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摘要：口腔颌面外科手术患者中，先天性畸形的小儿患者、老年肿瘤病人、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）病人和颌面部外伤病人多见，这些患者大都伴有不同程度的张口受限和呼吸道梗阻等困难气道的不足，围术期手术风险显著增加。为了提升此类患者的生命安全，麻醉医生常需在保留患者的自主呼吸的清醒状态下实施气管内插管。清醒状态下气管插管，虽提升了患者的安全性，但插管时导管对鼻腔和上呼吸道粘膜的刺激常给患者造成难以耐受的痛苦，同时也对患者的心理造成了严重的影响，对术后康复也产生一定负面影响。由此，寻找一种在清醒状态下气管内插管时，既具有镇静又有镇痛作用，并同时对患者呼吸、循环影响小的药物具有十分重要的临床作用。口腔颌面部的手术部位常涉及到头、颈、舌根、鼻、咽和喉部，这些部位与上呼吸道紧密相联、且血管丰富，又是高级生命中枢所在区域，所以手术操作要求精细，外科医生的操纵范围狭小，手术时间相对延长、患者失血量相对较多，这导致麻醉医生对患者的术中管理难度加大。这些都直接影响到患者术后的康复。如果能有一种使患者术中血流动力学平稳、减少麻醉药物用量、使患者术后迅速苏醒、减少术后并发症的药物，不仅方便麻醉管理，也提升了患者围术期的舒适度，有利于患者的康复。患者麻醉苏醒后，手术创伤的疼痛还持续相当长一段时间。如果没有良好的镇痛措施，患者的疼痛不仅不利于医护管理，更是影响患者生理机能的康复，降低治疗效果。以往大多用阿片类药物镇痛，但是这类药物多数有呼吸抑制作用，长期利用具有成瘾性，使这类药物的利用受到限制。近年来，在临床重症监护室内利用的一种新型的中枢性α2肾上腺素受体激动药物—盐酸右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)，它具镇静作用，可以减轻危重患者的烦躁不安，还具有保护心肌，降低大脑氧耗等作用。然而，有关该药在清醒气管插管、麻醉维持、术后镇痛连续利用DEX的报道甚少。本课题旨在探讨DEX在口腔颌面外科手术患者清醒气管插管、全麻维持和术后镇痛中运用效果，以及安全性，为围术期合理运用DEX提供临床依据。实验一：右美托咪定用于口腔颌面手术患者清醒经鼻纤维支气管镜气管插管的临床探讨。目的：探讨DEX在经鼻清醒纤维支气管镜气管插管中的运用策略及安全性。策略：选择ASAⅠ～Ⅱ级，选择择期全麻下行口腔颌面部手术困难气道的患者40例，其中男20例，女20例，年龄18～55岁，体重在45～70Kg。在患者进入手术室后，连接多功能监护仪连续监测心电图（electrocardiogram,ECG）、心率（heartrate,HR）、脉搏氧饱和度（oxygensaturation,SpO2）、血压（bloodpressure,BP）及脑电双频指数（bispectrapndex,BIS）。然后，建立静脉通路。随机分为A组：DEX加入48ml0.9%的氯化钠注射液中制备成浓度为4μg/ml的溶液，给予1μg/Kg恒速输注，输注历程中HR﹤50次/min，给予阿托品0.3～0.5mg纠正；当患者OAA/S评分达到3分时，实施呋麻滴鼻液两侧滴鼻，环甲膜穿刺，2%利多卡因气管粘膜表面麻醉，经鼻清醒纤维支气管镜气管插管。B组：给予2mg+0.05mg，当患者OAA/S评分达到3分时，实施呋麻滴鼻液两侧滴鼻，环甲膜穿刺，2%利多卡因气管粘膜表面麻醉，经鼻清醒纤维支气管镜气管插管；如果患者镇静评分未达到3分，则继续追加1mg+0.05mg，直至达到3分时，实施以上措施。分别在患者平稳（T0）时间点，给药后两组患者警觉镇静（observer’sassesentofalertness/sedation,OAA/S）评分达到3分时(T1)，运用纤维支气管镜行清醒气管内插管，气管插管成功即刻（T2）和气管插管后5min(T3)，分别记录各时点BP、HR、SpO2及BIS值,T0和T3时血浆中去甲肾上腺素（norepinephrine,NE）和肾上腺素（epinephrine,E）浓度，T1时右美托咪定用药量。通过观察患者各项生命体征的变化，评价DEX在经鼻清醒纤维支气管镜气管插管中的作用及安全性。结果：A组与B组相比：HR在T1、T2、T3时均显著降低，MAP在T2时显著降低，SPO2在T1、T2均高于B组(P﹤0.05)，各时间点的BIS值无显著统计学差别（P﹥0.05）。两组NE、E水平在T3时刻显著升高，但A组显著低于B组(P﹤0.05)。结论：DEX能够满足于口腔颌面外科手术患者清醒纤维支气管镜下气管插管的镇静和镇痛的需要，不引起呼吸抑制，血流动力学稳定，具有很好的镇静和镇痛效果，安全性高。实验二：DEX复合和七氟醚对口腔颌面外科手术中的全麻效果的临床观察。目的：旨在观察DEX复合和七氟醚在口腔颌面外科手术中的全麻效果及安全性。策略：选择ASAⅠ～Ⅱ级，拟在全麻下行口腔颌面部肿瘤择期手术患者40例，其中男20例，女20例，年龄20～55岁。随机分为DEX--七氟醚组（A组）和-七氟醚组（B组）。患者术前禁饮食8h,术前30min肌肉注射阿托品0.5mg。入室后利用Phipps监护仪常规监测ECG、HR、BP和SpO2.开放下肢静脉输入复方醋酸钠溶液，面罩预先给氧。两组患者麻醉均利用2mg,4～5μg/Kg,异丙酚2～2.5mg/Kg,维库溴铵6～8mg。气管插管完成后行机械通气，潮气量按照8mL/Kg.术中维持采取0.1～0.2μg/Kg/min，吸入七氟醚在1%～3%，实验组给予DEX0.4～0.7μg/Kg/h恒速输注，对照组则给予相同剂量的生理盐水。两组患者术中MBP维持在55～65mmHg,维持BIS值在50～65之间，根据患者手术历程中生命体征变化及手术刺激大小来调整和七氟醚药物浓度。手术结束前20min停用DEX,手术结束前5min停用七氟醚和。术中每隔20min记录呼气末七氟醚浓度，最后取其平均数作为术中七氟醚维持浓度。通过比较两组患者术中血流动力学（MAP、HR）变化、用量和呼气末七氟醚浓度来评价DEX的运用效果。结果：每小时利用量及呼气末七氟醚浓度A组显著少于B组（P﹤0.05），与B组比较，在T1、T2、T3时A组患者的HR和MAP均降低（P﹤0.05）。结论：在麻醉维持中利用DEX，可以减少手术刺激引起的应激反应，进而减慢心率，降低血压，减少麻醉性镇痛药用量，另外观察到术后患者苏醒迅速、拔管时间缩短、病人安静无躁动，恶心呛咳及寒战的发生率也显著降低。结论：DEX能够和-七氟醚联合安全用于全身麻醉的维持，且易于保持全身麻醉深度的稳定，能够显著减少全麻药的用量，苏醒平稳，并发症少，是一良好的全身麻醉维持的的辅助用药。实验三：右美托咪定对颌面部手术患者术后自控静脉镇痛效果的影响目的：评价DEX联合在口腔颌面外科手术患者术后镇痛的果及安全性。策略：选择在全麻下行口腔颌面部择期正颌手术患者40例，男20例，女20例，ASAⅠ～Ⅱ，年龄20～55岁。随机分为组（S组）和DEX联合组（SD组）。麻醉苏醒即刻给予镇痛泵镇痛。S组给予50μg+恩丹西酮8mg加生理盐水稀释到100ml注入镇痛泵。SD组术后镇痛给予DEX200μg+50μg+恩丹西酮8mg，用生理盐水稀释到100ml注入镇痛泵。两组镇痛泵都采取的背景剂量为2mI/h，单次负荷剂量0.5ml，持续输注48h。观察两组患者术后生命体征变化，术后12h、24h用量，PCIA按压次数，以及两组患者术后不良反应发生率。结果：与S组相比，在T1、T2、T3时刻SD组患者的MAP和HR均降低（P﹤0.05）。两组患者术后12h、24h的用量、PCIA12h按压次数SD组显著少于S组（P﹤0.05）。S组术后恶心10例（40%），呕吐7例（35%）；SD组恶心3例（15%），呕吐2例（10%），SD组恶心和呕吐发生率均显著低于S组（P﹤0.05）。但S组心动过缓0例，SD组心动过缓5例（25%），SD组显著多于S组（P﹤0.05）。结论：DEX联合不仅可以减少术后用量，还能减少用于术后镇痛引起的恶心呕吐、嗜睡等副作用，实验中患者未出现任何嗜睡及呼吸抑制现象，说明DEX联合用于术后镇痛是安全有效的。关键词：右美托咪定论文颌面外科论文围术期论文气管内插管论文全麻维持论文术后镇痛论文
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缩略语表5-6
中文摘要6-11
ABSTRACT11-18
前言18-20
文献回顾20-27
第一部分 右美托咪定用于口腔颌面手术患者清醒经鼻纤维支气管镜气管插管的临床探讨27-35
1 资料27-28
2 策略28-29
3 结果29-32
4 讨论32-35
第二部分 右美托咪定复合和七氟醚对口腔颌面外科手术中的全麻效果的临床观察35-43
1 资料35-36
2 策略36-37
3 结果37-41
4 讨论41-43
第三部分 右美托咪定对颌面部手术患者术后自控静脉镇痛效果的影响43-50
1 资料43-44
2 策略44-45
3 结果45-48
4 讨论48-50
小结50-51