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【摘要】目的 观察伪膜性肠炎在临床的误诊情况，总结临床经验教训，为进行及时有效的治疗提供依据。方法 对我院2007年至2011年入院的40例伪膜性肠炎误诊患者从年龄、性别、临床症状、抗生素使用种类、时间等方面采用回顾性总结和分析。结果伪膜性肠炎多发生于合并有长期慢性疾病、年龄大、体质差、术后及抗生素应用不规范的老年患者。误诊疾病主要为急性细菌性痢疾，急性肠炎。结论 从详细询问病史，大便镜检，结肠镜检查，粪中细胞毒素测定，必要时进行大便细菌培养多方面综合考虑可显著提高伪膜性肠炎确诊水平，减少误诊发生。
【关键词】伪膜性肠炎;误诊;急性肠炎;急性细菌性痢疾
Pseudomembranous enteritis clinical misdiagnosis analysis on 40 cases
【Abstract】Objective To observe the effect of pseudomembranous enterocolitis in clinical misdiagnosis, to summarize the clinical experience, for the effective and timely treatment. Methods in our hospital from 2007 to2011on 40cases of pseudomembranous colitis misdiagnosed patients from age, sex, clinical symptoms, type of antibiotic use, time and other aspects using
【Key words】Pseudomembranous colitis; diagnosis; acute appendicitis; acute bacterial dysentery
【中国分类号】R595.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0292-01
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜而得名。常发生于使用广谱抗生素、某些严重疾患及手术后，89%～100%是由难辨梭状芽孢杆菌感染所致［1］。由于肠道内难辨梭状芽胞杆菌过度繁殖，产生具有细胞毒作用和肠毒作用的毒素，引起以腹泻为突出表现的肠道症状和毒血症，极易造成误诊。且本病起病大多急骤，病情进展迅速，轻者仅有腹泻，重者可呈暴发性，严重者可导致死亡，病死率高达10%～38%［2］。因此提高对该病的诊治水平，对于及时治疗具有重要意义。
1资料与方法
一般资料：我院2007年至2011年入院的伪膜性肠炎误诊患者共40例，男18例，女22例；年龄19岁~73岁，平均年龄56岁，其中年龄>58岁者29例，占72.5%。手术后伤口感染9例，骨科术后13例，急性肠道感染8例，急慢性胆道感染5例，恶性肿瘤2例，肝硬化腹水3例。其中院内感染37例，院外感染3例。
诱发病因：化疗后2例，腹泻前后所用抗生素为头孢类14例，青霉素类9例，大环内酯类5例，喹诺酮类5例，林可霉素8例，其他类抗生素4例。其中单用一种上述抗生素21例，两种以上19例。且抗生素药物的使用剂量均按成人剂量。在使用抗生素时发生腹泻26例，停止使用抗生素后发病14例，腹泻前抗生素应用时间最短2 天，最长19天，平均6天。
临床表现：(1)腹泻：全部病例均有腹泻，症状轻者大便每日3~5次，停用抗生素后可自愈；重者有大量腹泻，大便每日18~32次。（2）大便性状：普通稀烂便7例，黄绿色蛋花汤样便23例，海水样便2例，粘液脓血便8例。其中排出膜样物5例。(3)腹痛：脐周及中下腹隐痛28例，曾发生阵发性剧痛者3例，伴见腹胀者23例，伴见恶心、呕吐者8例。(3)毒血症表现：发热(体温38～39℃)、乏力37例，休克、神志改变3例。(4)全部病例在病变初期均可闻及肠鸣音亢进，随着病情加重，肠鸣音逐渐减弱，出现腹膜刺激征者2例。
实验室检查：血白细胞升高30例，水电解质紊乱32例，低蛋白血症14例，低钠血症27例，粪常规检查见红细胞、白细胞的37例。粪便普通细菌培养40例，均为阴性，粪便细菌特殊条件下培养，25例发现有难辨梭状芽孢杆菌生长，粪中细胞毒素测定呈阳性者32例。结肠镜检查：肠粘膜轻度充血、水肿者3例，26例有粘膜充血、水肿，可见黄白色伪膜。
确诊时间：开始腹泻至确诊时间 3～6天，平均为4天。
误诊疾病：急性细菌性痢疾15例，急性肠炎11例，结肠炎7例，溃疡性结肠炎5例，缺血性坏死性肠炎2例。治疗结果：治愈36倒，死
2.讨论
伪膜性肠炎常见于广谱抗生素应用之后，尤其是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用。因此，详询病史一般可闻及较长时间应用广谱抗生素史，或有严重疾病因病情需要而接受抗生素治疗，从而引起机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，导致难辨梭状芽胞杆菌迅速繁殖释放毒素而致病。难辨梭状芽孢杆菌产生的具有细胞毒作用的毒素，是伪膜性肠炎的重要致病因素。此外还有具肠毒作用的毒素。这些毒素可造成局部肠粘膜血管壁通透性增加，致使组织缺血坏死，并刺激粘液分泌，与炎性细胞等形成伪膜。Price和Dies将本病的粘膜病变分为3种：①早期轻度病变：显示粘膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润和纤维素渗出。②较重度病变：显示有腺体破坏，周围中性多形核细胞浸润伴有典型火山样隆起坏死病变，伪膜形成。③最严重病变：粘膜结构完全破坏，固有层广泛波及，覆有厚的融合成片的伪膜。前两种病变限于粘膜固有层浅表部位，间有正常粘膜。通过结肠内镜肉眼观察，见到粘膜脆性增强及明显溃疡形成，粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜，即可作出明确诊断。
该病的病变部位主要发生在结肠，偶见于小肠等部位。由于病变肠腔扩张，腔内液体增加，肠蠕动增强等因素而致腹泻，其发生多在应用抗生素的4～10天内，或在停药后的1～2周内，或于手术后5～20天内。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2～3次。重者有大量腹泻，大便每日可达30余次，有时腹泻可持续4～5周，少数病例可排出斑块状伪膜，血便少见。腹泻为本病最主要的症状，常伴有轻度腹痛，有时腹痛很剧烈，并见腹胀、恶心、呕吐，易被误诊为急腹症、手术吻合瘘等。毒血症表现可见心动过速、发热、谵妄以及定向障碍等。腹泻严重者可在短期内发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。
对于伪膜性肠炎的发病特点，大量研究表明，该病多发于合并有长期慢性疾病、年龄大、体质差、术后及抗生素应用不规范的老年患者。由于严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等，或者手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，机体免疫功能低下，加之老年患者自身的生理特点，如肝脏代谢率低下、肾脏排泄功能下降、药物在体内的蓄积现象随年龄的增长而加剧等，同等剂量抗生素使用，老年患者发病率更高，并且容易被忽视。
结合伪膜性肠炎的病因、发病机制、临床表现及发病特点，分析本组误诊发生的原因主要基于免疫力低下等特发性人群应用抗生素时出现腹泻症状未予足够重视，没有及时考虑到伪膜性肠炎的可能性。且误诊多见于手术科及传染科，诊治时容易形成常见类似症状疾病先入为主的思维方式，对于实验室检查如结肠内镜、粪中细胞毒素测定等具有诊断意义的方法未予充分利用。误诊疾病主要为急性细菌性痢疾，急性肠炎，因此本病尤其应与感染性腹泻相鉴别。细菌性痢疾、急性肠炎有进食不洁食物的原因，且抗生素治疗可很快痊愈。结合详细询问病史，大便镜检，结肠镜检查，粪中细胞毒素测定，必要时进行大便细菌培养多方面综合考虑，可显著提高伪膜性肠炎的诊治水平，减少误诊发生，从而对疾病采取有效治疗。
参考文献
［1］Robert Fekt.Guidelines for the diagnosis and management of lostridium difficile associated diarrhed and colitis.The American Journal of astroenterology,1997,92:739-750。
［2］李国昌,周祖珉,孙兆发.消化系急症内外科抢救指南第1版.北京:中国医药科技出版社,1996,123.
【关键词】伪膜性肠炎;误诊;急性肠炎;急性细菌性痢疾
Pseudomembranous enteritis clinical misdiagnosis analysis on 40 cases
【Abstract】Objective To observe the effect of pseudomembranous enterocolitis in clinical misdiagnosis, to summarize the clinical experience, for the effective and timely treatment. Methods in our hospital from 2007 to2011on 40cases of pseudomembranous colitis misdiagnosed patients from age, sex, clinical symptoms, type of antibiotic use, time and other aspects using
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retrospective summary and analysis. The results of pseudomembranous enterocolitis occurred with long-term chronic disease, old age, poor health, postoperative and antibiotic application for elderly patients. Misdiagnosis for acute bacillary dysentery, acute enteritis. Conclusion from the detailed history-taking, fecal microscopic examination, colonoscopy, fecal cell toxin determination, necessary stool bacterial culture many aspects considered can significantly improve the diagnosis level of pseudomembranous enterocolitis, reduce misdiagnosis.【Key words】Pseudomembranous colitis; diagnosis; acute appendicitis; acute bacterial dysentery
【中国分类号】R595.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0292-01
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜而得名。常发生于使用广谱抗生素、某些严重疾患及手术后，89%～100%是由难辨梭状芽孢杆菌感染所致［1］。由于肠道内难辨梭状芽胞杆菌过度繁殖，产生具有细胞毒作用和肠毒作用的毒素，引起以腹泻为突出表现的肠道症状和毒血症，极易造成误诊。且本病起病大多急骤，病情进展迅速，轻者仅有腹泻，重者可呈暴发性，严重者可导致死亡，病死率高达10%～38%［2］。因此提高对该病的诊治水平，对于及时治疗具有重要意义。
1资料与方法
一般资料：我院2007年至2011年入院的伪膜性肠炎误诊患者共40例，男18例，女22例；年龄19岁~73岁，平均年龄56岁，其中年龄>58岁者29例，占72.5%。手术后伤口感染9例，骨科术后13例，急性肠道感染8例，急慢性胆道感染5例，恶性肿瘤2例，肝硬化腹水3例。其中院内感染37例，院外感染3例。
诱发病因：化疗后2例，腹泻前后所用抗生素为头孢类14例，青霉素类9例，大环内酯类5例，喹诺酮类5例，林可霉素8例，其他类抗生素4例。其中单用一种上述抗生素21例，两种以上19例。且抗生素药物的使用剂量均按成人剂量。在使用抗生素时发生腹泻26例，停止使用抗生素后发病14例，腹泻前抗生素应用时间最短2 天，最长19天，平均6天。
临床表现：(1)腹泻：全部病例均有腹泻，症状轻者大便每日3~5次，停用抗生素后可自愈；重者有大量腹泻，大便每日18~32次。（2）大便性状：普通稀烂便7例，黄绿色蛋花汤样便23例，海水样便2例，粘液脓血便8例。其中排出膜样物5例。(3)腹痛：脐周及中下腹隐痛28例，曾发生阵发性剧痛者3例，伴见腹胀者23例，伴见恶心、呕吐者8例。(3)毒血症表现：发热(体温38～39℃)、乏力37例，休克、神志改变3例。(4)全部病例在病变初期均可闻及肠鸣音亢进，随着病情加重，肠鸣音逐渐减弱，出现腹膜刺激征者2例。
实验室检查：血白细胞升高30例，水电解质紊乱32例，低蛋白血症14例，低钠血症27例，粪常规检查见红细胞、白细胞的37例。粪便普通细菌培养40例，均为阴性，粪便细菌特殊条件下培养，25例发现有难辨梭状芽孢杆菌生长，粪中细胞毒素测定呈阳性者32例。结肠镜检查：肠粘膜轻度充血、水肿者3例，26例有粘膜充血、水肿，可见黄白色伪膜。
确诊时间：开始腹泻至确诊时间 3～6天，平均为4天。
误诊疾病：急性细菌性痢疾15例，急性肠炎11例，结肠炎7例，溃疡性结肠炎5例，缺血性坏死性肠炎2例。治疗结果：治愈36倒，死
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亡4例。2.讨论
伪膜性肠炎常见于广谱抗生素应用之后，尤其是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用。因此，详询病史一般可闻及较长时间应用广谱抗生素史，或有严重疾病因病情需要而接受抗生素治疗，从而引起机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，导致难辨梭状芽胞杆菌迅速繁殖释放毒素而致病。难辨梭状芽孢杆菌产生的具有细胞毒作用的毒素，是伪膜性肠炎的重要致病因素。此外还有具肠毒作用的毒素。这些毒素可造成局部肠粘膜血管壁通透性增加，致使组织缺血坏死，并刺激粘液分泌，与炎性细胞等形成伪膜。Price和Dies将本病的粘膜病变分为3种：①早期轻度病变：显示粘膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润和纤维素渗出。②较重度病变：显示有腺体破坏，周围中性多形核细胞浸润伴有典型火山样隆起坏死病变，伪膜形成。③最严重病变：粘膜结构完全破坏，固有层广泛波及，覆有厚的融合成片的伪膜。前两种病变限于粘膜固有层浅表部位，间有正常粘膜。通过结肠内镜肉眼观察，见到粘膜脆性增强及明显溃疡形成，粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜，即可作出明确诊断。
该病的病变部位主要发生在结肠，偶见于小肠等部位。由于病变肠腔扩张，腔内液体增加，肠蠕动增强等因素而致腹泻，其发生多在应用抗生素的4～10天内，或在停药后的1～2周内，或于手术后5～20天内。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2～3次。重者有大量腹泻，大便每日可达30余次，有时腹泻可持续4～5周，少数病例可排出斑块状伪膜，血便少见。腹泻为本病最主要的症状，常伴有轻度腹痛，有时腹痛很剧烈，并见腹胀、恶心、呕吐，易被误诊为急腹症、手术吻合瘘等。毒血症表现可见心动过速、发热、谵妄以及定向障碍等。腹泻严重者可在短期内发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。
对于伪膜性肠炎的发病特点，大量研究表明，该病多发于合并有长期慢性疾病、年龄大、体质差、术后及抗生素应用不规范的老年患者。由于严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等，或者手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，机体免疫功能低下，加之老年患者自身的生理特点，如肝脏代谢率低下、肾脏排泄功能下降、药物在体内的蓄积现象随年龄的增长而加剧等，同等剂量抗生素使用，老年患者发病率更高，并且容易被忽视。
结合伪膜性肠炎的病因、发病机制、临床表现及发病特点，分析本组误诊发生的原因主要基于免疫力低下等特发性人群应用抗生素时出现腹泻症状未予足够重视，没有及时考虑到伪膜性肠炎的可能性。且误诊多见于手术科及传染科，诊治时容易形成常见类似症状疾病先入为主的思维方式，对于实验室检查如结肠内镜、粪中细胞毒素测定等具有诊断意义的方法未予充分利用。误诊疾病主要为急性细菌性痢疾，急性肠炎，因此本病尤其应与感染性腹泻相鉴别。细菌性痢疾、急性肠炎有进食不洁食物的原因，且抗生素治疗可很快痊愈。结合详细询问病史，大便镜检，结肠镜检查，粪中细胞毒素测定，必要时进行大便细菌培养多方面综合考虑，可显著提高伪膜性肠炎的诊治水平，减少误诊发生，从而对疾病采取有效治疗。
参考文献
［1］Robert Fekt.Guidelines for the diagnosis and management of lostridium difficile associated diarrhed and colitis.The American Journal of astroenterology,1997,92:739-750。
［2］李国昌,周祖珉,孙兆发.消化系急症内外科抢救指南第1版.北京:中国医药科技出版社,1996,123.