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摘要：探讨背景与目的结肠造口是目前治疗结直肠癌疾病的有效的治疗措施之一,但是造口并发症仍是影响造口者生活质量和长期存活的主要理由,传统造口护理策略是通过利用造口袋来收集排泄物,虽然能够有效的解决造口后排泄物管理这一难题,但是造口并发症及造口袋的佩戴给造口者生活造成了极大的影响,很多患者由此对生活失去信心,并且长期利用造口袋会增加患者皮肽感染、造口坏死等并发症的发生率,且费用较高。随着结直肠癌等疾病发病率的不断上升,全球每年由于结直肠外伤、炎症及先天性畸形等而需行永久性造口术者达数十万人之多,其中最常见的是回肠或结肠造口,称之为人工肛门。美国每年结肠造口约10万人,至今已有肠造口者100万人,英国每年新增造口者10多万人,香港每年约有7000-8000例结肠造口者；据中国造口学会主席俞德洪教授估计,我国每年新增加的永久性肠造口者约10万人,累计肠造口者约达100万人,今后还有增加的走势。这是一个特殊人群,造口对他们的心里、生理、社会等方面均产生深刻的影响。肠造口影响患者生活质量的理由在于：1、肠造口无法制约排便,经常有排泄物排除,弄脏身体、衣物,并且气味难闻；2、肠造口周围皮肤长期受粪便、肠液的刺激容易并发各类皮炎。3、对于长期佩戴造口袋者由于造口袋需要粘贴在皮肽上,长时间利用易产生皮肽过敏、皮炎等,且费用昂贵。由此,解决水久性结肠造口术后进口护理和排泄物管理的关键在于研制出一种能模拟肛门控便功能的封堵装置,使其能封堵造口并能自动制约排便,旦实现,千万造口者将无需长时间佩戴令人尴尬的造口袋,以而能以根本上解决造口并发症等很多难题,使造口者生活质量和生活信心得到极大提升。但是,目前摆在医学界的难题是如何才能设计出一种能自动制约排便的人工肛门封堵器(Artifical anuas occluder,AAO)来替代长期佩戴笨重的造口袋呢?据此国内外做了一系列相关探讨,自1957年Coloplast(康乐保)公司研制出世界第一个自粘式造袋开始,造口袋便正式进入了造口病人的生活,但由于需要长时间佩戴,且造口袋笨重、有异味,严重影响造口患者的社交活动及私人生活。为了解决这一难题,1986年丹麦Burcharth等人设计出一种由膨胀性材料制成的一次性造口栓,用于腹壁永久性结肠造口者,将栓子插入造口肠管后吸水膨胀,达到封堵造口的目的,这在结肠造口的处理上带来了一次大的进步,试用效果虽然令人鼓舞,但栓子脱落,泄漏等并发症也不少,且该类产品属一次性用品,长期利用患者医疗费用负担较重。此后,可循环利用人工造口封堵装置成为一段时间内造口护理产品探讨的热点之,人工肛门封堵器根据部位不同分为腹壁人工肛门封堵器和原位人工肛门封堵器两种。本实验主要探讨腹壁人工肛门封堵器的外形设计与动物试验,由于封堵器模型较大我们选用小型猪作为实验对象,建立结肠造口动物模型后,以封堵器栓体尺寸和外形两方面进行探讨,通过观察造口泄漏情况、造口大体观、炎症浸润、血流灌注量及血清酶学等指标,探讨封堵器利用并发症最少时的最佳尺寸范围和外形。探讨内容与策略1.人工肛门封堵器模型制作1.1制定预设案例：查阅文献,预实验中量取体重约35kg的实验用西藏小型猪结直肠肠腔内径大小,作为封堵器模型尺寸设计的依据,制定出预设案例,并绘制出工程制作线图及立体彩图。1.2材料选择：选择临床上已广泛利用且被证实具有良好生物组织相容性的有机硅橡胶材料用于样品制作。1.3样品制作：寻找选择样品制作单位,根据我们提供三种设计案例的立体彩图,工程制作线图,进行快速注塑成型,制作出不同尺寸及形状封堵器模型。1.4确定最终样品：人工肛门封堵器(AAO)模型分为2部分,由黏附于造口周围皮肤上的基座和固定于基座上的封堵塞组成,基座胶圈和固定圈部分取自康乐保公司生产的二件式造口袋,封堵器栓体为圆柱形,插入结肠造口肠腔内与基座对合后固定于腹壁上,阻止粪便排出,封堵器模型长度固定为5.0cm,并制作出不同规格和外形的模型用于动物实验。2.肠造口模型建立所有小型猪实验前适应环境3天,术前禁食24h,禁饮8h,完成术前准备后按照腹膜外结肠造口术建立猪肠造口模型。3.动物实验3.1人工肛门封堵器直径变化对造口并发症影响的探讨3.1.1泄漏率将3.0cm、3.5cm、4.0cm三种不同直径人工肛门封堵器封堵动物肠造口后,计数各组动物在第1、4、8周时放置封堵器进食后2h内各组动物造口的泄漏量。3.1.2肉眼及镜下观(a)肉眼观察造口局部肠管有无缺血、坏死及造口周围组织有无感染等情况(b)在封堵前及封堵后第1、4、8周末夹取各组动物造口处少量肠壁粘膜组织,浸泡在10%中进行固定、染色、冰冻切片,计数40个高倍镜下中性粒细胞、淋巴细胞绝对值。3.1.3肠管血流灌注量动物麻醉后固定,在离造口远端2cm处将多普勒血流计探头轻轻垂直放置于结肠肠管上,以各组封堵前血流灌注量作为基线,记录封堵后5s、50s、5min、50min血流灌注量,将图形用软件转化后计算出均值,以此作为测量值并绘制出血流灌注量变化曲线。3.2不同外形人工肛门封堵器对肠造口血流影响的探讨3.2.1造口肠管局部血流灌注量测定将激光多普勒血流计与十六通道生理仪连接后,将针式探头与肠管壁垂直放置于封堵器最大直径处,系统稳定后测定各组封堵器塞入后10min、30min、60min时血流灌注量。每组测完后将针式探头分别放置在肠管壁四个时间点位置(分别为3,6,9,12点钟位置),测定同一组内不同位点一定时间内平均血流灌注量3.2.2iFABP测定选取肠管壁静脉显露显著的位置,抽取5ml静脉血,用人肠脂肪酸结合蛋白(iFABP)Epsa试剂盒进行对肠脂肪酸结合蛋白含量测定,以x±s表示。4.统计学浅析数据以x±s表示,采取重复测量的方差浅析(LSD法),在SSPS13.0统计软件上进行统计学处理,P0.05为显著性差别。结果1.封堵器直径变化对造口并发症影响1.1各组泄漏情况比较封堵前各组泄漏率无显著差别,封堵后第1周3.5cm和4.0cm组与3.0cm组比较泄漏率有显著差别(P0.05),4.0cm组与3.0cm组在第4周和第8周时比较有显著差别(P0.05),整体上泄漏率随直径增加有下降走势,但各组第4周和第8周比较无显著差别1.2炎症细胞浸润情况封堵前及封堵后第1周和第8周,各直径组中性粒细胞计数无显著差别,第4周3.5cm组和4.0cm组与3.0cm比较有显著差别(P0.01)。不同直径组、不同时间点淋巴细胞计数均有显著差别(P0.01),封堵前和第1周3.5cm和4.0cm组与3.0cm组比较无显著差别,第4周,3.5cm和4.0cm组与3.0cm组比较均有显著差别(P0.01),第8周3.5cm组与3.0cm组比较无显著差别,4.0cm组与3.0cm组比较有显著差别(P0.05)。1.3肠管血流灌注量比较3.0cm组与基线水平比较血流量无显著下降,5min时开始恢复,至第50min时恢复至封堵前水平,3.5cm和4.0cm组封堵后至5s时,血流量迅速下降,至50s时下降至最低点,3.5cmm组5mmin后开始血流量逐渐恢复,4.0cm组5min后恢复走势不显著,但仍维持在200PU以上。2不同外形对肠造口血流影响2.1各组肠管血流灌注量测定A组造口肠管血流灌注量在各时间点与对照组比较均有显著差别(p0.05),B组在封堵第10min时与对照组比较有显著差别(p0.05),其余各时间点与对照组比较均无显著差别。由图2可以看出,A组随时间变化,肠管血流灌注量迅速下降,随后下降走势变缓,B组在封堵10min时血流灌注量下降到最低点,但随后开始缓慢回升,对照组血流灌注量变化不显著2.2不同位点肠管血流灌注量A、B、C三组不同位点间血流灌注量均无显著差别,如图2所示,各组不同位点之前血流灌注量均无显著变化,但总体上A、B、C三组血流灌注量有逐渐升高走势。2.3肠脂肪酸结合蛋白(iFABP)测定A、B两组封堵前iFABP含量分别为(4.35±0.29),(4.43±0.07),两组间比较无显著差别(p=0.6720.05),封堵后第1h两组间比较仍无显著差别(p=0.8640.05),第2h和第3h两组间比较均有显著差别(p0.05)。由图3所示：A组iFABP含量在封堵1h之内上升不显著,之后迅速上升,并在封堵2h后达到最大值,之后逐渐下降；B组先上升,但上升走势不显著,2h后逐渐回复至封堵前水平。结论1.首次将自行设计和制作的腹壁人工肛门封堵器用于小型猪进行动物实验,并对封堵器的尺寸和外形两方面进行了探讨。2.人工肛门封堵器直径比造口直径大0.5-1.0cm时能达到较好的封堵效果,封堵并发症最少。3.人工肛门封堵器栓体为圆柱形时,与球形相比,对肠管血流的影响较小,安全性较高。关键词：人工肛门论文结肠造口论文泄漏论文多普勒论文血流灌注量论文
摘要3-9
ABSTRACT9-18
前言18-20
第一章 人工肛门封堵器直径变化对造口并发症的影响20-42
1 材料和仪器20-21
2 策略21-24
3 结果24-30
4 讨论30-32
Reference32-34
附图一34-42
第二章 两种不同外形人工肛门封堵器对造口血流的影响42-56
1 材料和仪器42-43
2 策略43-45
3 结果45-49
4 讨论49-51
References51-53
附图二53-56
全文结论56-57
综述57-68