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摘要：目的：本论文通过前瞻性的临床比较,在急性冠脉综合征(acute coronarysyndrome， ACS)合并糖尿病肾病接受择期经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者中,运用山莨菪碱和常规水化治疗,探讨两组患者的血清肌酐（Scr）、胱抑素C(CysC)、内生肌酐清除率(Ccr)水平变化，造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)发生率，恶性心律失常发生率以及心率的影响，探讨山莨菪碱对糖尿病肾病患者接受择期PCI术后肾功能的保护作用以及安全性。策略:选择2010年2月至2012年1月于河北医科大学第二医院心血管内科收治的急性冠脉综合征合并糖尿病肾病患者患者107例（男性71例，女性36例，平均年龄57.7±10.49岁）,入选标准：（1）符合急性冠脉综合征诊断标准；（2）符合2型糖尿病的诊断标准；（3）符合糖尿病肾病Ⅲ，Ⅳ期的诊断标准；（4）患者家属签署手术知情同意书。排除标准：(1)对造影剂或麻醉剂过敏；(2)主动脉夹层、恶性肿瘤、自身免疫性疾病以及感染性疾病；(3)严重肝、肾功能不建全（Ccr50ml/min），心功能纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级IV级，严重血流动力学不稳定；⑷青光眼；（5）肾动脉狭窄（单侧狭窄70%，双侧狭窄50%）；（6）一周内利用过肾毒性药物或者造影剂；（7）心动过速性心律失常；(8)活动性内脏出血；（9）有严重的贫血或者血小板减少症；（10）妊娠或哺乳期妇女；（11）未签署手术知情同意书。将所有入选患者随机分为实验组(A组)，对照组（B组），两组病人常规运用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类以及硝酸酯类药物，PCI术前开始静脉内均给予水化治疗，0.9%氯化钠注射液以1ml/kg/h或0.5ml/kg/h（心衰显著的患者）速度静点。实验组（山莨菪碱）患者PCI术前静脉内给予山莨菪碱50ug/kg负荷剂量，3min内推注完毕，静推历程中记录患者的心率，血压等情况，后以0.1-0.2μg/kg/min速度持续泵至PCI术后24小时，对照组患者术前静脉内给予安慰剂（0.9%氯化钠生理盐水），并持续泵至PCI术后24小时，给药剂量、速度、方式与实验组完全一致。两组患者PCI术均经前臂桡动脉或者尺动脉路径来完成，均符合PCI术成功标准。术中运用的造影剂均为非离子型低渗造影剂(碘海醇，350mgI/ml)。所有入选患者行PCI术前24小时抽取静脉血监测血清肌酐（Scr），胱抑素C（CysC）。并分别于PCI术后24小时、48小时、72小时再次抽取静脉血监测Scr、CysC。根据患者血清肌酐水平计算内生肌酐清除率（Ccr）和造影剂肾病发生率。行24小时动态心电图检查详细记录两组患者心率变化,并记录冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗结果。运用SPSS13.0统计软件包进行数据浅析，P0.05为有统计学差别。结果：1基线资料的比较两组患者在年龄、性别、体重、危险因素、血糖、C肽水平、糖化血红蛋白、PCI术前心率、收缩压、舒张压、LVEF、BNP、血清肌酐、内生肌酐清除率、胱抑素C、尿白蛋白排泄率(UAER)、24小时尿蛋白定量、口服药物等方面比较无统计学差别（P0.05）。2PCI手术结果的比较病变相关血管的分布、支架长度、直径、造影剂用量及水化液体量等无统计学差别（P0.05）。两组患者PCI术后均达到TIMI血流3级。3两组患者肾功能指标的比较3.1血清肌酐水平的变化PCI术前两组患者血清肌酐水平没有显著差别（P0.05）。但是山莨菪碱组术后48小时，72小时SCr水平显著低于对照组，差别具有统计学作用(93.2±15.26μmol/Lvs112.51±22.96μmol/L, P0.05)，（84.40±13.47μmol/Lvs94.84±17.65μmol/L, P 0.05)。山莨菪碱组SCr水平术后48小时比术后24小时显著升高（93.2±15.26μmol/Lvs84.77±11.95μmol/L，P0.05），术后72小时比术后48小时显著降低，差别具有统计学作用（84.40±13.47μmol/Lvs93.2±15.26μmol/L， P0.05），术后72小时恢复至术前水平(84.40±13.47μmol/Lvs82.22±10.23μmol/L, P0.05)。对照组患者SCr水术后48小时比术后24小时显著升高，具有统计学差别（112.51±22.96μmol/Lvs86.71±13.63μmol/L，P0.05），术后72小时比术后48小时显著下降(94.84±17.65μmol/Lvs112.51±22.96μmol/L, P0.05)，但仍高于术前水平(94.84±17.65μmol/Lvs82.7±10.86μmol/L, P0.05)。3.2两组患者胱抑素C水平的比较PCI术前两组患者胱抑素C水平没有显著差别(P0.05)。但是山莨菪碱组术后24小时，48小时胱抑素C水平显著低于对照组，差别具有统计学作用(1.17±0.28mg/Lvs1.33±0.33mg/L，P0.05)，（0.97±0.28mg/Lvs1.13±0.29mg/L，P0.05)。山莨菪碱组患者胱抑素C水平术后24小时比术前水平显著增高（1.17±0.28mg/Lvs0.91±0.30mg/L，P0.05），术后48小时比术后24小时显著下降(0.97±0.28mg/Lvs1.17±0.28mg/L, P0.05)，并恢复至术前水平（0.97±0.28mg/Lvs0.91±0.30mg/L，P0.05）。对照组患者胱抑素C水平术后24小时比术前水平显著增高（1.33±0.33mg/Lvs0.93±0.31mg/L，P0.05），术后48小时比术后24小时显著下降（P0.05），但仍然高于术前水平，术后72小时恢复至术前水平（0.95±0.29mg/Lvs0.93±0.31mg/L，P0.05）。3.3两组患者内生肌酐清除率的比较PCI术前根据血清肌酐值计算两组患者内生肌酐清除率(Ccr)没有显著差别(P0.05)。PCI术后24小时、48小时、72小时山莨菪碱组患者内生肌酐清除率显著高于对照组，差别具有统计学作用(85.62±17.82ml/minvs78.05±18.47ml/min,77.97±17.69ml/minvs71.76±20.36ml/min,85.07±17.73ml/minvs78.41±18.73ml/min)，（P值均0.05)。山莨菪碱组术后48小时Ccr水平比术后24小时显著降低(77.97±17.69ml/minvs85.62±17.82ml/min, P0.05)，术后72小时比术后48小时显著上升(85.07±17.73ml/minvs77.97±17.69ml/min， P0.05)并恢复至术前水平(85.07±17.73ml/minvs87.27±18.74ml/min，P0.05)。对照组患者Ccr水平术后48小时比术后24小时显著降低(78.41±18.73ml/minvs71.76±20.36ml/min，P0.05)，术后72小时开始上升，但仍然低于术前水平（78.41±18.73ml/minvs88.51±17.14ml/min，P0.05）。4两组患者CIN的发生率山莨菪碱组患者术后24小时、48小时、72小时CIN发生率分别为5.6%、7.4%、5.6%，而对照组患者术后24小时、48小时、72小时CIN发生率分别为18.9%、22.6%、20.8%。在术后72小时内山莨菪碱组CIN的发生率显著低于对照组（P0.05），并且具有统计学作用。两组中CIN患者均没有给予透析治疗5安全性评价两组患者均未出现心悸、口渴、视力模糊、尿渚留。山莨菪碱组患者平均心率有轻微的上升(76.8±10.6次/分vs72.6±12.8次/分, P0.05),静脉推注山莨菪碱负荷剂量后心率上升最快(85.9±16.4次/分vs72.6±12.8次/分, P0.05)，停止运用山莨菪碱6小时后心率逐渐下降至基线水平（70.2±11.7次/分vs72.6±12.8次/分，P0.05）。用药24小时内山莨菪碱组发生恶性心律失常发生1例（1.85%），对照组发生恶性心律失常1例（1.89%）,两组差别没有统计学作用（P0.05）。两组患者均未出现心源性死亡。结论：1静脉运用山莨菪碱对急性冠脉综合征合并糖尿病肾病患者可缓解造影剂造成的肾小球滤过功能损害,改善肾小管功能,以而预防CIN的发生。2在急性冠脉综合征合并糖尿病肾病患者中静脉运用山莨菪碱有较好的安全行。关键词：山莨菪碱论文糖尿病肾病论文经皮冠状动脉介入治疗论文造影剂肾病论文肾功能论文
摘要4-8
ABSTRACT8-12
前言12-13
材料与策略13-16
结果16-19
附图19-20
附表20-24
讨论24-27
结论27