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【摘要】 目的 分析高龄髋关节骨折患者的D—二聚体动态变化，探讨D—二聚体（D—dimer）在高龄髋关节骨折患者的深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的诊疗价值。方法 回顾性分析我院2009年1月至2012年4月36例高龄新鲜髋关节骨折患者的临床资料。以D—dimer≥500ng/ml为阳性结果，结合下肢静脉彩超检查。结果 所有入组患者入院时D—二聚体水平均高于正常2倍，入院后行下肢静脉彩超均未见静脉血栓形成，手术组术后第三、七、十四天动态观察D—二聚体水平明显下降，在术后第十四天行下肢静脉彩超均未见静脉血栓形成；未手术组患者在入院后第三、七、十四、三十天动态观察D—二聚体水平未见明显下降，在入院后第十四天行下肢静脉彩超也未见静脉血栓形成。结论 我们认为为阴性的D—二聚体可以排除深静脉血栓的可能性，阳性的结果意义不大，特异性不够强，阳性结果联合应用下肢静脉彩色多普勒超声检查安全有效，能够大大减少有创的静脉造影检查。
【关键词】 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）；D—二聚体（D—dimer）；彩色多普勒
高龄髋关节骨折患者的围手术期并发症有坠积性肺炎，褥疮，深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）等，其中深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的发生隐秘，其外在症状，体征由于患肢的肿胀疼痛而不易察觉，而DVT的脱落会导致肺梗等严重并发症的发生，可危及患者生命，故尽早的发现并干预是我们的目标。如何早期诊断DVT，一般采用行D—二聚体进行初步的判断，预测血栓性疾病发生。
1.2.2 下肢静脉彩色多普勒超声检查 在患者抽血进行D—dimer检查后的24 h以内（患者未进行抗凝治疗前），进行下肢静脉彩色多普勒超声检查。采用美国GE公司Healthcare Logiq 7型B超机。
2 结果
所有入组患者入院时D—二聚体（D—dimer）均>1000ng/ml，入院后行下肢静脉彩超均未见静脉血栓形成。手术组术后第三、七、十四天动态观察D—二聚体水平明显下降，在术后第十四天行下肢静脉彩超均未见静脉血栓形成；未手术组患者在入院后第三、七、十四、三十天动态观察D—二聚体水平未见明显下降，在入院后第十四天行下肢静脉彩超未见静脉血栓形成。
3 讨论
D—二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D—二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白溶解功能，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D—二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D—二聚体升高。故D—二聚体可动态反映体内凝血和纤溶变化，能反映血栓形成、纤溶活性，可作为体内高凝状态和血栓形成的标志之一。高龄髋关节骨折患者住院期间容易形成DVT，而且因手术操作、改变体位等因素均易使静脉血栓脱落，造成致命的肺栓塞。而下肢DVT一般无典型的临床表现，静脉造影能清楚地显示整个深静脉系统，静脉造影至今仍然是DVT诊断的金标准[3]。由于静脉造影为创伤性检查、且存在造影剂过敏反应等不利因素，因此许多无创诊断下肢DVT的方法等到广泛应用。80年代末90年代初期，人们发现D—二聚体对临床上疑似静脉血栓形成（venous thrombo—emboli，VTE）的患者高度敏感，敏感度可达98.4%，但D—二聚体在创伤、肿瘤、炎症、手术和怀孕等情况下均可增高，因此对诊断DVT特异性差，仅42.4%[4]。在我们的动态观察研究中，D—二聚体早期全部为阳性，考虑与创伤及高龄患者多有脑梗、高凝状态等并发症相关，而手术后患者D—二聚体持续降低，与之相比，未手术组患者的D—二聚体未见降低，说明手术大大降低了DVT形成的风险。我们认为阴性的D—二聚体可以排除深静脉血栓的可能性[5]，阳性的结果意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起D—二聚体的升高，而阳性结果联合应用下肢静脉彩色多普勒超声检查安全有效，能够大大减少有创的静脉造影检查。
参 考 文 献
Bounameaux S， Schneider， PA， Reber G， et al. Measurement of plaa D—dimer for diagnosis of deep venous thrombosis. Am J Clin Pathol，1989， 91（1）： 82—85.
Lopez Y， Paloma MJ， Rifon J， et al. Measurement of prethrombotic markers in the assesent of acquired hypercoagulable states. Thromb Res， 1999， 93（2）：71—78.
[3] Rdman Hc. Deep venous thrombosis： is contrast venography still the diagnostic “gold standard”？Radiology， 1988， 168：277.
[4] Schutgens REG， Ackermark P， Haas F， et al. combination of a normal D—dimer concentration and a non—high pretest clinical probability score is a safe str
[5] Owings JT， Gosselin RC， Anderson JT， et al. Practical utility of the D—dimer assay for excluding thromboemboli in severely injured trauma patients. J Trauma， 2001，51（3）：425—9.
【关键词】 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）；D—二聚体（D—dimer）；彩色多普勒
高龄髋关节骨折患者的围手术期并发症有坠积性肺炎，褥疮，深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）等，其中深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的发生隐秘，其外在症状，体征由于患肢的肿胀疼痛而不易察觉，而DVT的脱落会导致肺梗等严重并发症的发生，可危及患者生命，故尽早的发现并干预是我们的目标。如何早期诊断DVT，一般采用行D—二聚体进行初步的判断，预测血栓性疾病发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院骨科于2009年1月至2012年4月收治的36例高龄髋关节骨折患者的临床资料。患者年龄均>75岁，患者男16例，女20例，平均年龄82岁，31例手术。5例因术前评估不能耐受手术而予牵引制动保守治疗。所有患者均在入院第二天予低分子肝素（速碧林）0.4 ml皮射qd抗凝治疗。1.2 方法
1.2.1 d—dimer检查 采用乳胶凝集法，取 D—dimer≥500ng/ml作为阳性结果。1.2.2 下肢静脉彩色多普勒超声检查 在患者抽血进行D—dimer检查后的24 h以内（患者未进行抗凝治疗前），进行下肢静脉彩色多普勒超声检查。采用美国GE公司Healthcare Logiq 7型B超机。
2 结果
所有入组患者入院时D—二聚体（D—dimer）均>1000ng/ml，入院后行下肢静脉彩超均未见静脉血栓形成。手术组术后第三、七、十四天动态观察D—二聚体水平明显下降，在术后第十四天行下肢静脉彩超均未见静脉血栓形成；未手术组患者在入院后第三、七、十四、三十天动态观察D—二聚体水平未见明显下降，在入院后第十四天行下肢静脉彩超未见静脉血栓形成。
3 讨论
D—二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D—二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白溶解功能，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D—二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D—二聚体升高。故D—二聚体可动态反映体内凝血和纤溶变化，能反映血栓形成、纤溶活性，可作为体内高凝状态和血栓形成的标志之一。高龄髋关节骨折患者住院期间容易形成DVT，而且因手术操作、改变体位等因素均易使静脉血栓脱落，造成致命的肺栓塞。而下肢DVT一般无典型的临床表现，静脉造影能清楚地显示整个深静脉系统，静脉造影至今仍然是DVT诊断的金标准[3]。由于静脉造影为创伤性检查、且存在造影剂过敏反应等不利因素，因此许多无创诊断下肢DVT的方法等到广泛应用。80年代末90年代初期，人们发现D—二聚体对临床上疑似静脉血栓形成（venous thrombo—emboli，VTE）的患者高度敏感，敏感度可达98.4%，但D—二聚体在创伤、肿瘤、炎症、手术和怀孕等情况下均可增高，因此对诊断DVT特异性差，仅42.4%[4]。在我们的动态观察研究中，D—二聚体早期全部为阳性，考虑与创伤及高龄患者多有脑梗、高凝状态等并发症相关，而手术后患者D—二聚体持续降低，与之相比，未手术组患者的D—二聚体未见降低，说明手术大大降低了DVT形成的风险。我们认为阴性的D—二聚体可以排除深静脉血栓的可能性[5]，阳性的结果意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起D—二聚体的升高，而阳性结果联合应用下肢静脉彩色多普勒超声检查安全有效，能够大大减少有创的静脉造影检查。
参 考 文 献
Bounameaux S， Schneider， PA， Reber G， et al. Measurement of plaa D—dimer for diagnosis of deep venous thrombosis. Am J Clin Pathol，1989， 91（1）： 82—85.
Lopez Y， Paloma MJ， Rifon J， et al. Measurement of prethrombotic markers in the assesent of acquired hypercoagulable states. Thromb Res， 1999， 93（2）：71—78.
[3] Rdman Hc. Deep venous thrombosis： is contrast venography still the diagnostic “gold standard”？Radiology， 1988， 168：277.
[4] Schutgens REG， Ackermark P， Haas F， et al. combination of a normal D—dimer concentration and a non—high pretest clinical probability score is a safe str
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ategy to exclude deep venous thrombosis. Circulation， 2003， 107（4）：593—597.[5] Owings JT， Gosselin RC， Anderson JT， et al. Practical utility of the D—dimer assay for excluding thromboemboli in severely injured trauma patients. J Trauma， 2001，51（3）：425—9.