年7月～2012年7月来我院进行治疗的62例DTICH患者，其中男性40例，女性22例；年龄最小9岁，最大71岁，平均年龄（41.95±7.06）岁。（1）受伤的原因为车祸伤、高处坠落伤、重物砸伤，其患者数分别为49、10、3例。（2）入院情况和GCS评分：所有的患者入院时以GCS评分为依据分组为3～8分、9～12分、13～15分，具体的患者分布见表1。双侧瞳孔正常、双侧瞳孔等大迟钝、一侧瞳孔散大和双侧瞳孔散大的患者数分别为22、18、14和8例。（3）头颅CT检查结果：入院时所有的研究对象均进行头颅CT检查。其中脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑干损伤、弥漫性脑肿胀、脑内血肿的患者数分别为38、2

1、16、13、15、3、5、12例。

1.2 诊断

本次研究中的迟发性颅内血肿患者均为再次头颅CT或手术发现，其中迟发性脑内血肿、迟发性硬膜外血肿、迟发性硬膜下血肿患者数分别为35、17、10例。出现时间最短为伤后4 h，最长为伤后10 d。使用田氏公式对研究对象的出血量进行计算，其具体公式为：π/6与长轴（L）、短轴（S）及出血层面（Sline）的乘积。以出血量多少将患者分为组，其中出血量不高于60 mL为出血量大，在30～60 mL之间为出血量中等，低于30 mL为出血量小。其中多发血肿要对其最大血肿体积进行计算。

1.3 治疗方法及转归

所有患者中25例入院进行急诊手术，发现DTICH后21例给予手术治疗，死亡6例，其余4例患者均给予非手术治疗，术后情况良好。37例患者采用非手术方式进行治疗，发现DTICH后14例给予非手术治疗，其中有2例死亡，23例采用手术方式进行治疗，有2例死亡。患者的预后的评估采用术后3个月的GCS评分。本次研究中存活52例，存活率为83.87%，其中恢复良好28例，中残残疾16例，两者均为预后良好；重残5例，植物生存3例，死亡10例，三者均为预后不良。

1.4 统汁学方法

2 结果
3 讨论
大多数学者对DTICH 发生机理的解释均支持血管扩张学，即认为DTICH发生中脑挫裂伤是基础和前提，其发生的一个重要的原因就是脑血管舒缩功能障碍。该学说认为由于不同程度的低氧血症会在脑外伤后出现，导致局部蓄积CO2和酸性代谢产物，使受损脑组织内血管扩张；血管周围血肿或局部组织缺血形成的原因中前者为血细胞外渗导致，后者为血管痉挛导致，血管壁软化后破裂出血，最终导致血肿形成[3]。 患者存在的出血源由于伤后低血压、脑水肿及其他类型的颅内血肿等保护性机制的出现而起到保护作用。当患者降低的血压出现回升、患者的血肿采取开颅的方式

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清除完毕及脱水降颅压后，伤后存在的出血源由于上述保护性机制的消失开始出现出血而导致迟发性血肿的形成[4]。颅脑损伤后，内源性凝血通路受到脑血管内皮损伤的激活，而脑组织损伤使凝血激酶得到大量的释放，外源性凝血通路被激活，大量的凝血因子由于两个通路的同时激活而被消耗掉，破坏了机体正常的凝血功能，出现紊乱。所以，DTICH形成中外伤后引起的凝血障碍也可能是一个重要的原因[5]。由于在颅脑损伤致死、致残的原因中DTICH占主要地位，但是患者预后的继发性脑损伤可以通过早期诊断和治疗得到改善[6]。笔者认为，对于患者的临床表现及影像学检查必须提高重视。该疾病最主要的临床监测方法是对神经系统的症状和体征进行详细的观察，在各项客观指标中意识状态恶化是非常可靠的，可以视为高危患者的范围包括脑挫裂伤和外伤性蛛网膜下腔出血的患者；在外伤性迟发血肿的诊断方法中CT扫描是主要的手段，DTICH 形成的高峰时间点是伤后72 h内，所以，在允许的条件下最好进行动态CT扫描。
本研究中对与DTICH预后有关的影响因素采用单因素进行分析，结果表明，入院时GCS评分为13～15分的患者预后良好率为81.48%，年龄在≤60岁患者预后良好率为82.35%，确诊时GCS评分为13～15分预后良好率为84.21%、DTICH出血量小的患者预后良好率为90.00%，与其他的组间比较差异具有统计学意义（P < 0.05），DTICH确诊时间各组间差异不具有统计学意义（P > 0.05），提示与重型颅脑损伤后迟发性颅内血肿的预后没有显著的相关性，推测其原因可能与手术确诊时间有关，此外，DTICH治疗过程中具有较大的人为干扰也是导致该结果的原因之一[7]。Logistic多元回归分析结果表明，对DTICH患者不良预后造成主要影响的因素包括GCS变化及患者的年龄。我们显然无法对年龄进行干预。而在颅脑损伤患者的诊断治疗的评估中广泛使用的就是GCS评分，GCS评分是多种因素共同对颅脑损伤作用的结果。本次研究中确诊时GCS评分为13～15分、9～12分、3～8分的患者中预后良好所占的比例分别为84.21%、69.23%、58.82%。有报道表明，当患者入院后采用相关的治疗措施后没有明显缓解病情，GCS评分下降不低于2分，则应该对该患者进行头颅CT检查以便对DTICH患者及时发现、及时治疗。
综上所述，DTICH早期诊断的关键是及时复查CT，而DTICH患者中对其预后有重要影响的因素包括原发性脑损伤的程度、患者的年龄及DTICH术前意识水平。所以，原发性损伤处于较重的状态、年龄在60岁以上、确诊时存在严重的意识障碍及具有较大出血量的患者往往具有较差的预后。
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（收稿日期：2013-02-19）